-L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment? Quelle démarche?

1. Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral Bureau Régional AGADIR & RÉGION 19éme Journées Médicales Agadir 5 – 6 Novembre 2010. -L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment? Quelle démarche? M.Adnaoui,H.Harmouche,Z.Mezalek Tazi,M.Maamar,A.Maaouni, M.Aouni Université Mohammed V Souissi Rabat

3. Réalisation Pratique • Séparation sur gel d’agarose et de plus en plus par électrophorèse capillaire • Les protéines sériques ( albumine et globulines): 5 ou 6 fractions • Albumine • 1,2,1,(2), • Variations des taux : information sur les organes qui les synthétisent •  hépatique: albumine , 1,2,1,(2) •  par lympho B activés:

4. 1 globulines: transferirine, hemopexine 2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément Fibrinogène

5. Modification de la fraction albumine Augmentation Déshydratation Diminution 􀂃 Grossesse (hémodilution) 􀂃 Malnutrition 􀂃 Insuffisances hépatiques (score Child-Pugh) 􀂃 Inflammations et infections chroniques 􀂃 Entéropathies 􀂃 Syndrome néphrotique 􀂃 Hémopathies (myélome)

7. Syndrome inflammatoire

8. Variations de l’1 globuline • Diminution • Désordres hépatiques • Déficit en 1 antitrypsine • Augmentation • Syndrome inflammatoire(orosomucoïde) • grossesse

9. Variation des 2 globulines • Augmentation • Syndrome inflammatoire • Syndrome néphrotique • Diminution • Insuffisances hépatiques • Hémolyse (haptoglobine) • Entéropathies • malnutrition

11. 1 globulines: transferirine, hemopexine 2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément

12. Variation des  globulines • Augmentation • Carence martiale (transferrine) • Hypothyroïdie • Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme hépatique du C3 • Pics IgA ou IgM très importants • Diminution • Insuffisance hépatique • Entéropathies • Syndrome néphrotique • malnutrition

13. Variation des  globulines

15. Augmentation des  globulines • Augmentation polyclonale ( en dôme) • Infections bactériennes ou virales (VIH, hépatites) • Syndrome inflammatoire • Maladies auto-immunes: • Gougerot-Söjgren+++ , • LED Gammapathies polyclonales Type Gougerot- Sjöjgren

17. Problèmes techniques Pic anormal ≠ dysglobulinémie • CRP >150 mg/L • Hyperfibrinémie • Hémolyse Fibrinogène

18. Fréquence des gammapathies monoclonales 1 % population générale < 0,5 % avant 50 ans

20. Mayo Clinic 13022 patients Hémopathies lymphoïdes Pathologies non lymphoïdes MGUS Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202

21. Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

22. Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

23. Surveillance des MGUS Abstention thérapeutique Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée Clinique État général Douleurs osseuses Syndrome tumoral Biologique Hémogramme Calcémie Créatininémie EPP Tous les 6 mois puis tous les ans

24. Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

25. POURSUITE DES EXPLORATIONS Ig G Ig A Ig M Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco -abdominal Myélogramme Dosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique

26. Gammapathies monoclonales associées à des affections malignes • Myelome • Plasmocytome solitaire • Waldenström • Autres syndromes lymphoprolifératifs malins • LLC (IgM,CD5+) • Lymphome malin non-Hodgkinien(IgM) • Maladie des chaines lourdes (,,mu) • Amylose AL

29. Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

30. Nosologie des gammapathies monoclonales Gammapathie monoclonale de significationindéterminée MGUS • Hémopathie maligne Pathologie non lymphoïde

31. POURSUITE DES EXPLORATIONS Ig G Ig A Ig M Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco -abdominal Myélogramme Dosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique Si Négatif Chercher pathologie non lymphoïde

32. Gammapathies monoclonales associées à des affections non lymphoïdes • Maladies auto-immunes: SGS, PR,LED • Infection • Aiguës : Ig transitoire • Chroniques • Virus VIH+++ , EBV,CMV,VHB,VHC • Bactéries: Salmonelles, leptospires • Parasites: palu, toxo • Immunodépression: post-transplantation, congénitale • Cirrhoses, hépatopathies

33. Gammapathies monoclonales associées aux maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde 3,7 % Lupus 2,2 – 3,3 % Spondylarthrite ankylosante 1,3 % Horton, …

34. Gammapathies monoclonales associées à des affections non lymphoïdes • POEMS: IgG ou IgA • Hyperperméabilité capillaire: IgG • Dermatoses neutrophiliques • Xanthomatose • Mucinose papuleuse • Xanthogranulomatose nécrobiotique • Syndrome de Schnitzler

35. Rentabilité diagnostique en Médecine interne Rabat • 1539 dossiers consécutifs en 2 ans • - EPP demandée chez 1019 : 66 % des malades hospitalisés • -637 EPP normales62,5 % • EPP pathologiques37,5 % • * Syndrome dénutrition avec hypoalbuminémie 82 / 382 21,5 % • * Gammapathie polyclonale 264 / 382 36 % • * Gammapathie monoclonale 34 / 382 9,5 % • Myélome multiple 23 / 34 67 % • Waldenström 3 / 34 9 % • LNH 1 / 34 3 % • Cancers 3 / 34 9 % • Hypothyroïdie 2 / 34 6 % • Polyglobulie de Vaquez 1 / 34 3 % • TVP 1 / 34 3 % 88 %

37. MYELOME Ig M WALDENSTRÔM Déficit Immunitaire LYMPHOME

42. MGUS

43. Mayo Clinic 13022 patients Hémopathies lymphoïdes Pathologies non lymphoïdes MGUS Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202

49. Hypogammaglobulinémies

50. CAT devant hypogammaglobulinémie Vérifier absence de chaines légères monoclonales: Sang et urines++++