Mudanças no nível sérico do Sódio em prematuros e seu impacto no desenvolvimento neurológico

1. Mudanças no nível sérico do Sódio em prematuros e seu impacto no desenvolvimento neurológico Unidade de Neonatologia do HRAS Apresentação: Érica de Cássia Ramos da Cruz (R3) Coordenação: Márcia Pimentel Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 30/5/2012

2. Consulte o artigo integral!Consultem o artigo integral!Impact of changes in serum sodium levels on 2-year neurologic outcomes for very preterm neonates.Baraton L, Ancel PY, Flamant C, Orsonneau JL, Darmaun D, Rozé JC.Pediatrics. 2009 Oct;124(4):e655-61. Epub 2009 Sep 14.PMID: 19752079 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free ArticleRelated citations

3. O que se sabe: • Hiponatremia e Hipernatremia são distúrbios comuns em prematuros extremos; • Hiponatremia e Hipernatremia estão associadas com desenvolvimento neurológico adverso.

4. O que o estudo a seguir acrescenta: • Variações grandes e muito grandes nos níveis séricos de sódio estão associadas significativamente com risco de deficiências funcionais na idade corrigida de 2 anos

5. Objetivo: Analisar a relação entre mudanças no sódio sérico no primeiro mês de vida e desenvolvimento de deficiências funcionais na idade de 2 anos, em prematuros.

6. Introdução: alterações do sódio e Prematuridade: • Hiponatremia e Hipernatremia são comumente observados em prematuros extremos. • Pesquisas mundiais sugerem que até um terço dos RN de muito baixo peso tem hiponatremia quando esta é definida como sódio < 130 mEq/L na primeira semana de vida e 25% a 65% após.

7. Introdução: hiponatremia: • Causas: • Reabsorção deficiente no túbulo proximal; • Resposta limitada à aldosterona no túbulo distal; • Absorção intestinal limitada; • Hiponatremia dilucional (após procedimentos cirúrgicos, choque séptico, tratamento com inibidores da cicloxigenase e/ou falência renal).

8. Introdução: Hiponatremia: • Consequências: • Aumento do risco de paralisia cerebral; • Aumento do risco de perda auditiva

9. Introdução: alterações do sódio e Prematuridade: • Harkavy e Scanlon mostraram que a incidência de hipernatremia em prematuros de idade gestacional de 29 semanas era de 40% nos primeiros 3 dias de vida, quando esta era definida como níveis plasmáticos de sódio > 150 mEq/L.

10. Introdução: Hipernatremia: • Causas: • Desidratação; • Aumento na ingesta de sódio (incomum).

11. Introdução: Hipernatremia: • Consequências: • Edema cerebral; • Hemorragia Intracraniana; • Hiperbilirrubinemia severa.

12. Método – Fonte de dados e pacientes: • Estudo realizado entre 1 de Janeiro de 2003 – 31 de Julho de 2004; • Foram selecionados prematuros com menos de 33 semanas de gestação, hospitalizados em UTI neonatal, que saíram vivos, no Nantes University Hospital (Nantes, França): • Recém-nascidos (RN) sem variações significativas nos níveis de sódio sérico (controle); • RN com grandes variações nos níveis de sódio sérico; • RN com muito grandes variações nos níveis de sódio sérico.

13. Método: • Dados iniciais relacionados à gravidez, parto e cuidados médicos foram coletados durante a hospitalização para testar associação entre os manejos obstétrico e neonatal e os desfechos.

14. Método: Definição da coorte:

15. Método: • Os dados registradosnosquestionáriosforambaseadosemexamesmédicosdetalhados antes daalta e com 3, 9, 12, 18 e 24 meses. • Dados bioquímicosforamcoletados do banco de dados do hospital: o número do prontuário do RN ligavaos dados clínicos e laboratoriais. • Foramanotadososníveismais altos e osmaisbaixosparacadacriança. Mudanças no nívelsérico do sódioforamdefinidascomo a diferença entre o maior e o menornível de sódio no primeiromês de vida.

16. Método: • Foramdefinidos 3 tercis, utilizandoumafunçãoespecífica do SSPS 15 (SPSS, Chicago, IL): • 0 a 7 mEq/L: pequenamudança no Na; • 8 a 13 mEq/L: grandemudança no Na; • > 13 mEq/L: muitograndemudança no Na. • As crianças do primeiro tercil constituíram o grupo controle; as do segundo foram consideradas como expostas a grandes mudanças no sódio sérico e as do terceiro tercil foram as expostas a muito grandes variações do sódio sérico.

17. Método: • Avaliação aos 2 anos por Pediatras e pelo teste de Brunet – Lézine, de forma cegada: • Postura; • Coordenação Visuo-Motora; • Linguagem (compreensiva e expressiva); • Relações Pessoais; • Adaptação • Escore DQ < 85 definiu deficiência cognitiva

18. Método: • As crianças foram classificadas como possuidoras de função neuromotora subótima quando deterioração neuromotora moderada ou severa estava presente, resultando em paralisia cerebral ou quando sinais mais leves (estiramento fásico do tríceps, predominância do tônus extensor) estavam presentes.

19. Método – análise estatística: • Mudanças no sódio sérico foram consideradas como variáveis categóricas que indicaram os 3 grupos: o primeiro foi o controle; • O desfecho neurológico na idade de 2 anos foi considerado variável binária.

20. Método – análise estatística: • A análise foi conduzida em 4 passos: • O primeiro passo foi: análise da relação entre as mudanças no sódio sérico e: • Idade gestacional; • Características da gravidez; • Características neonatais.

21. Método – análise estatística: • O segundo passo foi: estimar as relações entre as variáveis anteriores e o desfecho no neurodesnvolvimento: • A média e o desvio-padrão foram usados para variáveis contínuas e as frequências para as variáveis categóricas; • O teste X2 com a correção de Yates, se necessário e análise da variância foram usados para comparar as características dos RN e o desfecho em 2 anos entre os tercis.

22. Método – análise estatística: • O terceiropassofoi: estudar as associações entre as mudanças do sódiosérico e o desfecho no neurodesenvolvimento; • A Regressão Logística foi usada para estudar as associações entre os tercis depois do ajuste para: • Fatores pré-natais; • Características dos RNs; • Fatores neonatais.

23. Método – análise estatística: • Trêsmodelosforamusados: • O Modelo Aincluiu a idadegestacional; • O Modelo Bincluiuidadegestacional, característicasdagravidez (uso de corticóide antenatal, gravidezmúltipla e DHEG) e características das crianças (gênero e pequenoparaidadegestacional); • O Modelo C incluiu os anteriores e fatores neonatais (SDR, sepse, choque hemodinâmico, PCA, tratamento diurético).

24. Método – análise estatística: • No quarto passo, foram feitos ajustes adicionais para o número de determinações do sódio sérico e lesões cerebrais; • Para completar a análise, foi estimado o OR (razão de chances) ajustado para deterioração neuromotora e cognitiva (DQ de 85) associados com grande e muito grandes mudanças no sódio sérico.

25. Resultados: • O número total de medidas no sódioséricofoi de 3927: • 84 de 237 RNs tiverampequenasmudançasnosníveis de sódio; • 86 de 237 RN tiveramgrandesmudançasnosníveis de sódio; • 67 de 237 RN tiverammuitograndesmudançasnosníveis de sódio.

26. Resultados: • Crianças com grande ou aalterações muito grande do sódio fizeram significativamente mais exames de sangue; • Os níveis de sódio diminuíram mais frequentemente no primeiro tercil (controle) e aumentaram a níveis máximos nos outros 2 tercis.

27. 3o grupo tem mais controles de Na+, e mais mudanças no Na+ e a > velocidade de mudança Características das mudanças do Sódio sérico:

28. Resultados: • Entre as 237 crianças, aquelas que exibiram grande e muito grandes mudanças no sódio tinham significativamentemenor idade gestacional; • De forma semelhante, Síndrome do desconforto respiratório-Doença da membrana hialina(SDR), displasia broncopulmonar, uso de diuréticos, persistência do canal arterial (PCA), sepse e choque hemodinâmico foram significativamentemais frequentes nesses grupos.

29. Características clínico/demográficas dos pmt expostos a mudanças do na: IG < 28 semanas , SAR, DBP, choque, diurético e PCA mais presentes no 3o grupo... ... e possuíam significância estatística!

30. Resultados: • Dados sobreosdesfechosnaidadecorrigida de 2 anosestiveramdisponíveispara221 crianças(93%); • As proporçõesnãodiferiram entre ostercis: • 93% das 84 crianças do primeirotercil; • 93% das 86 crianças do segundo tercil; • 94% das 67 crianças do terceiro tercil. • Desfechosfuncionais ruins diminuíramnamedidaemque a idadegestacionalaumentou (OR porsemana de gestação: 0.8 [95% (0.7 – 1.0)], semsignificânciaestatística! • A Tabela 3mostraassociaçãobruta entre desfechos ruins e uso de corticóide antenatal, SDR, sepse e uso de diuréticos.

31. IG, PIG, sexo, DHEG, gestação múltipla, DBP, PCA ... Características neonatais das crianças e OR para desfecho negativo na idade de 2 anos: ... não têm significância estatística!

32. Resultados: • Desfechos funcionais deteriorantes foram de (p = 0,005): • 5% no primeiro tercil; • 19% no segundo tercil; • 29% no terceiro tercil. • OR para os desfechos ruins associados a grandes e muito grandes mudanças no Na estão representadas na Tabela 4; • Estes persistiram após ajuste para IG, gravidez e características das crianças.

33. Os grupos 2 e 3 associaram-se significativamente com desfecho ruim... Associação entre mudanças no na e desfechos negativos na idade de 2 anos: ...nos 3 ajustes!

34. Resultados: • Em outro modelo, ajustado para idade gestacional (IG), lesões cerebrais e número de medidas do Na, grandes e muito grandes mudanças no sódio foram significativamente associadas com aumento do risco de desfecho neurológico negativo: • Grandes mudanças: OR ajustado 3,4 [IC 95%: 1,0 – 11,3] – p = 0,048; • Muito grandes mudanças: OR ajustado 4,5 [IC 95%: 1,1 – 18] – p = 0,03.

35. Há relação de causalidade entre variação do sódio sérico e deficiência neurológica....

36. ... essa variação é apenas um indicador da severidade da doença do prematuro ?

37. Discussão: • Nesse estudo observacional, análise univariada mostrou que prematuros extremos com grandes mudanças nos níveis de sódio sérico (8 – 13 mEq/L) ou muito grandes mudanças no nos níveis de sódio sérico (> 13 mEq/L) no primeiro mês de vida têm maior risco de desenvolver desfecho neurológico negativo aos 2 anos de idade corigida do que os com pequenas mudanças (< 8 mEq/L); • Grande e muito grandes mudanças no Na também encontram-se significativamente associados com idade gestacional mais baixa e com algumas doenças neonatais e seus tratamentos.

38. Discussão: • RN com grandes e muito grandes variações no sódio sérico eram os de menor IG e menor peso para IG; • SDR, Displasia broncopulmonar (DBP), PCA, uso de diuréticos, sepse, choque hemodinâmico eram mais frequentes nos RN com grandes e muito grandes variações no sódio sérico; • Grandes e muito grandes mudanças no sódio sérico foram observados em RN mais doentes (que têm mais risco para desfechos neurológicos ruins).

39. Discussão: • Os modelos foram ajustados para as características pré-natais e pós-natais para reduzir estes vieses, sugerindo relação direta entre as grandes e muito grandes mudanças do Na sérico e desfecho neurológico degenerativo.

40. Discussão: • Mudanças grandes e muito grandes no Na são observadas mais frequentemente na primeira semana de vida (+/- 2 a 6 dias) e persistem por alguns dias (+/- 3 a 5 dias); • As mudanças são grandes (> 14 mEq/L), mas não rápidas, garantindo tempo para detecção.

41. Discussão: • Em particular, a associação observada com desenvolvimento neuromotor adverso sugere manejo cauteloso de fluidos e eletrólitos.

42. Conclusão: • Foram encontradas relações significativas entre grande e muito grande mudança no nível sérico do sódio e risco de desfecho neurológico adverso; • Apesar dessas mudanças poderem refletir a severidade da doença e/ou a qualidade do serviço neonatal, uma relação causal não pode ser excluída; • Assim, manejo cauteloso de fluidos e eletrólitos no primeiro mês é recomendado.

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48. Consultem também.....

49. Em condições basais, prematuros < 35 semanas têm maior excreção de sódio que RN a termo; • Prematuros são incapazes de reter sódio quando em balanço negativo; • A capacidade de concentrar urina é baixa em RN (um pouco maior que a do plasma); • A capacidade de concentração de urina aumenta rapidamente nas 4-6 semanas pós natais (nível do adulto com 2 anos). Acta Paediatr Scand Suppl. 1983;305:61-5.

50. Alterações do sódio e prematuridade: • Excreção Urinária de Sódio em RNs 250 200 150 100 50 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 28 30 32 34 36 38 40 Adaptado de: Neonatologia: Fisiopatologia e tratamento do recém nascido. Avery et cols.