Caractéristiques du PTT chez le sujet âgé

1. Caractéristiques du PTT chez le sujet âgé Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de médecine interne CHU ROUEN

2. Microangiopathie thrombotique • Anémie hémolytique mécanique • Thrombopénie périphérique • Défaillance d’organe de sévérité variable PTT SHU Autres entités

3. Physiopathologie

4. 90-180 dyn/cm2 41,5 dyn/cm2 Conditions physiques dans la microcirculation Microcirculation normale 20-50 dyn/cm2 Microcirculation dans le PTT 500 l /sec 200 km/h Hauteur: 140 m

5. Pourquoi s’intéresser à la personne âgée ?

6. Endothélium et vieillissement Altération de la fonction endothéliale avec l’âge 1. Augmentation de la perméabilité endothéliale • Augmentation du turn-over des cellules endothéliales • Modification de leurs formes, devenant cuboïdales • Accumulation de macromolécules plasmatiques → épaississement intimal • Modification de perméabilité par les protéine glyquées Tedgui A, Lever MJ. Filtration through damaged and undamaged rabbit thoracic aorta. Am J Physiol 1984 ; 247 : H784-91.

7. Accélération du turn-over des cellules endothéliales associé à l’athérosclérose au cours du vieillissement(Thorin, Cardivascular Research 2009)

8. Induite par l’acétylcholine par inactivation du NO / radicaux libres Diminution vasodilatation endothélium-dépendant Inhibition de relaxation / L-NAME 2. Diminution de la relaxation artérielle( Barton , Hypertension 1997) Aorte A.fémorale

9. 4. Augmentation de l’activité de l’Arginase(Herrera, 2009) → Diminution de synthèse de la nitric oxide synthase (NOS) / diminution de L-arginine → Diminution quantitative de NO

10. 3. Diminution de vasodilatation artérielle ( Tokunaga et al. 1991) Par diminution de PGI2 à partir de 60 ans • Jeunes (2 mois – 27 ans) • Moins jeunes ( 39- 72 ans) • Vieux ( 60 à 72 ans)

11. 5. Perte de l’élasticité du mur artériel avec l’age ( Hodis, J of Biomechanics 2009 et O’Rourke, Vascular Medicine 2007) • Dégradation et fragmentation des lamelles d’élastine avec l’âge sous contraintes cycliques pulsatiles • Transfert des tensions au collagène → rigidité artérielle • Glycation des fibres collagène au cours du vieillissement ( ponts covalents non réversibles) → diminution de compliance et augmentation de PA systolique et pulsée • Hypertrophie VG par augmentation de la post-charge du VG

12. Étude des caractéristiques du PTT du sujet âgé Résultats du CNR MAT en 2009

13. Épidémiologie française en 2009CNR MAT, 2000 à 2009

14. Résultats CLINIQUESCNR MAT, 2000 à 2009

15. Résultats CLINIQUES (2)CNR MAT, 2000 à 2009 Anomalies neurologiques > sujets âgés

16. LES FDR CV FDR CV > sujets âgés

17. Résultats BiologiquesCNR MAT, 2000 à 2009 Atteinte rénale > sujets âgés

18. TraitementCNR MAT, 2000 à 2009

19. Évolution CNR MAT, 2000 à 2009 1er épisode fatal > 6O ans ?

20. Résultats Biologiques (2)CNR MAT, 2000 à 2009 Dégradation fonction rénale > sujets décédés

21. Caractéristiques du PTT après 60 ans • Atteinte cérébrale plus fréquente et plus sévère • Atteinte rénale plus sévère • Décès plus nombreux mais moins de rechutes • 1er épisode plus sévère ? • Plus de facteurs de risques CV …il existe une vie (vasculaire) avant le PTT…

22. La littérature… • Pas d’études publiées hormis … • Un cas fatal de PTT à 70 ans (Scheiflinger, Blood 2003) • Fonction rénale normale ! • Thrombopénie sévère • Anémie hémolytique mécanique ( Hb 7,5g/dL, haptoglobine < 12nmg/dL,4 schizocytes/champs) • Activité ADAMTS 13 effondrée ( < 0,03 U/mL) • Aucun inhibiteur anti-ADAMTS 13 détecté (mélange M/T) • Recherche d’Ac anti-ADAMTS 13 par technique Elisa : • Hauts titres d’anti-ADAMTS 13 IgM et/ou IgG

23. fig.1 Anti-ADAMTS-13 antibodies detected in an ADAMTS-13 antigen-specific ELISA system • Présence d’anticorps (IgM et/ou IgG) n’inhibent pas • l’activité protéasique (non neutralisants) • - inhibition de la fixation d’ADAMTS 13 sur la cellule endothéliale ? • - Opsonisation et diminution de la demi-vie d’ADAMTS 13 ?

24. Les anticorps neutralisants seraient associés à des formes plus graves de PTT ( CNR-MAT, Br J Haematol, 2006) : • un délai de normalisation plus long de la numération plaquettaire • à des volumes de plasma plus importants pour obtenir une rémission • des épisodes de rechutes précoces pendant le traitement ou à chaque tentative d’espacement ou d’arrêt des échanges plasmatiques

25. (Ferrari et al, Blood 2007) IgA : rôle pathogène?

26. PTT et sujet âgé au Chilirev Med Chile 2008: 136: 1518-27

27. Perspectives • Faut-il étudier la durée de vie d’ADAMTS 13 chez le sujet âgé ? • IgA : rôle pathogène? • Faut-il modifier les techniques de dépistage des inhibiteurs anti-ADAMTS 13 ?

28. CONCLUSION • Pas d’étude comparative publiée … • ≥ 60 ans → 14% de la population de PTT • 34% de décès et seulement 8,6% rechutes vs 20,2% • 1er épisode plus sévère? • Atteinte rénale plus sévère • signes neurologiques et FDR CV plus fréquents

29. CONCLUSION (2) • Rôle IgA ? • Techniques de dépistage des inhibiteurs? • Durée de vie ADAMTS 13 ? • Analyses multivariées … • Quel traitement proposer après 60 ans ?

30. MERCI DE VOTRE ATTENTION