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Terapia de Reidratação Oral e Venosa

Terapia de Reidratação Oral e Venosa. Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Denise Nogueira da Gama Cordeiro Brasília, 8 de julho de 2008 www.paulomargotto.com.br. Balanço hídrico. Ingestão e Oxidação de Proteínas, Carboidratos e Lipídeos.

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Terapia de Reidratação Oral e Venosa

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Presentation Transcript


  1. Terapia de Reidratação Oral e Venosa Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Denise Nogueira da Gama Cordeiro Brasília, 8 de julho de 2008 www.paulomargotto.com.br

  2. Balanço hídrico Ingestão e Oxidação de Proteínas, Carboidratos e Lipídeos Perdas pelos Rins, Pulmões, Pele e TGI Água e Solutos Osmolaridade plasmática 285-295 mOsm/L

  3. Regulação da água VEC Osmolaridade plasmática Sede Ingesta HAD Na sérico e PA Aldosterona Excreção urinária de água Reabsorção do sódio

  4. O volume dos compartimentos fluidos varia ao longo da vida SIMÕES E SILVA, Ana; ROMANO, Camila. Manual Urgências Pediatria, 2003

  5. Os eletrólitos se distribuem de forma heterogênea entre os compartimentos ≃ BRUNO, Francisco et al .Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  6. Classificação e Quadro clínico • Segundo os déficits proporcionais de água e eletrólitos: síndrome diarréica, renal, pele ou trato respiratório • Falência da ação dos mecanismos de compensação: vasoconstrição, FC, redução das perdas urinárias  má perfusão (acidose láctica), piora da função renal (acidose metabólica, alt. eletrolíticas, uréia e creatinina) e ativação de mec. inflamatórios endógenos (SIRS, CIVD) • Da qualidade e quantidade de líquidos ingeridos ( baixo aporte – coma, restrição hídrica)

  7. Manifestações clínicas conforme a rapidez e volume líq. perdidos Desidratação III Choque hipovolêmico Acima de 10% >100 ml/kg Intersticial, IV e IC Descompensado Pregas persistentes Ressecadas Enchimento capilar> 4’’ Cianose/moteada Muito encovados Muito deprimida Oligoanúria Taqui ou bradicardia Hipotensão Débeis Deprimido 7,1-6,8 BRUNO,Francisco et al .Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  8. Manifestações clínicas conforme a composição do líquido perdido Osm-280-310 ↓ LEC MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006.

  9. Manifestações clínicas conforme o grau de desidratação – OMS/Unicef/MS ou do si co MORAIS,Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

  10. Crianças maiores e adolescentes • Fluido extracelular representa menor parcela do peso • Desidratação leve: redução de 3% • Desidratação moderada: redução de 6% • Desidratação grave: redução de 9% MORAIS, B. et al. Guia de Pediatria, 2005

  11. Tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos • Perfusão adequada e restabelecer as deficiências de líquidos e eletrólitos, enquanto são corrigidos os distúrbios ácido-básicos e as necessidades nutricionais básicas • Fases de : Reparação ( rápida ou expansão) Manutenção e Reposição

  12. Hidratação oral Indicação: I grau e alguns casos do II grau Fase de reposição e manutenção • SRO - 50 a 100 ml após cada evacuação p/ menores de 12 meses e 100 a 200 ml para os maiores de 12 meses • Soro caseiro: uma medida pequena e rasa de sal, duas medidas grandes e rasas de açúcar em copo com 200 ml de água Fase de reparação • Pacientes com algum grau de desidratação : • 50 a 100 ml/kg de SRO em 4 a 6 horas • > 2 anos: livre demanda MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

  13. Hidratação oralFase de reparação • Perda de peso nas primeiras 2 horas • Vômitos persistentes ( + de 4 episódios /hora) • Ausência de melhora 4 horas após o início, • Convulsão • Dificuldade para ingerir a SRO SNG ou HV MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

  14. Hidratação endovenosa • Desidratação de III grau • Desidratação II grau em menores de 3 meses • Alteração do estado de consciência, • Vômitos intratáveis, • Distensão abdominal • Íleo adinâmico • Fase de reparação • - Choque • Fase de manutenção e reposição BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  15. Hidratação endovenosa • Vários esquemas de reidratação: - quantidade de líquido perdido - possíveis perdas posteriores e a quantidade de líquido de manutenção para cada indivíduo. • Ao se compensar o comprometimento intravascular, retorna-se à hidratação por VO BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  16. Composição eletrolítica das soluções de uso parenteral Albumina humana a 20% - sódio – 130-160mEq/l – albumina a 5% ( diluir) SIMÕES E SILVA, Ana; ROMANO, Camila. Manual de Urgências em Pediatria, 2003

  17. Fase de reparação • Correção do déficit hidroeletrolítico: Desaparecimento dos sinais clínicos de desidratação e duas micções abundantes com densidade urinária normal • Desidratação grave: 100 ml/kg em 2 horas • Desidratação moderada (aquela que necessitou de hidratação parenteral): 50 ml/kg (1 SG5% : 1 /SF0,9%)na primeira hora e mais 25 a 50 ml/kg (1:1) nas horas subseqüentes, de acordo com a gravidade da desidratação e a evolução clínica • Prazo máximo de reparação  4 horas MORAIS, Mauro B. Guia de Pediatria, 2005 MURAHOVSCHI,Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006 JYH, J.H. et al. Atualizações em Terapia Intensiva Pediátrica, 2007

  18. Fase de reparação • Na desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica expansão com soro fisiológico • Nos desnutridos energético-proteico graves, cardiopatias congênitas, Recém-nascidos (RN) com < 2 semanas, no PO imediato com anestesia geral e na Ins. Renal menor velocidade de infusão

  19. Choque • Nível de consciência , pulsos periféricos finos ou ausentes, tempo de perfusão > 2 a 3 segundos • SF 0,9% - 20 ml/kg, rapidamente, em até 20 minutos, repetidos se necessário 2 a 3 vezes, após reavaliação do estado cardiocirculatório • Descaracterizado o estado de choque, retoma-se a reparação habitual, de acordo com as perdas, visando à diurese de 2 a 3 ml/kg/hora • Hipotensão: RN  Pressão sístólica (PS) < 60 mmHg 1 a 12 m  PS < 70 mmHg 1 a 10 a  PS < 70 mmHg + 2 x idade > 10 a  PS < 90 mmHg MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

  20. Choque (alternativa) • Expansões de 20 ml/kg de SF0,9% a cada 20-30 minutos, repetidas até se reverter a depleção volumétrica • Após a restauração da volemia o objetivo é administrar a manutenção hidroeletrolítica adicionada das possíveis perdas e das deficiências eletrolíticas ainda existentes BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  21. Fase de manutenção • Necessidades hídricas e eletrolíticas variam com o metabolismo, a superfície corporal e as perdas • 1.800ml por m2de SC ou 100 ml de líquidos p/ cada 100 kcalorias metabolizadas • A relação entre o gasto calórico e o peso corporal é linear (maiores de um mês e até 10 kg) BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny - Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  22. Necessidades hidroeletrolíticas segundo o peso e superfície corpórea Manutenção Peso 1-10kg 11-20kg >20kg SC-m2 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005

  23. Fase de manutenção – necessidade calórica e eletrolítica • Glicose • 5 a 10 g/100cal/dia, com sol. a 5 e 10% crianças maiores; • Para RNs e lactentes menores - TIG de 4 a 6 mg/kg/min • Cálcio e magnésio • Lactentes nos primeiros meses de vida e Desnutrição energético-protéica grave • Cálcio: 100 a 200 mg/100 cal - gluconato de cálcio a 10% - 2 a 4 ml/kg/dia ( não ultrapassar 34 ml/dia) ou 1 ml/kg/dia de cloreto de cálcio a 10 % • Magnésio: 0,4 a 0,8 mmol/100 cal ou 0,3-0,5mEq/kg/dia - Sulfato de magnésio a 10% - 1ml=0,8mEq MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005

  24. Fase de reposição depende da causa, da resposta à infusão inicial e do grau da desidratação MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005 BEVILACQUA, Cesar C. Emergências Pediátricas, 2000

  25. Composição eletrolítica dos fluidos corporais e das secreções digestivas SIMÕES E SILVA, Ana; ROMANO, Camila. Manual Urgências Pediatria, 2003

  26. Fase de manutenção e reposição • Sódio: 5 mEq/kg/dia ( 3 mEq/l + 2 mEq/l) com volume hidríco de manutenção(100 ml/kg/dia) e reposição (30ml/kg/dia) sódio a 3,8% (4%)ou sol. 3:1 de SG e SF ( osmoloridade de 75mOsm/l) • sódio a 5% = sol. 2:1 =100mOsm/l • sódio a 3% = sol. 4:1 = 60mOsm/l • sódio a 7,6% = sol.1:1 = 150mOsm/l • Perda média de sódio em paciente com desidratação moderada por diarréia  8 a 12 mEq/kg • Potássio: 2 a 6 mEq/kg/dia, na proporção máxima de 8% - em média 4% no PS MORAIS, Mauro B. et al. Guia de Pediatria, 2005 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005 BEVILACQUA, Cesar C.Emergências Pediátricas, 2000

  27. Hidratação no paciente desnutrido ACT (IC e EC) • Água no IC constante, porém o LEC é depletado • ↓do sódio plasmático, mas ↑do sódio corporal total (IC) • ↓ potássio no IC, podendo ser normal ou ↓ no plasma • Fase de expansão com solução fisiológica (20ml/kg a cada 20 minutos ou 1SG5%:1SF0,9% em 2 horas Fluxo renal ↓ FG ↓ hiperaldosteronismo DC ↓ albumina↓ BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005.

  28. Hidratação no paciente desnutrido - Manutenção MURAHOVSCHI,Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006

  29. Valores normais do equilíbrio ácido-básico Normal 7,4 pH 40 pCO2 24 HCO3 → p/ cada ⇅ 10 mmHg de pCO2 → ⇅ do pH de 0,08 ; → p/cada ⇅ 10 mEq/l do Bicarbonato → ⇅ do pH de 0,15 BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005

  30. Acidose metabólica • pH < 7,10 com bicarbonato ≤ 10 mEq/l: corrigir • entre 7,1 e 7,2 avaliar • Na maioria das crianças desidratadas a adequada reposição hidríca corrige a acidose • Estimativa de déficit de bicarbonato: BE x peso x 0,3 ou (15 – bicarb. atual) x peso x 0,6 (0,3) • 1/2 do volume em 1 ou 2 horas ou 1/3 em bolus e o outro 1/3 diluído no soro de hidratação nas próximas 6-8 horas fazer o Bic.Na a 1,4% ( diluir uma parte do bic.a 8,4% em 5 partes de SG5%). • Sol. 6 SG5% : 3 SF : 1de bic.Na a 3% ou Sol. 3 SG5%: 2 SF : 1 de bic. a 1,4% Gasometria desconhecida: Expansão de 50 ml/kg com 1SG5% :1SF BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005 MURAHOVSCHI,Jayme. Pediatria Urgências e Emergências, 2006

  31. Hidratação no hipernatrêmico (correção com sol.1:1) • Evitar a correção rápida e infusão de fluidos muito hipotônicos • Na hipernatremia crônica (> 24 horas de instalação): correção em no mínimo 2 dias, não excedendo a taxa de queda do sódio de 0,4mEq/kg/h Correção: • Choque : SF 20 ml/kg EV, repetindo-se enquanto durar o choque • Ausência de sinais de choque e ainda desidratado: SF0,9% e SG5%, numa sol. 1:1, a 10 ml/kg/h (0,7 mEq/kg/h) por aproximadamente 6 horas – tratamento de hipernatremia aguda • Normovolemia (sem desidratação) : sol 1:1 de SF0,9% + SG5%, na veloc. de 4 a 6 ml/kg/h, até que o sódio atinja valores menores de 160mEq/l – tratamento de hipernatremia crônica SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

  32. Hidratação no hipernatrêmico (correção com sol.1:1) • Estimativa do volume a ser adicionado para reduzir o sódio até 160 mEq/l, num paciente de 10 Kg, desidratado, com sódio inicial de 170 mEq/l e sem sinais de choque: [Na]f x Vf = [Na]i x Vi + [Na]adicionado x Vol.adicionado(Va) Ex: 160 x (0,6 x 10) + Va = 170 x (0,6 x 10) + 75 x Va Va = 0,705 litros SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

  33. Hidratação no hipernatrêmico • Distúrbio agudo (< 24 horas) 10 ml/kg/h • Distúrbio crônico ( > 24 horas)  5 ml/kg/h • Distútbio hiperagudo (<12 horas), sintomática ou com sódio acima de 180 mEq/l  SG5% P/ REDUZIR o sódio até 170mEq/l • DAL(litros) = (Peso em Kg X 0,6) X (Sódio presente – 170) / 170 em 4 horas Na prática: infusão de 4 ml/kg de SG5% para cada 1 mEq/l de redução no sódio SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

  34. Hidratação no hipernatrêmico (Correção com SG5%) • Estimativa da redução no sódio sérico causada pela retenção de 1 litro de solução infundida Mudança no sódio sérico = sódio infundido-sódio sérico (0,6xpeso) + 1 Exemplo: peso de 10 Kg c/ sódio sérico de 158 mEq/l 0 – 158 = 22,5mEq/l reduzidos pela infusão de 1 litro de SG5% (0,6x10) + 1 P/ reduzir 10 mEq/l/dia seria necessário infundir 0,44 litros de SG5% em 24h • Não interromper se precisar novas expansões( p/ perdas volumosas) • Se dieta zero não esquecer das necessidades básicas ( a hidratação ficará com sódio a 2%) BRUNO, Francisco et al. Piva&Celiny- Medicina Intensiva em Pediatria, 2005

  35. Hidratação no hipernatrêmico (correção com sol.de sódio a 2% ou 3% • Após expansão calcular déficit de água livre: • 0,6x peso x ( 1-140/sódio encontrado) • O DAL deve ser reposto em 48-72 horas, com soluções a 2 a 3 % de sódio, induzindo queda da natremia não superior a 0,5 mEq/kg/h CARPI, Mario F. Pediatria Clínica./Departamento de Pediatria , Faculdade de Medicina de Botucatu, 1º ed.,2006

  36. Hidratação no hiponatrêmico (correção com NaCl a 3%) • Antes da Fase de EXPANSÃO se sódio < 120 mEq/l ou sintomático corrigir Déficit de sódio = 0,6 x Peso(kg) x (130 – sódio atual)  10ml/kg/h ou 3gts/kg/min (Corrigir para 125 no desnutrido) Solução hipertônica de NaCl a 3% (0,513mEq/ml) - 3 a 5mEq/kg/hora • NaCl a 3%  12 a 15 ml/kg em 1 hora (convulsão hiponatrêmica) – eleva o sódio sérico em 10mEq/l • NaCl a 3% = 15 ml de NaCl a 20% + 85 ml SG 5% CARPI, Mario F. Pediatria Clínica Faculdade de Medicina de Botucatu, 1º ed.,2006

  37. Hidratação no hiponatrêmico (correção com NaCl a 3%) • Estimativa do volume a ser adicionado para elevar o sódio até 120 mEq/l, num paciente de 10 Kg, normohidratado, com 12 horas de distúrbio, sódio inicial de 110 mEq/l e sintomático: [Na]f x Vf = [Na]i x Vi + [Na]adicionado x Vol.adicionado(Va) Ex: 120 x (0,6 x 10) + Va = 110 x (0,6 x 10) + 500 x Va Va = 0,158 litros em 5 a 10 horas (veloc. De 1 a 2 mEq/l/h) SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

  38. Hidratação no hiponatrêmico (correção com SF0,9% ou sol. 1:1) • Corrigir se sódio < 120 mEq/l ou sintomático • Pacientes com choque: SF a cada 20 minutos • Pacientes desidratados sem choque: SF0,9% ou sol.1:1 de SF0,9% e SG5%, em infusão mais lenta, a 10ml/kg/h (5 mEq/kg/h) – tratar como distúrbio agudo • Em distúrbio crônico ( > 48 h): Elevar o sódio na velocidade de 0,5 mEq/L/hora ou 0,4 mEq/Kg/h – total de 10 mEq/l nas 24 h • Distúrbio hiperagudo (< 12 horas): elevar o sódio na velocidade de até 5mEq/L/hora ou 3mEq/kg/h • Distúrbio agudo (< 24 horas): Velocidade de 1 a 2 mEq/l/hora SIMÕES E SILVA, Ana; Manual de Urgências em Pediatria, 2003

  39. No normovolêmico corrigir o sódio para atingir sódio de 125mEq/l ou desaparecimento dos sinais clínicos quando: < 120 mEq/l nas formas agudas, <110 mEq/l nas crônicas ou < 130 mEq/l se com sintomas Mudança no sódio sérico para 1 litro de solução retida = sódio infundido-sódio sérico (0,6xpeso) + 1 Ex: 513 – 112 = 21,1 mEq/l (0,6 x 30) + 1 Hidratação no hiponatrêmico Objetivo: 10 mEq/l/dia na crônica 12 mEq/l/dia na aguda CARPI, Mario F. Pediatria Clínica Faculdade de Medicina de Botucatu, 1º ed.,2006

  40. Obrigada

  41. Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

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