Pengantar Asuransi Kesehatan

1. ArihDiyaningIntiasari, SKM, MPH PengantarAsuransiKesehatan

2. Referensi • Intiasari, AD, Kurniawan A, Triyanto E. (2013) KepuasanBidanDesadalamPelayananPersalinan Normal padaKebijakanJampersaldiKabupatenPurbalingga.JurnalKesmas Indonesia UI • Intiasari AD, dkk (2013) Penerimaan Stakeholder terhadapImplementasiKebijakanJampersaldiKabupatenBanyumas • ModulPamjaki, 2005. PengantarAsuransiKesehatan A. Pamjaki, Jakarta

3. Existing Condition • KebutuhanMasyarakatakanjaminankesehatan • Kebutuhanakantenagakesehatanygmemahamiprinsipjaminankesehatan • Kebutuhan SKM dengankompetensiAsuransiKesehatan (SKM Plus) • Kebutuhan BPJS akantenaga SKM Plus, saatinidengantambahansertifikasi AAK dan AAAK dariPamjaki

4. Kebutuhan 1500 orangnakes plus asuransikesehatanditahunawal BPJS, tidakmenutupkemungkinanakanbertambahbesarseiringdengan UHC 2019 • Pemantapankurikulumkesmas 2013 dengnpeminatan AKK dan MK. AsuransiKesehatan. • Bagaimanauntukangkatansebelum 2013??

5. Pengertian Asuransi • Asuransi adalah suatu transfer risiko dengan membayar premi/iuran (certain sums) dengan jaminan (guarantee) mendapatkan kompensasi berupa benefit atau paket (compensated) jika terjadi kerugian tertentu akibat suatu risiko seperti kecelakaan (termasuk risiko sakit) • Elemen essential dalam asuransi: risk transfer and sharing of loses (Black and Skipper (1994))

6. Uncertainty in Health and Health Care • Health status is uncertain--the consumer does not know what his or her health status will be in the future. • The effectiveness of different treatments for individual patients is uncertain. • Because future health status is uncertain and the effectiveness of treatment is uncertain, future health expenditures are also uncertain.

7. Risks in Health and Health Care • Because of uncertainty, the individual faces risks: • Loss of health • Increased financial costs of maintaining or improving health • Lost income from reduced ability to work

8. Asuransi kesehatan • “….a social instrument whereby individuals transfer the financial risks associated with loss of health to the group of individuals, and which involves the accumulation of funds by the group from these individuals to meet the uncertain financial losses from an illness or for prevention of an illness”. (Black and Skipper 1994)

9. Lanjutan • Issue penting  adanya prinsip transfer risiko, adanya risiko finansial, adanya kehilangan kesehatan dan kehilangan uang karena sakit atau pencehagan penyakit •  unsur jaminan (security, protection), gotong royong (sharing), kontrak, premi (iuran), hazard, dan cakupan spesifik berupa kejadian sakit atau pencegahan penyakit (paket atau benefit)

10. Prinsip Asuransi • Uncertainty of loss: ketidakpastianakanadanyakerugian/kesakitan • Measurability of loss: kerugiandapatdiukur • A large number of insured (law of the large number): jumlahtertanggungcukupmemadai • A significant size of potential loss: kerugian yang diakibatkanmempunyaidampakkeuangan yang besar • An equitable method of sharing the risk: pembagianrisikosecaraadil

11. Istilah asuransi • Insurer: organisasi yang mengeloladanmenjualprodukasuransi (identikdengan: Asuradur, Bapel, MCO, Sickness Fund) • Policyholder: pemegang polis • Insured: tertanggung • Benefit: pembayaran/manfaat yang diberikanolehperusahaanasuransiuntukmengkompensasikerugian/kesakitan yang disebutkandalamperjanjian • Claims: tuntutandaritertanggunguntukmembayar benefit • Hazard : kejadian yang menyebabkankesakitan/kematian/kerugianfinansial • Coverage: pengaturankontrak yang menyebutkanapa yang ditanggungolehasuransi

12. Cream Skimming : Polarekrutmenpesertaasuransiyghanyamenyeleksi/ menerimapasienygrelatifbaguskondisikesehatannya . (Hal yg paling menguntungkanBapelasuransikesehatan) • Adverse Selection : Kondisidimanapihakasuransiternyatamemperolehpeserta yang beresikoterhadapkejadiansakit.(halyg paling dihindariolehBapelAsuransiKesehatan)

13. Jenis Asuransi Kesehatan • Askes Sosial • Sifat Wajib • Paket jaminan ditetapkan UU • Premi ditetapkan UU (% income) • Berangkat dari sektor formal • Asuradur non profit (Public/swasta) • Subsidi silang luas • Askes Komersial • Sifat sukarela • Jaminan dirancang asuradur • Premi ditetapkan sesui paket • Group, sector formal • Asuradur profit • Subsidi silang terbatas

14. Jenis Asuransi Kesehatan:cara pengelolaan • Askes indemnitas: • Asuradur tak perlu kontrak PPK • Asuradur bayar benefit dalam bentuk uang (indemnity) • Peserta bebas memilih PPK • Insured bayar dulu ke PPK, via Fee for service (FFS) • Askes managed care: • Asuradur kontrak dengan PPK • Asuradur bayar benefit dlm bentuk yankes • Peserta (biasanya) hanya dapat berobat ke PPK yang dikontrak/ditunjuk • Peserta tak perlu bayar dulu

15. Managed Care • Pelayanankesehatandenganprinsipkendalimutudankendalibiaya • Bukanberartipelayananberkualitasdenganbiayamurah • Kendalimutu : Pelayanankesehatansesuaidengan SOP, waktutunggu, waktupelayanan, penggunaanpemeriksaanpenunjang, peresepanobatygrasional, dllygmempengaruhikepuasanpasien (verifikatordankredentialing)

16. KendaliBiaya : dilakukan agar biayapelayanankesehatantidakberangsurmelonjakmelebihibatasprosentasepremi. • Dapatdilakukandenganrapatberkala monitoring biayapelayanankesehatan • Penetapaniurbiayabagipeserta Bisaberupa cost sharing, copayment dan deductible.

17. Sistem “tradisional” (indemnity/ganti rugi) Vs. Managed Care Askes Tradisional Managed Care Asuradur Asuradur Klaim FFS or prospektif Premi Premi Yankes Yankes Peserta PPK Peserta PPK FFS

18. SistemPembayaranini • Terbuktimenimbulkanketidakpuasan provider, haltersebutharusdiawalidenganpemberianinformasikebijakanygbenar.

19. Jenis Asuransi Kesehatan: kepesertaan • Asuransi kesehatan individual: • Polis dipegang oleh individu, kontrak antara individu dan perusahaan asuransi • Asuransi kesehatan kelompok: • Polis dipegang majikan/pengelola perusahaan, kontrak antara perusahaan peserta dan perusahaan asuransi

20. Kegagalan pasar Askes • Sebab: Asymmetric information • ketidakseimbangan penguasaan akan ilmu/pengetahuan atau informasi. (mis.: antara dokter dan pasien, antara perusahaan asuransi dan peserta, antara dokter dan perusahaan asuransi) • Akibat I : Bias selection • Adverse selection  hanya peserta yang mempunyai risiko tinggi yang ikut menjadi peserta asuransi • Favorable selection (cream skimming)  asuradur hanya menerima peserta yang risikonya rendah

21. Kegagalan pasar Askes • Akibat II: Moral hazard • kecenderungan insured (krn harga efektif turun) mengkomsumsi yankes berlebih • Moral Hazard (Zweifel & Manning, 2001) • Ext-ante moral hazard  mengurangi preventive care & perubahan gaya hidup shg probabilitas sakit meningkat • Post-ante moral hazard  ketika sakit muncul akan tjd peningkatan konsumsi yankes dan pemanfaatan fasilitas yankes mahal

22. Implikasi? • Bagaimana kebijakan pemerintah utk mengeliminasi terjadinya adverse selection? - Asuransi diwajibkan (sulit dilaksanakan) - Tidak wajib, tetapi ada minimal keanggotaan. - Exclusion of pre existing condition (pemeriksaan medis dan meniadakan tanggungan sakit yang sudah ada) - Underwriting: proses dalam asuransi untuk menilai apakah seseorang layak diterima dengan kondisi atau premi tersebut.

23. LambatnyapertumbuhanAsuransiKesehatandi Indonesia • Perkembangan askes di Indonesia berjalan sangat lambat dibandingkan dengan perkembangan askes di negara tetangga ASEAN • Faktor yang mempengaruhi : Dari sisi demand : Masy Indonesia adalah risk taker dalam hal kesehatan dan kematian, hal yg merupakan takdir Tuhan, membeli asuransi adalah menentang takdir Keadaan ekonomi Ind belum memungkinkan penyisihan dana untuk premi

24. Dari sisi Supply : Tidak banyak perusahaan askes, Faskes kurang baik dan tidak merata • Dari sisi Regulator : • Pemerintah relatif lambat mengenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijinan dan kepastian hukum pengembangan askessos bg masyarakat luas.