1980 年代のリハビリテーション雑誌のなかの「寝たきり老人」言説

1980年代のリハビリテーション雑誌のなかの「寝たきり老人」言説1980年代のリハビリテーション雑誌のなかの「寝たきり老人」言説福祉社会学会第６回大会　　於：上智大学四谷キャンパス200８年６月７-８日田島明子（立命館大学大学院先端総合学術研究科）坂下正幸（立命館大学大学院先端総合学術研究科）伊藤実知子（立命館大学大学院先端総合学術研究科）野崎泰伸（立命館大学衣笠総合研究機構GCOE生存学研究拠点）

問題の所在 • リハビリテーションは、クライエントの身体の制御能力の向上を支援する医療職 • １９９０年代以降、「寝たきり老人」をいかに減らすか、いかに予防するか、ということが、高齢者の施策を方向づける、重要なポイントとなっている • 重要なことは、「寝たきり老人」をめぐる言説によって、自らの身体を制御する力が衰えた、老いた人が、どのような位置価を付与され、社会の編制の力学に作用したか、ではないか • そこで、本報告では、リハビリテーションの雑誌から、「寝たきり老人」をめぐる言説を抽出し、１９９０年代以降の、「寝たきり老人」をめぐる言説への影響、リハ学への影響について考察する

1960～1980年代における　　　　関連する法制度について　1960～1980年代における　　　　関連する法制度について　 • 1963年　老人福祉法制定老人の健康の保持、生活の安定を図る必要性が法律で提唱 • 1965年　理学療法士法及び作業療法士法制定 • 1966年　養護老人ホーム及び特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準施設老人に対するリハビリテーションの必要性の根拠提示 • 1972年　在宅老人機能回復訓練事業実施要綱在宅老人のリハビリテーションの必要性の根拠が提示 • 1983年　老人保健法が施行「訪問指導」の枠で在宅の「寝たきり老人」のリハビリテーションが認められる • 1986年　病院と在宅の中間施設にあたる老人保健施設の創設　　　施設基準に理学療法士・作業療法士は「入所者の数を１００で除して得た　数以上」と明記

１９７０年代のリハ雑誌のなかの「寝たきり老人」言説のポイント　１９７０年代のリハ雑誌のなかの「寝たきり老人」言説のポイント　 • 「寝たきり老人」の実態や要因、否定的イメージを生成するような言説とともに、リハビリテーションを行う意義が強調されていた。 • 家族については、家族崩壊の懸念とともに、家族が人為的に寝たきり老人を作ることが指摘され、地域サービスや訪問事業の意義が指摘されていた。 • 施設（特別養護老人ホーム）の寝たきり老人化が指摘される一方、施設には本当の寝たきり老人は少ないことも指摘され、施設の寝たきり老人に対する環境の工夫、リハビリテーションの効果が指摘されていた。　「寝たきり」は作られたものリハビリテーションを行う意味はある第4回障害学会（2007）の報告内容URL ＜http://www.arsvi.com/2000/0709ta2.htm＞

研究の目的 １９８０年代のリハビリテーション誌から、「寝たきり老人」に関する記述を調査し、「寝たきり老人」をめぐりどのような言説が生成されたかを探ること。　　評価（考察）の視点：　　①　1970年代の言説と比較してどうか　　②　1990年代以降の「寝たきり老人」をめぐる言説との接合　　③　「寝たきり老人」と「リハビリテーション」との接合

対象 • 『理学療法と作業療法』誌（1980年～1988年）選定理由：　　　１．１９７０年代の調査で選定したのが本雑誌。前回調査との連続性が持てる　　　２．１９８３年までは、理学療法・作業療法に関する唯一の雑誌 • 『理学療法ジャーナル』『作業療法ジャーナル』誌（1989年）選定理由：　　　１．『理学療法と作業療法』が１９８９年に本二誌に分岐タイトルに「老い」に関連するキーワードが　　含まれる79文献を収集、調査対象とした（資料１）

分析手順・方法 • 対象とした７９文献（資料１）から「寝たきり老人」の記載のある文献を捜したところ、４２文献あった（資料２）　　　　　４２文献にはＮｏをつけた→資料２　　　　　対象文献、４２文献の年代ごとの数→資料３　　　　　４２文献の内容詳細→資料２ • ４２文献中の、「寝たきり老人」の記載のある文章を抜粋し、①前後の文脈が失われないよう、②なるべく単一の意味内容となるよう分節化したところ、１０８カードが作成された • １０８カードには、「カードＮｏ」【「年代」－「文献Ｎｏ」－「頁数」】とカード番号を割り当て、内容の類似性で、グルーピングを行った

結果１２のテーマ群が生成された。それらに以下のようにグループ名をつけた。（）内の数字はカード枚数である。 • 寝たきり老人の実態調査（６） • 寝たきり老人は失禁患者になる（１） • 寝たきり老人からサービスが遠のく（３） • 同じ寝たきりでも重症度により身体相に異なりがある（１） • 家族の関わり（８） • 痴呆と寝たきりの関連（１３） • 寝たきりになる原因（１２） • 寝たきりになるとは本人にとってどういうことか（９） • 老人をめぐる様々な諸相の問題（２） • （特老・老人保健施設などの）施設のあり方について（９） • 寝たきりに対するリハ・工夫（１８） • 地域・保健サービスの充実（２６）

１　寝たきり老人の実態調査（６） １４【1981-5-182】筆者の訪問指導を担当している中野区の寝たきり老人の90％がベットを使用し、23％が屋内で車椅子を使用している４２【1984-17-537】現在25万人以上のねたきり老人が家庭で生活している４３【1984-18-542】ねたきり老人の現状はどうであろうか。昭和５６年の厚生行政基礎調査によると、６５歳以上の寝たきり老人数は約44万人で、その内27万人（63％）が１年以上、ねたきりになっている（表１）。ねたきり老人の現況をみると、入院しているものは13万人、在宅のものは31万人であり、その介助の状況をみると、入浴時に介助が必要なもの76.5％、衣服の着脱69.2％､排便59.8％、屋内移動55.6％、食事46.5％となっている４５【1984-19-548】（埼玉県富士見市における）また同年（S56：追記）末現在の60歳以上ねたきり者は106人（60歳以上老人人口比、3.6％）９５【1989-38-51】２『寝たきり老人実態調査』の実施　このような（筆者追記：要介護老人の増加と介護力の低下）状況に対応するため、昭和60年10月長野県農協大会は要介護老人施設の設置を正式に決定した。決定に基づき、｢寝たきり老人｣及びその介護人の要望をできるだけ反映し、要望に応えられる施設づくりをするために南佐久郡、佐久市（一部地域）の『寝たきり老人実態調査』を病院と組合の共催で行った９７【1989-38-56】長野県社会福祉協議会の調査によれば、病院で機能訓練を受けた老人の内、約80％は退院後家庭で訓練を継続していない。その結果、病院内で杖歩行の患者の多くが｢寝たきり｣に戻っている

１　寝たきり老人の実態調査（６）のまとめ 80年代全般を通して、寝たきり老人の生活状況についての調査報告結果が見られる。特に中盤から後半にかけては、各地域レベルで、様々な組織による、より詳細な実態調査がなされるようになってきたことが伺われる。

２　寝たきり老人は失禁患者になる(1) １７【1982-6-100】尿失禁は極めて不快な症状であるが、老年者のためのトイレに関する配慮を欠く場合が多く、とくに入院患者や施設入所者で介護労力の不足と転倒を恐れるあまり、おむつの使用の例が増加する。寝たきり患者が即失禁患者となる重大な原因としてあげることができるまとめ入院や施設入所の際の介護力不足によるおむつ使用が、寝たきり患者の失禁化を助長する。

３　寝たきり老人からサービスが遠のく（３）のまとめ３　寝たきり老人からサービスが遠のく（３）のまとめ機能回復を主眼におくリハビリテーションは、その可能性の少ない寝たきり老人を放置しがち。聴力や会話能力の低下した寝たきり老人は､意思疎通が困難なことから、職員の足が遠のきがちになる。しかし本来であれば、そういう人たちこそ職員の積極的処遇が必要。

４　同じ寝たきりでも重症度により身体相に異なりがある(1)のまとめ４　同じ寝たきりでも重症度により身体相に異なりがある(1)のまとめ一口に「寝たきり」と言っても、その病態の種類と程度には、法的にも臨床的にもかなりの様相の違いがあると指摘、「寝たきり」状態を運動機能、ADL機能などで、軽症、中症、重症の３相に分けている。

５　家族の関わり（８）のまとめ 「寝たきり老人」にとって、家族の「生きてほしい」という思いは生きる支えになる一方、家族が施設入所の決定者となり、生活の主体性を奪ったり、寝たきりを助長させる存在となりうることも指摘。一方、「家族」にとっては、ストレス・負担な存在であるとともに、自分達で「在宅ケア」を作ろうと思うきっかけとなることも。

６　痴呆と寝たきりの関連（１３）のまとめ 痴呆の人の身体機能の維持がリハビリテーションの重要な課題となることが言われる一方で、痴呆の悪化が寝たきり化を作ることや、痴呆がリハビリテーションの阻害因子となることも指摘。また、痴呆の人への処遇の方法論の進展や事業が寝たきり老人に比べて遅れていること、寝たきり化した痴呆老人の処遇が職員にとって過度な負担であることも指摘。

７　寝たきりになる原因(12)のまとめ 骨折や廃用性､疾患では、脳卒中、パーキンソン症候群、交通災害などにより寝たきりになることが多い。

８　寝たきりになるとは本人にとってどういうことか(9)のまとめ８　寝たきりになるとは本人にとってどういうことか(9)のまとめ「寝たきり」になるとは、目的を放棄せざるを得ない、主体的に生きられない苦悩があり、寝たきりを防ぎいかに主体的に生きるかが大切である、動く意欲が失われた状態、「寝たきり」になることの不安、という記述がある一方で、｢寝たきり｣であっても、投薬をやめ、意識が清明になり、穏やかな日々を過ごしている、という記述もあった。

９　老人をめぐる様々な諸相の問題（２）のまとめ９　老人をめぐる様々な諸相の問題（２）のまとめ「寝たきり」も、一人暮らし､痴呆とならぶ、老人問題の１つととらえられる。その内実としては、介護力の脆弱化、社会関係の希薄化、世帯員の生計維持の困難、家族関係の不調、など。

１０　（特老・老人保健施設などの）施設のあり方について（９）のまとめ１０　（特老・老人保健施設などの）施設のあり方について（９）のまとめ介護・看護・医療・機能訓練を併せ持った施設の必要性が言われたり､各地域レベルでの独自の先駆的な取り組みが紹介されたりしているが､一方で、施設が「寝たきり生産工場」となっているや、寝たきりになってからの施設替えは本人にとっての負担となること、施設職員の不慣れな対応が、施設・家族ともに不安を呼び起こすなどの指摘がなされている。

１１　寝たきりに対するリハ・工夫（１８）のまとめ１１　寝たきりに対するリハ・工夫（１８）のまとめ日中の座位時間の延長・確保が全身耐久性の向上につながること、また、リハの目的としては、可能な限り参加を促し、心身の活性化、介護の必要度を減らすこと、OTアプローチとしては、その人らしく過ごす時間の提供、生活のリズム作り、介護負担の軽減、日常生活能力の維持、離床を図ることなどが、あげられていた。福祉機器については、寝たきり老人の足としてのケア車の紹介、寝たままの便器の活用が歩行機能の低下を招く怖れがあるとの指摘などがなされていた。

１２　地域・保健サービスの充実（２６）のまとめ１２　地域・保健サービスの充実（２６）のまとめ１つには、老人保健法に基づく「予防」「自立」をキーワードとした保健事業の目的や、保健事業の１つである、「機能訓練」の目的・意義、「老人健康審査」の効果、老人福祉法制定後２０年における「家庭奉仕員の派遣」や「老人クラブへの助成」などの地域サービスの充実、「訪問指導」については、NSだけでなく、PT、OT,栄養士など、多職種の連携の必要性などが記述されていた。

結果２ １　「寝たきり老人」をめぐる３者の視点本人にとって（２、５、８） • 家族の愛情は生きる支えになる • 目的を放棄せざるを得ない、主体的に生きられない苦悩家族にとって（５） • 「寝たきり老人」は、ストレス・負担な存在 • 「寝たきり老人」の主体性を奪ったり、寝たきりを助長させる存在になりうるセラピストにとって（３） • 機能回復を主眼に置くリハビリテーションは、回復可能性が少ない寝たきり老人を放置しがち

結果２ ２　「寝たきり老人」のリハビリテーションについて（４、６、７、１１） • 寝たきり状態の病態像の分類（４） • 痴呆がリハビリテーションを妨げ、痴呆の悪化が寝たきり化を作る（６） • 寝たきりの原因の究明（７） • 「寝たきり老人」のリハビリテーションについて、全身耐久性向上や、介護負担の軽減、自己能力の最大限の発揮など、機能回復とは異なる次元の目標が設定（１１）

結果２ ３　行政主導によるサービスの充実（１．１０．１２） • 各県・区市町村における「寝たきり老人」に対する独自の調査についての紹介（１） • 各地区の施設や地域・保健サービスにおける独自の取り組み、その効果の紹介、あるべき形について（１０、１２）

考察１ １９７０年代の言説と比較、９０年代言説との接合について • 対象文献数、「寝たきり老人」を含む文献数とも倍増しており、「老い」「寝たきり老人」に関する問題関心は深まっている（資料３） • １９７０年代：「寝たきり」は作られたもの、リハビリテーションを行う意味はある　　と比べると、回復可能性の低い「寝たきり老人」のリハビリテーションは放置される、という指摘からも、１９８０年代はそのトーンが落ちた印象（資料５）リハビリテーション従事者の関心の多くは、機能回復の見込める医療機関における脳卒中の早期治療に向き、そちらが９０年代以降の「寝たきり老人」をめぐる「自立」「予防」をキーワードとする諸言説に影響を与えたのではないか（資料５）

考察２ 1990年代以降の「寝たきり老人」をめぐる言説との接合について１　「寝たきり老人」をめぐる３者の視点から • 身体を制御し意思的に行動が行えない「寝たきり」状態を「不幸」とする言説が見られるが、そうした言説は、多くの身体制御の自由を持つ人たちの気分とも同調しており、９０年代以降の「寝たきり」に対する延命措置の是非の議論を、延命措置否定に言説を傾かせる影響力を持った可能性がある • 「家族」の愛情のみが「寝たきり老人」にとって支えになるという言説がある一方、「寝たきり老人」は　「家族」にとって負担である言説も見られ、「家族」の愛情を得られない「寝たきり老人」は、本人にとっても家族にとっても、　生きる価値を見出せない生として暗に位置づけられており、こうした言説構造は、９０年代以降の言説を「寝たきり」状態の生を否定する方へ傾斜させる影響力を持ったと考えられる。

考察３ 「寝たきり老人」と「リハビリテーション」との接合について２　「寝たきり老人」のリハビリテーションについてから • 「寝たきり老人」をリハビリテーションの対象として設定し、「機能回復」とは異なる次元を設定している（せざるを得ない）ことは、早期治療に比べてその言説数は少ないとはいえ、その後のリハビリテーションの理念的な―例えばQOL―「職域拡大」に結びつく萌芽的言説であると考える。

考察３ 「寝たきり老人」と「リハビリテーション」との接合について３　行政主導によるサービスの充実から • 1980年代は、1983年に老人保健法が施行され、リハビリがその眼目の１つとしてあることの紹介がなされたり、老人福祉法　制定（1963年）と老人保健法制定（1983年）の20年間に、「地域」でのサービスが展開したことを指摘する言説がみられたり、また、　老人保健法における「訪問指導」の枠で、多職種に混じり、PT・OTも介入する必要があるという言説は、医療機関を出てリハビリテーション従事者が広がること、いわばリハビリテーションの担う領域的－例えば、生活・福祉・介護－な「職域拡大」を期待・鼓舞する言説と受け取れる。（資料５参照）

まとめ 1980年代のリハビリテーション雑誌における「寝たきり老人」言説から、次の３点が考察された。 • 1990年代以降の「予防」「自立」をキーワードとする「寝たきり老人」をめぐる政策的言説には、脳卒中の早期リハビリテーションに関する言説が大きく影響していたと考える。 • 1980年代における言説には、「寝たきり老人」を否定的にみなす言説構造が含まれており、1990年代以降の「寝たきり老人」を否定する言説にも影響を与えたと考える。 • 一方で、「寝たきり老人」は、機能回復を主眼としたリハビリテーションにとって新領域であり、「寝たきり老人」をリハビリテーションの対象に包摂することで、仕事領域的・リハ理念的な双方の「職域拡大」の路線が拡がってきたと考える。

1980 年代のリハビリテーション雑誌のなかの「寝たきり老人」言説