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Ventilation spontanée calme de repos

Ventilation spontanée calme de repos. LES MODES VENTILATOIRES. Ventilation entièrement contrôlée. Ventilation partiellement assistée. Les systèmes de déclenchement. Problèmes posés par l’interaction patient-ventilateur. Paw. Ppl. ( cmH 2 0 ). ( cmH 2 0 ). Ptp. INSP. EXP.

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Ventilation spontanée calme de repos

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Presentation Transcript

  1. Ventilation spontanée calme de repos LES MODES VENTILATOIRES Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée Les systèmes de déclenchement Problèmes posés par l’interaction patient-ventilateur

  2. Paw Ppl ( cmH20 ) ( cmH20 ) Ptp INSP EXP Ventilation spontanée calme de repos 0 Il existe un pic de débit proto-inspiratoire aux alentours de 100 l.min-1 -10 100 La pression à la bouche et dans les voies aériennes supérieures est proche de 0 Débit ( l.min-1 ) 0 La pression motrice ou transpulmonaire dépend de la pression négativegénérée dans la plèvre parla contraction des muscles inspiratoires 100

  3. Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée LES MODES VENTILATOIRES

  4. Ventilation spontanée calme de repos Ventilation en volume contrôlé à débit inspiratoire constant 30 Paw(cmH20) Le débit inspiratoire généré par le ventilateur est constant 20 10 A l’inspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression motrice secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 20 • On doit régler : • le VT= 7-8 ml.kg-1 • la FR = 15-20 c.min-1 • I / I+E = 33-50 % • FIO2 = 30-60 % secondes 0 20 40

  5. Ventilation spontanée calme de repos Ventilation en volume contrôlé à débit inspiratoire décélérant 30 Paw(cmH20) Le débit inspiratoire généré par le ventilateur est décélérant 20 10 A l’inspiration, la pression dans les voies aériennes supérieures est positive et constitue la pression motrice secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 20 • On doit régler : • le VT= 7-8 ml.kg-1 • la FR = 15-20 c.min-1 • I / I+E = 33-50 % • FIO2 = 30-60 % secondes 0 20 40

  6. PEP = 10 cmH2O Ventilation en volume contrôlé avecPEP Paw(cmH20) 30 20 La pression expiratoire positive (PEP) permet , en fin d’expiration, de maintenir le poumon ouvert lorsqu’atélectasié ou oedèmateux 10 secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 LaPEP se règle entre 5 et 20 cmH2O 20 secondes 0 20 40

  7. La PEP intrinsèqueou auto-PEP 30 Paw(cmH20) 20 10 secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes Il persiste un débit expiratoire positif en fin d’expiration 0 20 40

  8. La PEP intrinsèqueou auto-PEP 30 Paw(cmH20) Il persiste un débit expiratoire positif en fin d’expiration 20 10 secondes 0 La PEEP intrinsèque se mesure lors d’une pause expiratoire prolongée Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes 0 20 40

  9. Par conséquent, la courbe de pression dans les voies aériennes refléte la mécanique ventilatoire. Analyse des courbes de pression dynamique en Ventilation Contrôlée Volume pulmonaire (ml) CPT 3000 En l’absence de ventilation spon- tanée et si un débit inspiratoire constant est délivré, la pente de la courbe pression volume -la com- pliance respiratoire - est indépen- dante du débit inspiratoire. 1000 Débit constant = 5 l.min-1 2000 1000 Débit constant = 50 l.min-1 CRF 10 20 30 0 Pression airway (cmH2O)

  10. Débit pression Débit Paw Débit Paw Temps Recrutement lié au VT : courbe convexe vers le haut Surdistension liée au VT : courbe concave vers le haut Ranieri VM, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:19-27

  11. SDRA BPCO PPEAK = 60 cmH2O PPeak = 60 cmH2O PPlat = 45 cmH2O PEPt = 0 cmH2O VT = 600 ml, V 60 l.s-1 CRS = 13 ml.cmH2O-1 RRS = 15 cmH2O.l-1.s-1 PPeak = 60 cmH2O PPlat = 17 cmH2O PEPt = 11 cmH2O VT = 600 ml , V 60 l.s-1 CRS = 100 ml.cmH2O-1 RRS = 43 cmH2O .l-1.s-1 Interêt de la pause téléinspiratoire ?

  12. Débit déccélérant Ventilation en pression contrôlée Paw(cmH20) 30 20 10 On génère une pression de plateau à l’aided’un débit inspiratoiredécélérant secondes 0 Débit( l.min-1 ) • On doit régler : • la Pplat • la FR = 15-20 c.min-1 • I / I+E = 33-50 % • FIO2 = 30-60 % 40 20 secondes 0 40 20

  13. Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée LES MODES VENTILATOIRES

  14. Ventilation assistée contrôlée 30 Paw(cmH20) En fin d’expiration, les valves inspiratoires et expiratoires restent fermées pour détecter l’effort inspiratoire 20 10 Quand le seuil de déclenchement (SD)est atteint, la valve inspiratoire s’ouvre pour délivrer le VT pré-réglé secondes 0 «seuil de déclenchement » Débit( l.min-1 ) 40 20 • On doit régler : • leVT = 7-8 ml.kg-1 • I / I+E = 33-50 % • - SD= -0.5 à -1.5 cmH2O • FIO2 = 30-60 % secondes 0 40 20

  15. Ventilation assistée contrôlée avec PEP Paw(cmH20) 30 Quand le seuil de déclenchement (SD)est atteint en-dessous du niveau de PEP, la valve inspiratoire s’ouvre pour délivrer le VT pré-réglé 20 10 PEP = 10 cmH2O «seuil de déclenchement » secondes 0 Débit( l.min-1 ) • On doit régler : • leVT = 7-8 ml.kg-1 • I / I+E = 33-50 % • SD= -0.5 à -1.5 cmH2O • PEP = 5 à 20cmH2O • FIO2 = 30-60 % 40 20 secondes 0 40 20

  16. Débit inspiré en VS Limites de la ventilation assistée contrôlée Paw(cmH20) 30 20 déclenchement 10 secondes 0 Une fois le déclenchement effectué par l’effort inspiratoire, le patient ressent le débit constant délivré comme une gêne à l’inspiration et poursuit son effort inspiratoire…… Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes 0 40 20

  17. ESM EDI VT ml Paw cmH2O Pes cmH2O L’activité inspiratoire se poursuit après la phase de déclenchement

  18. Paw =Pvent+Pmus airway Pressu Airway Pression Ventilation assistée contrôlée Pvent Travail patient Travail machine Ventilation passive Ventilation partiellement assistée Temps Ventilation contrôlée Travail machine Trigger patient Inspiration Expiration J.J. Marini, et al Am Rev Respir Dis 1986: 134: 902-909

  19. VAC VAI ( FR 8.min-1, Vi 66 l.min-1, Ti 0,7 s, Vt 725 ml )

  20. Aide Inspiratoire 30 Paw( cmH20 ) Comme en ventilation spontanée, un pic de débit proto-inspiratoire est délivré au patient 20 déclenchement 10 10 La pression dans les voies aériennes supérieures est « pressurisée » : c’est le niveau d’aide inspiratoire secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes 0 20 40

  21. Ptp secondes Ppl (cmH20) Aide Inspiratoire Paw( cmH20 ) 20 Comme en ventilation spontanée, un pic de débit proto-inspiratoire est délivré au patient 10 déclenchement 10 0 La pression dans les voies aériennes supérieures est « pressurisée » : c’est le niveau d’aide inspiratoire -10 40 20 Le VTdépend de lapression négative générée dans la plèvre par la mise en jeu des muscles inspiratoires secondes 0 20 Débit( l.min-1 ) 40

  22. PEP = 10 cmH2O Aide Inspiratoire avec PEP Paw( cmH20 ) Comme en ventilation spontanée, un pic de débit proto-inspiratoire est délivré au patient 30 déclenchement 20 10 10 La pression dans les voies aériennes supérieures est « pressurisée » : c’est le niveau d’aide inspiratoire secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 • On doit régler : • le niveau d’aide entre 5 et 25 cmH2O • -le SD entre -0.5 et -1.5 cmH2O • la PEP entre 5 et 20cmH2O • la FIO2 entre 30 et 60 % 20 secondes 0 20 40

  23. Le débit de coupure PEP = 10 cmH2O Le dépassement du niveau d’aide inspiratoire La limitation du temps inspiratoire Les systèmes d’arrêt de l’inspiration en Aide Paw( cmH20 ) 30 déclenchement 20 10 10 secondes 0 Débit( l.min-1 ) 40 20 secondes 0 20 40

  24. Débit de coupure (triggerexpiratoire) Débit Sensibilité Expiratoire 5% 45% Pression

  25. L’Aide Inspiratoire peut être arrêtée par une expiration active

  26. Effets physiologiques L’AIDE INSPIRATOIRE

  27. Réduction de la fatigue respiratoire Réduction de l’activité diaphragmatique Réduction de la fréquence respiratoire Augmentation du volume courant Brochard L et al. ARRD 1989; 139:513-521

  28. Influence des réglages L’AIDE INSPIRATOIRE

  29. Influence de la vitesse d’obtention du niveau d’Aide Inspiratoire Chiumello et al. Eur Respir J 2001;18:107-114

  30. Influence de la vitesse d’obtention du niveau d’Aide Inspiratoire sur le travail respiratoire Bonmarchand et al. Crit Care Med 1999;27:715-722

  31. Influence du débit de coupure sur le nombre de tentatives infructueuses de déclenchement Débit de coupure 45 % Débit de coupure 5 %

  32. DC Efforts inspiratoires inefficaces/min DC DC

  33. Les systèmes de déclenchement LES MODES VENTILATOIRES Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée

  34. Trigger en pression E I E I Débit Insp. P P 0 0 seuil

  35. E I E I Débit Exp. Débit Insp. Débit Exp. Débit Insp. Débit Patient Débit Exp. = Débit Insp. Débit Exp. < Débit Insp. pas de déclenchement déclenchement Trigger en débit (flow-by)

  36. Trigger en débit Trigger en pression AI VAC Effets comparés des modes de déclenchement en fonction du mode ventilatoire Aslanian et al. AJRCCM 1998;157:135-143

  37. Une baisse de la sensibilité des seuils de déclenchement augmente le travail respiratoire 1.5 * 24 L/min 1.0 Active Work ( j / L) 12 L/min 0.5 0.0 -2 cmH2O -5 cmH2O Marini et al. Chest 1985

  38. Fin du cours

  39. Avantage du trigger en débit • Sydow et al. 1995 (PB7200ae; COPD) • Polese et al. 1995 (PB7200ae; weaning, no COPD) • Barrera et al. 1999 (comfort; PB7200ae; patients differences) • Pas de différences entre les 2 systèmes • Jager et al. 1994 (PB7200ae; COPD) • Tutuncu et al. 1997 (comparable, SERVO 300; no COPD) • Goulet et al. 1997 (Ptrig better; PB7200ae; patients differences)

  40. Facteurs peuvent expliquer les résultats contradictoires • Réglages de la sensibilité • Performance des ventilateurs • Populations des patients

  41. LES MODES VENTILATOIRES Ventilation spontanée calme de repos Ventilation entièrement contrôlée Ventilation partiellement assistée Les systèmes de déclenchement Problèmes posés par l’interaction patient-ventilateur

  42. Ventilation spontanée calme de repos

  43. Ventilation spontanée calme de repos

  44. TRIGGER EN PRESSION TRIGGER EN DEBIT E I E I Débit Exp. Débit Insp.

  45. PVent + PMus = PRes + PEl + Pexp Analyse des courbes de Paw en Ventilation Assistée Contrôléeen présence d’une activité musculaire inspiratoire et expiratoire Equation de mouvement du système respiratoire

  46. Pressure Support Level and missed breaths Nava et al. Intensive Care Med 1995;21:871-879

  47. Brochard et al NEJM 1990, 323, 1523

  48. Turbine

  49. PEEP 0 PEEP 8 FB FB DF DF DF-PS5 DF-PS5 CF CF FB DF DF-PS5 CF Systèmes en débit et en pression chez des patients BPCO FB: flow-by CPAP DF: demand flow CPAP DF-PS5: demand flow + PS 5cmH2O CF: continuous flow CPAP Sassoon et al. Am Rev Respir Dis 1992

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