HIV: QUALI SFIDE PER IL FUTURO, VISTO LE CRITICITA ’ CLINICO-ASSISTENZIALI DEL PRESENTE?

1. HIV: QUALI SFIDE PER IL FUTURO, VISTO LE CRITICITA’ CLINICO-ASSISTENZIALI DEL PRESENTE? L’inserimento in cura della persona con HIV: quali contesti e quali criticità? Roma, 9 maggio 2014 Silvia Nozza San Raffaele Scientific Institute, Milano Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare .

2. DIAGNOSI SIEROLOGICA ELISA test immunoenzimatico INDETERMINATO POSITIVO NEGATIVO WESTERN BLOT TEST RAPIDO

3. PRIMA CRITICITA’

4. TERAPIA

5. Lo sviluppo dell’ AIDS Viral Load = Velocità del treno CD4+ = Distanzadal baratro

7. Fattori di rischio: viremia plasmatica e progressione 106 62% AIDS 105 49% 104 26% 8% 103 Soglia disensibilità 0 0.5 1.0 1.5 2.0

13. Baseline characteristics Median values (IQR) or n (%)

14. CD4+ decrease according to gender P=0.255 Median (IQR) CD4+ change: -166(-284/-60) cells/µL Median (IQR) CD4+ change: -133 (-272/+0.5) cells/µL

15. CD4+ decrease according to viral tropism(FPR cut-off =10%) P=0.038 Median (IQR) CD4+ change: -150(-276/0) cells/µL Median (IQR) CD4+ change: -218 (-281/-143) cells/µL

16. CD4+ decrease according to gender and viral tropism (FPR cut-off =10%)

17. CD4+ decrease according to age

18. Multivariable analysis: predictors of CD4+ change from fitting a mixed model

22. 1,7% IN USA

24. Cellule infettate da HIV New HIV Virus HIV Infected T-Cell HIV Virus T-Cell

25. CELLULE INFETTATE: -Linfociti T CD4+ -Linfociti T CD8+ -Linfociti B -Monociti-macrofagi -Cell.dendritiche -Fibroblasti -Cell.gliali -Cell. endoteliali -Precursori emopoietici

27. Diagnostica immunologica

29. Storia naturale infezione da HIV in assenza di terapia Infezione acuta morte 1100 • Possibile sindrome infezione acuta • Ampia disseminazione del virus • Seeding organi linfoidi 1000 1:512 900 Latenza clinica 1:256 Malattie opportunistiche 800 1:128 700 1:64 600 CD4 T Cells/mm3 1:32 500 Sintomi costituzionali Viremia plasmatica 1:16 400 1:8 300 1:4 200 1:2 100 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 settimane anni Modificata da Pantaleo et al, NEJM, 1993

30. L’infezione acuta

31. 106 62% 105 Pazienti con AIDS 5 anni dopo l’infezione 49% 104 26% HIV 1-RNA nel plasma ( copie / ml ) 8% 103 Soglia di sensibilità 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Adattato da Mellors JW Science 1996;Ho DD Science 1996 Andamento della viremia nella fase acuta dell’infezione da HIV-1 e probabilità di progressione nella malattia

32. 364 infezioni nel 2012: 25,1% recenti (entro 6 mesi) • Più giovani: 36 anni vs 40,4 anni. • Sesso M 93,1% vs 79,1%. • Fattore di rischio: MSM 69,4% vs 40%.

34. La diagnosi: stadiazione Fiebig Sono stati proposti sei stadi definiti da caratteristici riscontri laboratoristici: • Stadio I è presente unicamente l'RNA virale; • Stadio II si positivizza l'antigene p24; • Stadio III compaiono gli anticorpi IgM anti-HIV; • Stadio IV il Western blot risulta indeterminato, cioè non raggiunge i criteri necessari per la conferma della diagnosi; • Stadio V si ha un Western blot reattivo, con assenza però della reattività per p31 (pol), che si positivizza in corso dello stadio VI. • La durata dei singoli stadi è variabile, e lo stadio di durata maggiore è lo stadio V (circa 70 giorni). Il picco di viremia si verifica al momento della sieroconversione (stadio III), con una successiva riduzione fino ad una stabilità negli stadi finali.

35. Andrew J. McMichael, Persephone Borrow, Georgia D. Tomaras, Nilu Goonetilleke & Barton F. Haynes Nature Reviews Immunology 10, 11-23 (January 2010)

37. Fase di latenza clinica e di malattia

38. Turnover virale e immunitarioPazienti con rapido sviluppo della sintomatologia 1000 800 106 600 CD4 Cellule/mm3 RNA 400 104 200 102 CD4 0 1 2 3 2 4 6 8 10 Mesi dall’infezione Anni dall’infezione HIV RNA Copie/ml Sintomi

39. 1000 800 RNA HIV RNA Copie/ml 600 CD4 Cellule/mm3 400 CD4 200 0 1 2 3 2 4 6 8 10 Mesi dall’infezione Anni dall’infezione Turnover virale e immunitarioPazienti che sviluppano la sintomatologia nell’arco di 8-10 anni 108 106 104 102 Sintomi

40. Turnover virale e immunitarioPazienti definitivi long-term non-progressor che rimangono asintomatici per oltre 10 anni 1000 108 CD4 800 106 600 104 HIV RNA Copie/ml CD4 Cellule/mm3 RNA 400 102 200 0 1 2 3 2 4 6 8 10 Mesi dall’infezione Anni dall’infezione Sintomi

43. Modalità di trasmissione di HIV/AIDS

44. La possibilità di trasmissione è influenzata da: • QUANTITA’ di materiale biologico a cui si è esposti • FASE DI MALATTIA del soggetto fonte di esposizione • QUANTITA’ DI VIRUS CIRCOLANTE nel paziente fonte • Soggetto fonte NONin terapia antiretrovirale

45. HIV nei liquidi corporei Blood 18,000 Semen 11,000 Vaginal Fluid 7,000 Amniotic Fluid 4,000 Saliva 1 Average number of HIV particles in 1 ml of these body fluids

46. Ciclo replicativo di HIV LINFOCITI T HELPER, Mø, DC (cellule CD4+) 8. Gemmazione 1. Legame 2. Fusione 7. Sintesi 3. Uncoating 6. Trascrizione 4. RT 5. Trasporto nucleare e integrazione

47. Obiettivi della terapia antiretrovirale Prevenire lareplicazionevirale Ripristinareil sistemaimmune Eliminarei reservoirs

49. Criticità • La comunicazione dell’HIV positività. • La diagnostica virologica e immunologica. • Il trattamento nelle diverse fasi dell’infezione. • Il tipo di trattamento. • La “retention in care”.

50. Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare .