„Morbus Crohn, Colitis ulcerosa “: Ursachen und diagnostische Standards – upd@te 2013

1. 3. Seminar „Viszeralmedizin“ Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel 27. Februar 2013 „Morbus Crohn, Colitisulcerosa“: Ursachen und diagnostische Standards – upd@te 2013 Dr. med. Thomas Krause FA für Innere Medizin, Zertifikat CED der DGVS

2. „Morbus Crohn, Colitisulcerosa“: Ursachen und diagnostische Standards – upd@te 2013 • 1. Modell der Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen • 2. Diagnostische Standards bei Colitisulcerosa: ECCO – Leitlinie 2012 • 3. Neuer Diagnostischer Standard bei Morbus Crohn: Der Lémann Score / ECCO – Leitlinie 2010 • 4. Zusammenfassung Krause 27.02.2013

3. 1. Modell der Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen • Zitat Prof. Schreiber TNFα – Forum München 2013: „Es gibt zurzeit etwa 160 diskutierte Ursachen für CED, aber nur ein Ulkus…“ → Die Pathogenese der CED ist noch nicht vollständig geklärt • Konsens: Bei CED – Patienten besteht eine Barrierestörung (Bakterien und Toxine können in die Mukosa der Darmwand eindringen) Krause 27.02.2013

4. Gesunde Darmmukosa: Bakterielle und virale Antigene sowie Toxine können nicht durch die Schleimschicht in die Mukosa eindringen! A T T A Wasser Nährstoffe Angeborenes Immunsystem Defensine, Lecithin u. a. Schleimschicht / Mukus ABakterielle und virale Antigene TToxine u. a. Mukosa

5. Bei CED besteht eine gestörte Barriere- und Abwehrreaktion: Eindringende Antigene rufen eine Entzündungsreaktion hervor T A Gestörte Barrierefunktion Entzündung Vermehrte Durchlässigkeit für Bakterien, andere Antigene und Toxine Abwehrreaktion ABakterielle und virale Antigene TToxine u. a. A T

6. Die gestörte Barrierefunktion mit erhöhter Permeabilität für Antigene und Toxine führt zu einer Reaktion des erworbenen Immun- systems T A Entzündung Schmerzen und Krämpfe Blutiger Durchfall Anämie A A T ABakterielle und virale Antigene TToxine u. a. T Störung von Barrierefunktion und angeborener Immunität Bakterielle Invasion Entzündung/ Abwehr durch das erworbene Immunsystem Entwicklung der klinischen CED-Symptomatik

7. 1. Modell der Pathogenese chronisch entzündlicher Darmerkrankungen Funktionsstörung des Membranmukus: • In ihm sind Phosphatidylcholin (Lecithin) und körpereigene, antimikrobiell wirksame Peptide (z. B. Defensine) eingelagert • Bei CU: Veränderungen von Muzin – Glykoproteinen und Phosphatidylcholin mit unzureichender Einlagerung von beta-Defensinen • Bei MC: Primäre Beeinträchtigung von Produktion, Sekretion und Einlagerung von alpha-Defensinen Krause 27.02.2013

8. 2. Diagnostische Standards bei Colitisulcerosa(ECCO 2012) Krause 27.02.2013

9. 2. Diagnostische Standards bei Colitisulcerosa (ECCO 2012) • 1. Anamnese • 2. Labordiagnostik • 3. Endoskopie • 4. Bildgebung Krause 27.02.2013

10. 1. Anamnese bei Colitisulcerosa (ECCO 2012) ECCO statement 3A: • Symptomesindabhängig von derAusdehnungderEntzündung • BlutigeDiarrhöen, rektaleBlutungen, und / oderSchmerzenimEnddarm • NächtlicheStühle • AnzeicheneinerschwerenEntzündung: AZ – Verschlechterung, Anorexie, Fieber Krause 27.02.2013

11. 2. Labordiagnostik bei Colitisulcerosa (ECCO 2012) ECCO statement 3F: • Initiale Labordiagnostik: Großes Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte, Leberwerte, Eisenwerte, CRP • Essentiell: FaekalesCalprotectin als exakter Marker der Kolonentzündung • DD Infektiöser Durchfall: Pathogene Keime, CD – Toxin additional • Weitere Stuhltests bei vorherigen Auslandsaufenthalten • Impf- und Tuberkulosestatus (Hepatitis? HIV?) Krause 27.02.2013

12. 3. Endoskopie bei Colitisulcerosa (ECCO 2012) ECCO statement 3H: • BeiV.a. Colitis ulcerosa: IleokoloskopienmitSegmentbiopsien (E1, 2, 3?) • PatientenmitschwererKrankheitsaktivität: Röntgen Abdomen sowieSigmoidoskopieals First line - Prozeduren Krause 27.02.2013

13. Endoskopische „Besonderheiten“ • 3.5.1.1. Aussparung des Rektums und “Zökalflecken”: Makroskopische und mikroskopische Aussparung des Rektums bei Kindern vor Therapie, bei Erwachsenen häufig unter Therapie. • Fleckförmige Entzündung des Zökums bei Patienten mit Linksseitencolitis • 3.5.1.2. Skip lesions der Appendix: Bei bis zu 75 % der Patienten mit CU • 3.5.1.3. Backwashileitis: Bei 20 % der Patienten mit Pancolitis Krause 27.02.2013

14. Endoskopische Merkmale ECCO statement 3K: • KeinendoskopischesMerkmalistspezifischfür CU • Am ehesten: Kontinuierlicher, konfluierenderKolonbefallmitklarerAbgrenzungderEntzündungnach oral und Rektumbeteiligung • VerwascheneGefäßzeichnungmit “krümeliger” Oberfläche, Spontanblutungen und tiefenUlzerationenalsendoskopischeSchwerezeichen Krause 27.02.2013

15. Endoskopische Merkmale (ECCO 2012) / UCEIS Krause 27.02.2013

16. 3. Neuer diagnostischer Standard bei Morbus Crohn: Der Lémann Score „M. Crohn ist eine chronisch – progressive destruktive Erkrankung.“ Pariente et al. 2011 Der Lémann Score soll den kumulativen strukturellen Gewebeschaden des Darmes erfassen: Lokalisation?, Schwere?, Ausdehnung?, Verlauf? Krause 27.02.2013

17. Warum ein neuer Score? Welche diagnostischen Parameter und Untersuchungsmethoden können die Gewebeschädigung erfassen? Krause 27.02.2013

18. Warum ist die umfassende Primärdiagnostik so wichtig? Welche diagnostischen Parameter und Untersuchungsmethoden können die ungünstige Prognose frühzeitig erkennen? Krause 27.02.2013

19. Warum reichen HBI etc. nicht mehr aus? Bisherige Aktivitätsindizes (CDAI und HBI) und endoskopische Indizes (CDEIS, SES-CD, Rutgeerts‘ Score) sind die aktuellen Instrumente zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Sie können den kumulativen Strukturschaden im Verlauf jedoch nicht erfassen. Krause 27.02.2013

20. Welche Untersuchungsmethoden können den Gewebeschaden erfassen? • Ultraschall: Untersucherabhängig, gute Beurteilung der Darmwand, Detektion von Komplikationen (KM – Sono!) • CTE: > 80 % Sensitivität und Spezifität für Detektion Crohn – befallener Darmsegmente, cave: Strahlenexposition • MRE: Sensitivität und Spezifität idem („MRE has the potential to be the most useful imaging modality to evaluate bowel damage because of its accuracy, lack of ionizing radiation, and ability to detect penetrating complicationsof CD“) Krause 27.02.2013

21. Worin liegt der Stellenwert der Endoskopie? • Obere und untere Intestinoskopien: Detektion mukosaler Läsionen = der Krankheitsaktivität ≠ der strukturellen Darmschädigung (erg. „in der Tiefe“) • Mitbeteiligung des oberen GI-Trakts < 15 % (cave: Patienten < 20 Jahre!) • „Colonoscopy, on the other hand, has been recommended for assessment of colonic damage because, despite improvements in MRI technique, biopsy confirmation of the nature of lesions and potential therapy can be performed with one technique.” Krause 27.02.2013

22. Untersuchungsverfahren in Bezug auf die Lokalisation der Erkrankung Krause 27.02.2013

23. Anwendung des Lémann Score: Beispiel Dünndarmbefall QZI 05.11.2012

24. ECCO – Leitlinie M. Crohn 2010 Krause 27.02.2013

25. Diagnostik M. Crohn: 2. Standardlabor • Differentialblutbild • CRP, BSG • AP, gGT, GPT • Lipase • Elektrolyte, Retentionswerte • Elektrophorese • Ferritin, Transferrinsättigung • Gerinnung • Stuhlmikrobiologie, C.-diff-Toxin/Antigen • Calprotectin Krause 27.02.2013

26. Diagnostik M. Crohn:3. Endoskopie I - Bei allen Patienten sollte bei Baseline eine Endoskopie durchgeführt werden, um Ort, Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung zu ermitteln. - Bei Verdacht auf MC stellen die Ileokoloskopie und die ÖGD die Verfahren der ersten Wahl dar. Dabei werden Biopsien aus Magen und Duodenum sowie Ileum und Kolon entnommen. Krause 27.02.2013

27. Diagnostik M. Crohn:3. Endoskopie II - SBCE kann bei Patienten erwogen werden, bei denen der klinische Verdacht auf MC trotz negativer Ergebnisse bei der Ileokoloskopie und radiologischen Untersuchungen (SBE/SBFT bzw. CT-/MR-Enterographie) weiterhin hoch ist. - Enteroskopische Verfahren sollten bestimmten Fällen vorbehalten sein, in denen Biopsieproben von vermutlich betroffenen Bereichen für die Diagnose von Bedeutung sind oder in denen eine Dilatation von Stenosen ratsam ist. Krause 27.02.2013

28. Endoskopie bei M. Crohn: Der „vereinfachte endoskopische Crohn- Score“ Krause 27.02.13

29. Diagnostik M. Crohn:4. Bildgebung I - US-Untersuchungen sollten bei Patienten mit auf CED hinweisenden Beschwerden das bildgebende Verfahren der ersten Wahl sein. - MR-Enteroklysma oder -Enterographie wird als eine Staging-Methode der ersten Wahl empfohlen, um die Beteiligung des Dünndarms zu bewerten. - CT weist zwar eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit auf, die damit verbundene Strahlenexposition sollte jedoch vermieden werden. Krause 27.02.2013

30. Diagnostik M. Crohn:4. Bildgebung II - Kontrastmittelultraschall spielt aufgrund seiner nicht standardisierten Methoden und schwachen Verfügbarkeit bei der Baseline-Beurteilung nur eine untergeordnete Rolle. - Die Nutzung des Farbdopplers ist zur Beurteilung der Entzündungsaktivität geeignet. - MRT und/oder Endosonografie sind für die Bildgebungperianaler Läsionen bei Patienten mit Verdacht auf MC Verfahren der ersten Wahl. Krause 27.02.2013

31. Montreal Klassifikation Es wäre schön, wenn alle unsere „Crohn – Briefe“ so begännen… Krishnapasad et al., J Crohn Colitis 2012; 6(3): 287-293

32. 4. Zusammenfassung • 1. Die Entstehung von CED ist weiterhin unklar. Konsens ist die „Endstrecke Barrierestörung“ • 2. Die Diagnostik der Colitisulcerosa ist im Wesentlichen eine makromorphologische • 3. Die Diagnostik bei Morbus Crohn muss sowohl endoskopische Merkmale als auch strukturelle Gewebeschäden erfassen • 4. Primärdiagnostik und – Therapie von CED – Patienten mit ≥ moderater entzündlicher Aktivität sollten in Tertiärzentren erfolgen Krause 27.02.2013