COMAS

1. COMAS ESCOLA DE MEDICINA UCPEL Prof. Antonio J. V. Pinho

2. Conceito de coma É UMA ALTERAÇÃO PARA MENOS, DA CONSCIÊNCIA , DA MOTILIDADE VOLUNTÁRIA, DAS SENSIBILIDADES E DAS FUNÇÕES VEGETATIVAS, EM MENOR OU MAIOR GRAU

3. FISIOPATOLOGIA 1) CAUSAS QUE PODEM ALTERAR A CONSCIÊNCIA 2) DOENÇAS QUE PODEM LEVAR AO COMA

4. 1) Causas que podem alterar a consciência A) Psicogênicas: quando não se reconhecem sinais físicos indicativos de lesões do tronco ou dos hemisférios cerebrais. B) Orgânicas: quando as causas podem ser conhecidas.

5. B) As causas orgânicas • são ditas: a) Difusas b) Focais c) Originadas em estruturas supra tentoriais d) Originadas em estruturas infra tentoriais e) Progressivas f) Estáveis g) Com tratamento cirúrgico h) Só com tratamento clínico

6. 2) Doenças que podem levar ao coma podem ser: A) SUPRA-TENTORIAIS com deterioração secundária do diencéfalo e tronco B) INFRA-TENTORIAIS que produzem compressão ou destruição da região paramediana do tronco C) METABÓLICAS

7. A) Doenças supra-tentorias Tem-se: a) Doenças que agem por ação direta b) As hérnias do tecido cerebral

8. a) Doenças que agem por ação direta - Processos expansivos como tumores, granulomas, abscessos, hematomas, o edema cerebral da contusão, o AVC, a encefalite

9. b) As hérnias do tecido cerebral - Hérnia do cíngulo - Hérnia transtentorial descendente - Hérnia do úncus

10. B) Doenças infra-tentoriais Tem-se: a) Que agem por ação direta b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior

11. a) Doenças que agem por ação direta - Processos expansivos como tumores, granulomas, abscessos, hematomas, o edema da contusão, o AVE (de tronco ou cerebelo), a encefalite

12. Modo de agressão das doenças infra-tentoriais diretas - Destruição direta da Formação Reticular - Compressão da Formação Reticular - Oclusão da Artéria Basilar - Hemorragia cerebelar - Hemorragia de tronco - Hemorragia neoplásica

13. b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior - Hérnia transtentorial ascendente - Hérnia amigdaliana

14. 3) Doenças metabólicas Estas podem atingir as funções: - da corticalidade - do tronco encefálico - de ambos, em grau variável

15. Exemplos de hérnias • 1) Herniação tentorial assimétrica • 2) Herniação tentorial simétrica • 3) Herniação do forame magno

16. Exemplos de hérnias • 1) Herniação tentorial assimétrica • 2) Herniação tentorial simétrica • 3) Herniação do forame magno

17. CLASSIFICAÇÃO DOS COMAS - Coma Vigil ou Grau I - Coma Verdadeiro ou Grau II - Coma Profundo ou Grau III - Coma Irreversível ou Grau IV

18. Coma Vigil ou Grau I - Aspecto semelhante ao sono. Pode haver agitação - Sensibilidades normais. Desperta ao ser estimulado - Motricidade normal. Movimenta-se ao ser estimulado. Reflexos normais - Funções vegetativas normais

19. Coma Verdadeiro ou Grau II - Aparência de sono. Face sem expressão. - Sensibilidades deprimidas. Pouca reação ao ser estimulado. Pode desencadear agitação ou grunhido. - Motricidade deprimida. Pouca movimentação ao ser estimulado. Reflexos diminuídos ou abolidos. - Funções vegetativas intactas.

20. Coma profundo ou Grau III - Sono profundo. Olhos imóveis ou pendulares. Boca aberta. - Sensibilidades abolidas. Ausência de respostas ao ser estimulado. - Motricidade ausente. Sem resposta a estímulos. Reflexos diminuídos ou abolidos. Hipotonia. Pode haver crises tônicas. - Funções vegetativas alteradas: hipertermia, polipnéia, taquicardia, hipotensão arterial, hipersecreção brônquica ou inundação, esfíncteres abolidos.

21. Coma irreversível ou Grau IV - Abolição total da consciência. - Sensibilidades abolidas. - Motricidade ausente. Sem resposta a nenhum estímulo. Arreflexia total. Globos imóveis. Olhos semi-cerrados. - Funções vegetativas mantidas por aparelhos. Colapso cárdio-vascular. Pressão mantida por drogas. Respiração por aparelhos.

22. DIAGNÓSTICO • O PACIENTE EM COMA Considerar: 1) O coma é um estado e não uma doença. 2) A classificação do coma é simples. 3) A causa do coma é que é o problema.

23. TRATAMENTO DOS COMAS • Compreende duas importantes fases: 1) Dos cuidados gerais 2) Dos cuidados específicos

24. 1) Cuidados Gerais • Medidas usadas independente das causas: - Posição da cabeça, cuidas dos olhos, ouvidos, fossas nasais, ouvidos, intestinos, bexiga, pulmões, coração-vasos, pele, escaras, músculos, ossos, alimentação, hidratação, equilíbrio hidro-eletrolítico, equilíbrio ácido-básico.

25. Posição da cabeça • Manter a cabeça elevada nas hemorragias cerebrais, na hipertensão intra-craniana e no edema cerebral. • Manter a cabeça abaixada no choque, na anemia aguda e nos vômitos

26. Cuidar dos olhos • Faz-se higiene local para evitar infecções e úlceras de córnea com: pomadas oftálmicas colírios

27. Cuidar dos ouvidos • Manter limpos pois podem ser causa de comas pós meningites. Usam-se antibióticos

28. Cuidas das fossas nasais • Manter desobstruídas com auxílio de: aspiração soro fisiológico

29. Cuidar da boca • Deve ser limpa diariamente com: escovação pasta dental aspiração para evitar contaminação e mau cheiro

30. Cuidar dos intestinos • Deve ser limpo a cada dois dias com: clister glicerinado para evitar fecalomas e absorção de germes presentes na flora intestinal

31. Cuidar da vesícula urinária Nos homens usar: - prolongamento na incontinência - sonda de demora na retenção nas mulheres usar: - sonda de demora na incontinência e na retenção urinária

32. Cuidar do aparelho respiratório • Eliminar as secreções com: - aspiração - traqueostomia - entubação - nebulização - ventiladores mecânicos - troca de decúbito cada 2 horas - fiisioterapia

33. Cuidar do aparelho cárdio-circulatório Tratar: o choque com líquidos, expansores, sangue, corticóides, vasoconstrictores. a hipertensão arterial desde os diuréticos até o Nitroprussiato de Sódio. a insuficiência cardíaca com digitálicos. a fibrilação ventricular com o desfibrilador

34. Cuidar da pele • Evitar escaras com: - lençóis secos e esticados - banhos diários - a pele seca - troca de decúbito cada duas horas - uso de protetores como o Benjoin

35. Cuidar do aparelho osteo-muscular • Para evitar contraturas e posições viciosas: - membros em posição fisiológica - fisioterapia

36. Cuidar da alimentação - Usar sonda naso-gástrica, após as 48 horas - Cada 3 horas alimentar com (leite, açúcar, ovo, sal, carne, frutas, farinhas industriais nutritivas, liquefeitas) - Usar 6 refeições ao dia

37. Cuidar da hidratação Base diária é de 2500 a 3000 ml/dia para adultos. Fazer as contas: - Soro - Líquidos orais

38. Cuidar do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico Dosar: - o sódio - o potássio - o CO2 a cada dois dias e repor as faltas sob a forma EV

39. 2) Cuidados Específicos • Visam combater ou controlar os agentes causadores do coma. • Consideraremos algumas situações e seus tratamentos medicamentosos

40. O Edema Cerebral Dependendo da causa, usa-se: - Nos tumores: Dexametasona - No TCE: Manitol a 20%, Glicerol - No estado de Mal convulsivo: Manitol a 20%

41. Nas neoplasias intracranianas • Cirurgia para retira o processo • Corticóide para o edema cerebral

42. Estado de mal convulsivo Para as crises: - Diazepan endovenoso lento - Clonazepam (Rivotril) endovenoso lento Para o edema cerebral: Manitol a 20%

43. AVC hemorrágico Para o edema cerebral: - Manitol a 20% Para o hematoma intraparenquimatoso: - Craniotomia com esvaziamento Para os Aneurismas e angiomas - Cirurgia corretiva

44. AVC isquêmico Para o edema cerebral: - Manitol a 20% Manutenção com anti-agregantes plaquetários e anti-coagulantes

45. Eclâmpsia - Sedar o paciente - Baixar a pressão - Estimular a diurese - Corrigir a hipóxia - Tratar o edema cerebral - tratar as convulsões - Interromper gravidez

46. Saturnismo Usar: - Diurese forçada - Penicilinamina

47. Porfiria • Antiespasmódicos • Diuréticos • Sedativos • Diálise • ACTH • EDTA • BAL

48. Meningoencefalite Para o edema cerebral - Manitol 20% Para a infecção - Antibióticos

49. Diabete Para o edema cerebral - Manitol 20% Para o açúcar alto - Insulina

50. Uremia Usar: - Diálise