slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Surveillance neurophysiologique en réanimation (comas) Détecter la conscience DES / DESC REA 2007 Dr. Lionel Nacc PowerPoint Presentation
Download Presentation
Surveillance neurophysiologique en réanimation (comas) Détecter la conscience DES / DESC REA 2007 Dr. Lionel Nacc

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 24

Surveillance neurophysiologique en réanimation (comas) Détecter la conscience DES / DESC REA 2007 Dr. Lionel Nacc - PowerPoint PPT Presentation


  • 190 Views
  • Uploaded on

Surveillance neurophysiologique en réanimation (comas) Détecter la conscience DES / DESC REA 2007 Dr. Lionel Naccache Fédération de Neurophysiologie Clinique Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière & INSERM U562 lionel.naccache@wanadoo.fr.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Surveillance neurophysiologique en réanimation (comas) Détecter la conscience DES / DESC REA 2007 Dr. Lionel Nacc' - andrew


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Surveillance neurophysiologique en réanimation

(comas)

  • Détecter la conscience

DES / DESC REA 2007

Dr. Lionel Naccache

Fédération de Neurophysiologie Clinique

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière & INSERM U562

lionel.naccache@wanadoo.fr

slide2

3 problèmes fondamentaux posés par les patients dans le coma :

  • profondeur & intégration cognitive résiduelle
  • pronostic de réveil
  • pronostic de handicap cognitif
slide3

Contribution de la neurophysiologie clinique dérivée de l’EEG:

  • Une résolution temporelle inégalée (échelle ms)
  • Explorations non invasives
  • Réalisables au lit du malade

(USI-Réa)

  • Pas de contre-indications
  • Informations fonctionnelles sur SNC
slide4

EEG Berger, 1929

Activité corticale post-synaptique

slide5

Indispensable & contributif dans de nombreuses situations :

. Bilan de malaise avec perte de connaissance

. Epilepsie :diagnostic, approche syndromique, suivi

. Etat de mal épileptique

. Bilan de confusion mentale

. Bilan de certains mouvement anormaux (myocloniques)

. Encéphalopathies métaboliques, toxiques et infectieuses

. Appréciation de la profondeur, du pronostic et de

l’étiologie des comas

. Bilan de syndromes démentiels

. Etude de la maturation cérébrale du nouveau-né

. Contribution au diagnostic de mort encéphalique

(réanimations, prélèvements organes)

slide6

Critères EEG d’appréciation profondeur du coma :

Fluctuations spontanées / réactivité aux stimulations

Parallélisme entre niveaux fonctionnels de Plum & Posner & aspect EEG :

Tracé coma alternant ==niveau di-encéphalique

Tracé rapide aréactif == niveau bulbaire

slide8

Intérêt d’utiliser des stimulations auditives dans le coma :

  • Passives
  • Faciles
  • Robuste (bilatéral)
  • Données cumulatives

sur sujet sain éveillé

A quel niveau d’intégration sensorielle s’intéresser ?

slide9

PEA du tronc cérébral <10ms

PEA de moyenne latence

(thalamus & A1) <80ms

PEA tardifs >80ms

(intégration corticale)

Cela dépend de la question clinique sous-jacente?

Intérêt des PEA tardifs pour explorer

les processus cognitifs résiduels

slide10

Comment les enregistrer ?

  • Modèle de transfert réussi d’un paradigme issu des neurosciences cognitives vers une application médicale
  • Le « odd-ball paradigm »

Squires, N.K., K.C. Squires, and S.A. Hillyard, Two varieties of long-latency positive waves evoked by unpredictable auditory stimuli in man.Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1975. 38(4): p. 387-401.

« …beep beep beep beep beep beep beep beep beep beep

beep beep beep beep beep beep beep beep beep beep… »

slide11

P300

MMN

DECTECTION AUTOMATIQUE

INCONSCIENTE DE LA NOUVEAUTE

PRISE DE CONSCIENCE

DE LA NOUVEAUTE

Donchin, E. and M.G.H. Coles, Is the P300 component a manifestation of context updating? The Behavioral and Brain Sciences, 1988

Dehaene, S. and L. Naccache, Towards a cognitive neuroscience of consciousness: basic evidence and a workspace framework. Cognition, 2001

Tiitinen, H., et al., Attentive novelty detection in humans is governed by pre-attentive sensory memory. Nature, 1994.

20 ANS PLUS TARD…

slide12

RATIONNEL SCIENTIFIQUE DANS LE COMA :

Si la MMN est le corrélat d’un processus cognitif automatique  elle devrait pouvoir être enregistrée chez des sujets inconscients dotés d’un système d’intégration auditive cortical indemne.

Critère d’intégrité fonctionnel ? De bon pronostic ?

Kane, N.M., et al., Electrophysiological indicator of awakening from coma. Lancet, 1993

Fischer, C., et al., Mismatch negativity and late auditory evoked potentials in comatose patients. Clin Neurophysiol, 1999

Fischer, C., et al., Predictive value of sensory and cognitive evoked potentials for awakening from coma. Neurology, 2004.

Naccache, L., et al.,Auditory mismatch negativity is a good predictor of awakening in

comatose patients: a fast and reliable procedure. Clinical Neurophysiology, 2005.

MMN +  Valeur prédictive de réveil ~90%

Pas d’évolution vers état végétatif

slide13

PARADIGME UTILISÉ A LA PITIÉ-SALPÊTRIERE:

- Beeps 40 ms 1000 Hz (fréquent) 85% vs 2000 Hz (rares) 15%

  • 200 essais rares
  • Electrodes aiguilles, montage Cz-A2
  • Système acquisition Medatec (embouts auditifs jetables)
  • Export des données vers Matlab et EEGlab, analyse données

et statistiques intra-sujet (double-seuil +/- Monte-Carlo)

slide16

Chacun des évènements d’intérêt

est visible à l’échelon individuel

(complexe P1/N1; MMN ; P300)

slide17

Exemple typique, coma

Réveil < 7 jours

Retour à domicile, GOS 4

slide18

Frequent trials

Rare Trials

P value < 0.05

P1

MMN

N1

Patient de 53 ans

Coma 08012004

PEAC le 14042004

A un mois GOS 3

slide19

J22 hématome temporo-pariétal droit partiellement évacué HTIC initiale sévère. Après arrêt de la sédation depuis plusieurs jours, absence de réveil et coma profond.

slide20

J29 contrôle car impression d’amélioration

discrète de la réactivité

Racourcissement latences P1,N1

Augmentation amplitudes P1,N1

Apparition MMN

slide21

P1

N1

Exemple d’enregistrement chez un patient

avec évolution clinique défavorable

slide23

Sonder l’intégration cognitive de l’environnement

chez divers patients non communicants :

Le mutisme akinétique

Naccache, L., et al., Preserved auditory cognitive ERPs in severe akinetic mutism: a case report. Brain Res Cogn Brain Res. 2004

slide24

Intérêt

 sonder objectivement le niveau d’intégration

Cela sert-il de lui parler, de lui caresser la main ?…

 contribution au pronostic

Limites

 un patient sourd (conscient ou pas) n’a pas

de MMN (=> PEATC)

 valeur prédictive positive (et non négative!)

 impact des drogues (barbi, bzd…)

 faiblesse à prédire le handicap

Perspectives

 Si MMN+, sonder des niveaux d’intégration

plus riches et complexes

(sémantique, phonologie, voix humaine…)

 Combiner à d’autres mesures anatomo-

fonctionnelles (IRM et IRMf)