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Jean-Louis CAILLOT

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TRAUMATISME ABDOMINAL A PRIORI SIMPLE . Jean-Louis CAILLOT. Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre Bénite - FRANCE. INRETS - UCBL UMR 9002. Traumatisme fermé isolé de l’abdomen. PROBLÈME COMPLEXE.

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Presentation Transcript
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TRAUMATISME ABDOMINAL

A PRIORI SIMPLE

Jean-Louis CAILLOT

Service d’Urgences Chirurgicales

Hospices Civils de Lyon

Centre Hospitalier Lyon-Sud

69495 Pierre Bénite - FRANCE

INRETS - UCBL

UMR 9002

traumatisme ferm isol de l abdomen1
Traumatisme fermé isoléde l’abdomen
  • Mécanismes lésionnels
  • Examen clinique
  • Examens biologiques
  • Examens d’imagerie
  • CONDUITE À TENIR PRATIQUE
m canismes l sionnels
CONTENANT :
  • paroi abdominale
  • auvents chondro-costaux
  • pelvis
  • colonne lombaire

CONTENU :

Viscères abdominaux

intra- et rétropéritonéaux

Mécanismes lésionnels
  • Choc direct
  • Décélération
  • Hyperpression
  • Cisaillement
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Mécanismes lésionnels
  • Choc direct
  • Décélération
  • Hyperpression
  • Cisaillement
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Mécanismes lésionnels
  • Choc direct
  • Décélération
  • Hyperpression
  • Cisaillement
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Mécanismes lésionnels
  • Choc direct
  • Décélération
  • Hyperpression
  • Cisaillement
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Diaphragme

thoraco-abdominal

Diaphragme

pelvien

Rupture

des viscères

« creux »

pleins :

- estomac

- vessie

- intestin

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Mécanismes lésionnels
  • Choc direct
  • Décélération
  • Hyperpression
  • Cisaillement
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Mécanismes lésionnels
  • Choc direct
  • Décélération
  • Hyperpression
  • Cisaillement

ASSOCIES

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Examen Clinique
  • Airway
  • Breathing
  • Circulation
  • Consciente
  • Respire normalement
  • Sans signe de détresse circulatoire

Victime

Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée

interrogatoire
Interrogatoire
  • Mécanisme lésionnel +++
  • Douleur abdominale spontanée (siège)
  • ATCD médicaux et chirurgicaux
  • VAT
  • Allergies (iode +++)
  • Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)
  • Date des dernières règles
inspection
Inspection
  • Excoriations cutanées
  • Ecchymoses
  • Hématomes
  • Face antérieure de l’abdomen
  • Flancs
  • Dos
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Parfois pas de défenseen présence d’un hémopéritoine

(intoxication éthylique ou médicamenteuse)

Parfois défensedue à une contusion pariétale

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Percussion

tympanisme du creux épigastrique  gastroparésie

matité des flancs  hémopéritoine

Auscultation

bruits intestinaux  présence rassurante

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Touchers Pelviens

BandeletteUrinaire

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Examen clinique réalisépar un médecin expérimenté
  • Résultat consigné dans le dossier médical

ANTALGIQUES

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Examens Biologiques
  • « Bilan pré-opératoire »
  • Valeurs de référence initiales
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Examens Biologiques
  • NFS
  • ionogramme
  • Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)
  • Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACI
  • Amylases
  • βHCG
  • Alcoolémie
  • ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)
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Interprétation

 Hb et Hc  hémorragie interne (mais  au début)

 GB  aucune signification

 Amylases  contusion pancréatique ou rupture du tube digestif

 βHCG contre-indique Rx

 OH  examen clinique faussement rassurant

examens d imagerie
Examens d’Imagerie
  • Radiographie du thorax de face
  • Abdomen sans préparation couché de face
  • Echographie
  • Scanner abdomino-pelvien
radiographie du thorax de face
Radiographie du thorax de face
  • Fractures des dernières côtes
  • Épanchement pleural
  • Rupture du diaphragme
asp couch de face
ASP couché de face
  • Fractures des apophyses costiformes
  • Tassement vertébral
  • Fracture du bassin
  • Effacement de l’ombre des psoas
  • Dilatation gastrique
  • Bon positionnement de la SNG
  • Anse(s) sentinelle(s)
chographie abdominale et pelvienne
Échographie abdominale et pelvienne
  • Recherche un épanchement intra-abdominal(sensibilité 87% et spécificité 100%)Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447-51
  • En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)
fast focused assessment with sonography for trauma
Péricardique
  • Péri hépatique
  • Péri splénique
  • Pelvien
FASTFocused Assessment with Sonography for Trauma

Épanchement oui /non

Remplace le lavage péritonéal

J Trauma 1999, 46(3), 466-472

scanner abdomino pelvien
Scanner Abdomino-Pelvien

Si doute à l’échographie

Chez un patient hémodynamiquement STABLE

  • FOIE +++
  • RATE +++
  • PANCRÉAS ++
  • VISCÈRES CREUX +/-
  • VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste
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Examen Clinique

victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable,

TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE

Alcool,Toxiques Anticoagulants

Antiagrégants

non

Hématurie àla Bandelette

non

oui

ContusionAbdominale

Bénigne

DouleurAbdominale

non

oui

oui

Lésion intra-abdominale possible

Sortie«éclairée»

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Lésion intra-abdominale possible

Examens biologiques

Défense

non

ßHCG +

non

Circuitnormal

URGENCE

oui

Anémie

non

oui

Radio thorax, ASP

oui

URGENCE

Echographie (FAST)

Epanchement

Amylasesélevées

non

Echographie détaillée

oui

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SCANNER

FASTEpanchement

non

Echographie détaillée

oui

LésionViscérale

Amylasesélevées

Hémo-

dynamiqueStable

non

non

non

oui

oui

oui

ßHCG+

TDM abdo-pelvienne

IndicationOpératoire

Surveillance

non

oui

URGENCE

Bloc Opératoire

n est pas un traumatisme abdominal priori simple
n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple...
  • Traumatisme pénétrant
  • Fracture du bassin
  • Victime inconsciente
  • Détresse respiratoire
  • Polytraumatisé
  • Instabilité hémodynamique
femme enceinte
Femme enceinte
  • Utérus gravide = cible privilégiée
  • Augmentation de la volémie TA faussement rassurante
  • Rupture utérineHématome rétro-placentaire
  • Avis gynéco-obstétricaléchographie-döppler
  • Monitorage si > 20 SG
lavage p riton al
Lavage péritonéal
  • Impossibilité matérielle ou logistique de FAST
  • Toujours chirurgical

Ponction-lavage

controverses
Controverses
  • Scanner systématique sortie précoce ?
  • Place de la cœlioscopie ?
    • Chirurgie
    • Technicité supérieure à la laparotomie
    • Ce n’est qu’une voie d’abord
    • Conversion au moindre doute !
conclusion
CONCLUSION

Contusion abdominale bénigne

Diagnostic d’élimination

SORTIE ÉCLAIRÉE

Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants)

Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale)

INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE

ad