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INTUBAÇÃO E SEQUÊNCIA RÁPIDA. Dr Eduardo Hecht Emergência do Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF Brasília, 7 de abril de 2012 www.paulomargotto.com.br. Conceitos e Histórico. Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja por via nasal ou oral
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INTUBAÇÃO E SEQUÊNCIA RÁPIDA Dr Eduardo Hecht Emergência do Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF Brasília, 7 de abril de 2012 www.paulomargotto.com.br
Conceitos e Histórico • Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja por via nasal ou oral • Traqueostomia já existia desde a era cristã • Primeira descrição de intubação em animais em 1543 • Primeira intubação em humanos foi descrita por Trendelenburg em 1896 que utilizou um tubo com cuff através de uma traqueostomia • Século XIX: surgimento de laringoscópios e laminas possibilitaram a intubação via oral • O Termo Sequência rápida de intubação(SRI) surgiu na década de 80 para descrever uso de medidas que facilitam a intubação no paciente criticamente instável que vai ser submetido a intubação • No BRASIL começou a ser utilizada de modo mais rotineiro no final da década de 90 • Ainda existe uma baixa adesão no seu uso em grande parte dos PSI brasileiros
Caso Clínico • RFS, 10 meses, 9 kg • HDA: IVAS há 7dias. Piora súbita hoje, com dispnéia, palidez, cianose e febre. Ausência de, vômitos ou diarréia • PSI: Criança letárgica, com FR de 76 irpm, respirações superficiais. TE prolongado com sibilos e ESC, TIC, TSC e BAN, fácies de angústia • Sat de O₂ em ar ambiente de 70%, aumentou para 85% com mascara não reinalante. FC de 180 bpm • PA de 86/54 mmHg • Após oxigênio, Corticóide e medicação bronco dilatadora criança tem aumento da FR para 82 irpm, FC de 90 bpm, mantendo saturação abaixo de 90% com FiO₂ a 100%
SRI - Definição • Sistematizar e organizar o procedimento de intubação, usando manobras e procedimentos incluindo sedo analgesia e bloqueio neuromuscular, facilitando a laringoscopia, diminuindo a resposta reflexa autonômica e o risco de aspiração pulmonar
Indicações: • Controle inadequado da ventilação pelo SNC • Obstrução anatômica ou funcional da via aérea. • Perda dos reflexos de proteção da via aérea. • Desgaste do esforço respiratório levando a fadiga e/ou insuficiência respiratória. • Necessidade de um alto pico de pressão inspiratória ou pressão expiratória positiva no final da expiração para manter efetiva troca gasosa alveolar. • Permitir sedação enquanto assegura proteção da via aérea e controle da ventilação.
SRI - Indicações • Depressão respiratória de origem central: Síndrome de Guillan-Barré • Insuficiência Respiratória progressiva com falência respiratória • ECG < ou = 8 • Estado de mal epiléptico – Uso de midazolan ou barbitúrico em infusão contínua • Sepse grave • Apneia não responsiva ao CPAP
Contraindicações • Não são indicadas em pacientes em PCR ou pacientes profundamente comatosos que requerem intubação imediata.
Passos da SRI • Anamnese e rápida avaliação física • Sinais e Sintomas: • Patologia de base • Presença de Broncoespasmo • Pressão arterial • Alergia Medicamentosa • Medicações de uso recente • Passado médico
Passos da SRI • 2) Preparação • Relacione o equipamento adequado de acordo com a faixa etária • Tubos endotraqueais, • Lâminas do laringoscópio, • Sondas de aspiração • Sonda nasogástrica, • Medicações, • Oxímetro, • Capnômetro, • Ambu com reservatório, • Monitor cardíaco, • Agulha intraóssea • Testar equipamento: pilhas,lâmpadas, furos na bolsa-reservatório • Deixar equipamento em fácil acesso • Medicações pré-preparadas e identificadas
Passos da SRI • 2) Preparação • Equipe:Número adequado de 3 pessoas: • 1)Médico habilitado em via aérea e intubação • 2)Médico para compressões torácicas, realizar manobra de Sellick, verificação do pulso, ausculta e monitorização • 3) Profissional de enfermagem para administrar medicações, auxiliar na monitorização e fornecimento de materiais
Passos da SRI • 3) Pré-oxigenação: • Fornecer oxigênio a 100% com BVM e reservatório por 2 minutos, a fim de maximizar a concentração e saturação de oxigênio e criar uma reserva de oxigênio nos pulmões durante o procedimento que vai gerar um período de apnéia no paciente. • Não é necessário fazer VPP (que pode causar distensão gástrica e aumentar risco de aspiração) exceto em pacientes sem respiração espontânea ou incapaz de uma ventilação efetiva necessitam de VPP. • Iniciar neste caso, pressão na cricóide (Manobra de Sellick) para minimizar o risco de aspiração e distensão gástrica.
Passos da SRI • 4) Pré-medicação • A) Atropina: dose de 0,02 mg/kg, dose mínima de 0,1 mg para evitar bradicardia paradoxal. • Auxilia em evitar bradicardia ou assistolia resultante de estímulo vagal que ocorre durante a laringoscopia.Evita também bradicardia em paciente que usará relaxantes musculares • Diminui a secreção oral facilitando a visualização da via aérea • Sempre indicada em crianças menores de um ano e/ou crianças que receberão uso de bloqueadores neuromusculares ou ketamina. • Efeitos colaterais mais comuns: Taquicardia, pode mascarar uma bradicardia pela hipoxia (manter o paciente em uso de oxímetro) e midríase • Apresentação de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em ml(HRAS) • Apresentação de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml
Passos da SRI • Pré-Medicação- Anestesia • B) Lidocaína: Proteção da PIC. • Reduz o aumento da PIC que pode ocorrer com a laringoscopia (efeito anestésico no SNC) • Dose: 1-2 mg/kg • Convulsões podem ocorrer com repetição da dose
Passos da SRI • 4) Pré-medicação: • Analgesia: • Fentanil: Opiáceo 100 vezes mais potente que a morfina • Efeitos Colaterais: Pode causar rigidez da parede torácica ,aumento da PIC, hipotensão • Dose: 1 a 4 mcg/kg lentamente(1 minuto) após Atropina • Início de ação:1 minuto • Duração: 30 a 60 minutos • Apresentação 50 mcg/ml • Antagonista: Naloxone
Passos da SRI • 5) Sedação: O sedativo ideal é aquele que provoca inconsciência rapidamente, tem curto período de ação e mínimos efeitos colaterais
SRI - Sedação • 5.1)Barbitúricos • Hipnosedativos, ação rápida, diminuem a PIC • Indicados em pacientes vítimas de trauma craniano., estado de mal epiléptico e aqueles com PIC muito elevada • Evitar em pacientes hipotensos e hipovolêmicos • Efeitos adversos: depressão respiratória, broncoespasmo,(evitar em asmáticos) tosse, hipotensão e laringe espasmo. • Tiopental: 2-4 mg/kg • Início de ação:30 segundos. Duração: 10 minutos • Apresentação: Ampolas de 500 e 1000 mg
Passos da SRI • 5.2) Benzodiazepínicos • Midazolan • Rápido início de ação, potente efeito amnésico, curta duração • Efeitos colaterais: depressão respiratória e hipotensão. (Evitar infusão rápida) • Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg (0,02-0,06ml/kg) antes do agente paralisante. Dose pode ser repetida se necessário a cada 3-5 min. • Inicio de ação em 1-2 minutos, duração de 30 a 60 minutos. • Apresentação: Ampola de 5mg/ml • Antagonista: Flumazenil 0,1-0,2 ml/kg
SRI- Sedação • 5.3) Propofol • Hipnosedativo, capaz de provocar anestesia geral e amnésia.Ação ultra-rápida,(menos de 1 min) indicado para sedação profunda, com rápido despertar ao suspender infusão.(3-5 min) • Lipossolúvel, atravessa barreira hematoencefálica, diminui a PIC e tem propriedades anticonvulsivante. • Hipotensão e dor no local da injeção • Evitar em pacientes com hipovolemia e sinais de choque. A depressão ventilatória pode ser profunda, devendo ser administrado em local seguro sob supervisão de anestesista ou outro médico com experiência • Dose: 2 mg/kg. Crianças menores de 1 ano fazer 3 mg/kg
SRI-Sedação • 5.4) Ketamina • Único agente capaz de produzir analgesia, rápida sedação e amnésia, preservando o drive respiratório e reflexos protetores das VAS • Induz a liberação de catecolaminas, mantendo a pressão arterial estável • Diminui o broncoespasmo, melhorando a ventilação em paciente asmático • Efeitos adversos: Aumento da PIC, efeitos alucinatórios, e excessiva secreção de vias aéreas(usar BZD e Atropina) • Depressão respiratória em RN e crianças até 3 meses. • Dose: 1-4 mg/kg (0,02-0,08 ml/kg). Inicio de ação 1 a 2 minutos. Duração de ação 30 a 60 minutos • Pode ser administrado via IM, mas tem início de ação mais demorado. • Ampola de 10 ml com 50mg/ml
Passos da SRI-Sedação • 5.5) Etomidato • Hipnótico de ação ultra-curta, com menor depressão respiratória que outros sedativos • Diminui a PIC, sendo de escolha em pacientes com TCE • Efeitos colaterais: Vômitos, supressão da síntese do cortisol, tosse, soluços, flebite, requer experiência em seu uso, principalmente em crianças menores de 6 anos. • Dose: 0,2 -0,4 mg/kg.
Passos da SRI • 6) Pressão Cricóide e Ventilação assistida • A manobra de Sellick auxilia a visualização da via aérea e das cordas vocais e diminui a entrada de ar no estômago.Em paciente em VPP manter esta manobra concomitantemente. • Não aplicar a manobra no paciente consciente e responsivo pois pode provocar regurgitação. Mantenha a manobra até o tubo estiver posicionado corretamente.
Passos da SRI • 7) Paralisia neuromuscular • Provocam paralisia por impedirem a ação da acetilcolina na junção neuromuscular • Despolarizantes: Succinilcolina • Não-despolarizantes: Rocurônio e Vecurônio.
Bloqueio neuromusucular • Succinilcolina: era o mais utilizado devido ao rápido início de ação e curta duração(3-5 min), mas tem diversos efeitos colateraisna faixa etária pediátrica; • Mioglobinúria, dor muscular, hiperpotassemia, aumento da PIC, aumento da pressão intra-ocular ,fasciculações, hipertermia maligna, BRADICARDIA, ARRITMIA e PARADA CARDIACA, sendo então cada vez menos indicado na SRI.Crianças acima de 5 anos são as mais suscetíveis a estes efeitos. • Dose: 1-2 mg/kg (crianças < 10 kg) • 1-1,5 mg/kg (crianças > 10 kg)
Passos da SRI • 7) Paralisia neuromuscular • Agentes não despolarizantes(não produzem fasciculações) • Rocurônio:Início de ação em 60 segundos. Duração de ação de 30 a 60 minutos. Vem em apresentação solúvel pré-misturada, facilitando administração. • Dose de 0,5 a 1,2 mg/kg(0,05-0,1 ml/kg) • As condições ótimas de intubação com estes agentes ocorre em 1-4 minutos após sua administração. • Frasco-ampola de 10mg/ml • Vecurônio: análogo sintético derivado do Rocurônio, precisa ser reconstituída antes da administração • Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, início de ação entre 90 a 120 segundos, com duração de ação de 30 a 90 minutos • Desvantagem Longa duração de ação, correndo riscos caso criança não seja intubada
Bloqueio neuromuscular • SUGAMADEX: REVERSOR dos efeitos do Rocurônio, Vecurônio e Pancurônio por deslocar estes BNM dos receptores nicotínicos da junção neuromuscular, com reversão completa e duradoura do Bloqueio neuromuscular (por cerca de 24 h) • Não reverte a ação de agentes despolarizantes como a succinilcolina • Droga nova e de valor elevado
Peculiaridades da VA da Criança • Segmento cefálico proporcionalmente maior • Macroglossia relativa • Epiglote mais curta, estreita e angulada • Laringe de formato cônico • Dificuldade em posicionar para intubação • Zona de maior estreitamento fica subglótico ao nível das cordas vocais.A laringe em posição mais alta deixa um ângulo mais agudo entre a base da língua e a glote exigindo uso de lâminas retas
Intubação • Segurar laringoscópio firmemente com a mão esquerda • Introduzir a lâmina lateralmente pelo lado direito da boca procurando desviar a língua para a esquerda • Progredir lentamente a lâmina sobre a língua até visualizar a epiglote. Sobrepor a lâmina sobre a mesma
Está intubado???? • Expansibilidade torácica • Melhora da FC e do pulso • Melhora da cor • Melhora da saturação • Ausculta dos campos pulmonares • Vapor de O² saindo do TOT
Passos da SRI • 9) Observação e Monitorização: • Oximetria • Monitor cardíaco • Medida de PA
Em ventilação mecânica Sedo-analgesia em infusão contínua Em ventilação mecânica se forem necessário bolus Midazolan 0,1-0,3 mg/kg Fentanil 1-4 mcg/kg Propofol 1 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Rocurônio 1 mg/kg se necessário relaxamento muscular • Midazolan 1-10 mcg/kg/min ou 0.1-0,6 mg/kg/hora + • Fentanil 1-10 mcg/kg/hora • Associar Propofol se necessitar aumentar sedação • (1-4 mg/kg/hora) • Ketamina 0,5-2 mg/kg/hora em asma aguda grave (ou 0,5-2 mcg/kg/min) • Relaxamento muscular:
Nota do Editor do site, www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Todo Recém-nascido ventilado deve receber analgesia? Paulo R. Margotto,Marta D.Rocha Moura Unidade de Neonatologia do HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde Pesquisando!!!!!
A intubação é um procedimento potencialmente doloroso, estressante e é associado com efeitos fisiológicos adversos. • Muitas intubações na UTI Neonatal continuam serem feitas em estado acordado, isto é, sem analgesia pré-procedimento • evidências na literatura que mostram que a intubação realizada com o bebê acordado é associada com aumento da pressão intracraniana (parece ser devido ao aumento do volume sangüíneo cerebral conseqüente à redução da saída do fluxo venoso do crânio), aumento da pressão arterial sistólica (resposta observada em 47% de 10 pré-termos intubados), maior variabilidade da freqüência cardíaca do que os bebês intubados com pré-medicação, além do maior tempo gasto na intubação e o maior número de tentativas de intubação nos RN acordados.
As alterações fisiológicas provocada pela intubação em RN acordados são suficientes para produzir lesão de reperfusão e congestão venosa associada com hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. • a extrapolação de informação de adultos e da literatura pediátrica nos sugere que a intubação do neonato acordado é provavelmente inapropriada. • Devido à atenuação das respostas fisiológicas, o uso da premedicação na intubação dos RN está indicado, devendo esta premedicação ser administrada por médicos qualificados.
Seqüência Rápida de Intubação em Neonatologia Fisiologia da intubação: Reflexo simpático e parassimpático que levam a respostas cardiovasculares músculos faríngeos - resistência a laringoscopia – choro ↑ pressão intratorácica ↓ retorno venoso ↓ retorno venoso cerebral ↑ hipertensão venosa intracraniana Alterações do fluxo sanguíneo cerebral Hemorragia peri e intraventricular Margotto, P ; Moura, M
Quais são estas drogas ou combinação de drogas que deveríamos usar? • -atropina: inibe a bradicardia em resposta a estimulação vagal; sem efeitos colaterais • -curare (relaxamento muscular (succinilcolina/rocurônio/vecurônio) reduz o aumento da pressão intracraniana e reduz o tempo para a intubação e não tem efeitos adversos • -fentanil: como a intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO. A melhora droga no momento é o fentanil (o fentanil é melhor do que a morfina, pois esta leva 10 minutos para ter um bom efeito analgésico).
O uso do fentanil(dose de 2,5 µg/kg – 1 a 3µg/kg) não causa produção de histamina, não ocorrendo assim o broncoespasmo. O débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a resistência vascular pulmonar e a pressão de oclusão da artéria pulmonar são preservadas • Há vantagens em associar ao analgésico um miorelaxante muscular? Estudos evidenciaram menos episódio de hipoxia, assim como maior sucesso da intubação (menor tempo e menor número de tentativa s de intubação) com esta associação. Administrar inicialmente a atropina, seguido do curare que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil (a administração do fentanil lentamente em 30 segundos evita a ocorrência de rigidez da parede torácica, após a ventilação com máscara)
O midazolam não é um analgésico, é um sedativo e o seu uso está associado com aumento de alguns efeitos adversos sérios durante a intubação: diminui o débito cardíaco, diminui ao velocidade do fluxo sanguíneo, e tem cinética muito variável (tem uma meia vida de 22 horas e nos casos de doses repetidas, até 7 dias!). O uso de midazolam durante a ventilação mecânica está associado com aumento de efeitos adversos neurológicos e não deve ser usado na intubação do neonato. Não usar o “pacotinho” MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas síndromes neurológicas, havendo potencialização dos efeitos adversos com mais hipotensão e esta está associada à leucomalácia e óbito)
Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte sequência de ações: • Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara, • atropina: 0,01mg/kg • bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta • (rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia • seguida por um analgésico com as mesmas características, • (fentanil:2,5µ/kg) • aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal. O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais estudos farmacocinéticos
Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes concluíram que a premedicação parece ser benéfica, seja em atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir a duração do procedimento e seu uso é recomendado. O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain concluiu que a intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.
MEDICAÇÕES E DOSES Consulte a Planilha para os cálculos
Planilha para o cálculo de doses: clicar 2 vezes no peso e colocar o peso desejado • Para um recém-nascido de 3kg
TODO RECÉM-NASCIDO VENTILADO DEVE RECEBER ANALGESIA? • A análise de importantes resultados de morte e evidências ultrassonográficas de lesão cerebral não mostrou melhora na morbimortalidade ou morbidade com o uso de opióide. • Metanálise realizada por Bellú e cl (Cochrane) não demonstrou diferença entre os grupos com uso e não uso de morfina quanto a displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou duração de internação hospitalar. • Os recém-nascidos mais prematuros que receberam morfina demoraram significativamente mais tempo para atingirem a nutrição enteral plena em relação aos controles. Inclusive dados de longo follow-up (5-6 anos) não mostrou diferença significante no neurodesenvolvimento entre as crianças que receberam e as que não receberam morfina. Estudo holandês recente tem mostrado efeitos negativos na função cognitiva aos 5 anos de idade das crianças que receberam morfina na ventilação mecânica no período neonatal (de Graaf J, 2011)
TODO RECÉM-VENTILADO DEVE RECEBER ANALGESIA? • A metanálise DE Bellú e cl conclui que os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadoresde dor e somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortante • A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente conclui que a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em todo recém-nascido em ventilação mecânica
TODO RECÉM-VENTILADO DEVE RECEBER ANALGESIA? • Devemos reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital e quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. • Segundo Guinsburg, individualizar os opióides e se for para iniciar, somente após a estabilização hemodinâmica da criança. Os opióides não podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil. Isto não pode ocorrer mais. Primeiro temos que ter certeza que o RN está estável hemodinâmico e somente se dor, vamos introduzir o opióde. Caso contrário, vamos piorar o prognóstico do recém-nascido
Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ) • Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão colocando um tubo na minha garganta! Ah! Eu estou respirando melhor... Mas é horrível este tubo! • Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo em mim: tem um na garganta, um na boca, dois no umbigo. Meu corpo está cheio de adesivos, esparadrapos e fios. Mas o pior são estas agulhadas que dão nos meus pés... Isto tudo dói tanto! Porque me tiraram da barriga da minha mãe? Lá era tão bom. Eu estava tão livre e tão quentinho... Sua respiração me embalava e a batida do seu coração me acalmava
Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ) • .....Disseram que sou um bebê-canguru, por isso fico assim grudadinho na minha mãe. Que bom! Todos os bebês prematuros, como eu, deveriam ser bebês-cangurus também; aí eles seriam felizes como eu sou! Já estou esquecendo tudo que fizeram comigo....... • (Diário de um bebê na Unidade Neonatal, deCeci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ) Hospital Anchieta Estou de olho em vocês!!!
Obrigado! Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto