MALİGN MEZOTELYOMA İNVAZİF GİRİŞİM YAPILMADAN CİLTE YAYGIN METASTAZ YAPAR MI?

1. MALİGN MEZOTELYOMA İNVAZİF GİRİŞİM YAPILMADAN CİLTE YAYGIN METASTAZ YAPAR MI? Bülent Öztürk, Fatih Meteroğlu, Atalay Şahin, Menduh Oruç Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi A.D.

2. MalignPlevralMezotelyoma • Mezotelyoma plevra, perikard, periton ve tunicavaginalis testisin mezotelyumundan kaynaklanan sinsi başlangıçlı bir tümördür. Yüzde seksen oranında plevradan kaynaklanır. Asbest teması en önemli nedendir.

3. MalignPlevralMezotelyoma • Sık görülmeyen, ancak nadir de görülmeyen bir kanser • Mortaliteoranı yüksek, tedavisi güç, kür oranı düşük • Pek çok çalışmada erkeklerde daha sık • Uzak metastaz sıktır, fakat geç dönemde ve nadiren problem oluşturur. • Kemik, subkutan doku ve beyinde, karşı akciğer ve plevrada sekonder lezyonlar nadir görülmektedir. • Fakat özellikle cerrahi sonrası metastazların artabilmektedir. • Postmortem %50’sinde tüm histolojik tiplerde benzer sıklıkta metastatik yayılım tespit edilmiştir.

4. MalignPlevralMezotelyoma • En fazla 5 ve 6. dekatlarda görülür. • Asbest teması ile mezotelyoma arasındaki süre 20-40 yıl. • Daha erken yaşlarda tespit edilen vakalarda çocukluk döneminde asbest teması mevcuttur. • Akciğer filmlerinde tesadüfen saptanabilmesine karşın hastalıkla en fazla saptanan bulgular dispne ve nonplöretik göğüs ağrısıdır.

5. MalignPlevralMezotelyoma • Hastalıkta semptomların süresi 2 hafta ile 2 yıl arasında • Semptom ile tanı arasında geçen süre 2-3 aydır. • Hastalıkta klinik bulgular çoğunlukla hastalığın evresi ile ilişkilidir. • Hastalığın erken evrelerinde halsizlik, zayıflık ve kilo kaybı nadir saptanan bulgulardandır. • Sağ hemitoraks, sol hemitorakstan daha fazla tutulur (%60’a %40).

6. Semptomlar • Nefes darlığı • Göğüs ağrısı • Zayıflık • Nonproduktif öksürük • Hafif ateş • Bulantı • Produktif öksürük • Kilo kaybı • Karın ağrısı • Gece terlemesi • Hemoptizi • Asemptomatik

7. Semptomlar • Ağrı, sık saptanan bir semptom, genellikle hastalığın geç evrelerinde görülür. Genellikle plöretik tarzdadır. • Tümör büyüdükçe daha fazla rahatsız edici olur ve analjeziklere yanıt vermeyebilir. • Ayrıca üst abdomen, göğüs duvarı, omuz ve kolda şiddetli bir şekilde hissedilebilir. • Bazen interkostal, torasik, otonomik ve brakialplexus • sinirlerinin tutulumuyla nöropatikkomponent de olabilir. • Bazen akciğer radyografisinde lezyon olmadığı halde persistan göğüs ağrılı hastalarda daha sonra mezotelyoma geliştiği gözlenmiştir.

8. Tanı • Plevralmezotelyomalı olgularda tanı için plevralaspirasyon, plevral biyopsi veya torakoskopiyapılmakmaktadır. • Bu girişimsel işlemlere bağlı olarak göğüs duvarında müdahale yerinde implantasyon metastazları da şiddetli ağrı yapabilir. • Asbest temaslı bir olguda başka nedenlerle izah edilemeyen göğüs ağrısı, mezotelyoma için önemli bir bulgu olabilir.

9. Klinik • Ayrıca hastalığın erken dönemlerinde göğüs duvarında kitleler, kilo kaybı, abdominal ağrı ve peritoneal tutuluma bağlı asit daha az görülür. • Bazen akciğer radyografisinde görülmeyen plevral, kitleler ve plevral kalınlaşmalar plevral sıvının drenajından sonra görülünce tanıdan şüphelenilir. • Nadir de olsa hastalığın ilk aşaması kendini pnömotoraks bulguları ile gösterir. Hastalığın ileri aşamasında plevral sıvının yerini kitleler alır. • Ayrıca MPM’nin lokal invazyonu ve lenfadenopatilere bağlı vena cava superior sendromu ve buna bağlı bulgular oluşabilir.

10. Klinik • Hastalığın ileri aşamasında oksijen tedavisine yanıt vermeyen hipoksi durumu mevcuttur. • Torasik yapıların lokal invazyonuna bağlı disfaji, ses kısıklığı, kord basısı, brakialplexopati, Horner sendromu veya vena cava superior sendromu gibi lokal komplikasyonlar meydana gelebilir. • Hemoptizi de bu olgularda nadir saptanan bir bulgudur. Disfaji şikayeti olan hastalar genellikle pre-terminal evre vakalarıdır. • Mezotelyoma progrese olunca tutulan hemitoraksfikse olup genişleyemez ve buna bağlı pnömoni komplikasyonu gelişebilir.

11. OLGU • 46 yaşında erkek hasta. • Vücudunda cilt altında sert şişlikler ile (Plastik &Rekonstruktif Cerrahiye) başvurdu . Alınan parçanın histopatolojik sonucu MPM metastazı. • Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve gece terlemeleri de olduğu öğrenildi. • Öz geçmişi; sigara 30 paket\yıl, 6 yıl önce pnömotoraks geçirmiş. • Fizik muayenede sol hemitoraksta akciğer sesleri azalmış ve solunuma az katılıyordu. • ESR 31 mm\h, CRP; 17.2mg\dl,

12. OLGU • Göğüs ön, arka, batın ön, lumbosakral bölgede yaygın ciltte nodülleri mevcuttu. • Tanı amaçlı sol hemitorakstan ve cilt altı sert yapıdaki nodüllerden biyopsi alındı. • Plevral biyopsi mikstmezotelyoma ve ciltteki nodüllerden alınan biyopsi ise mikstmezotelyoma metastazı olarak geldi. • Bu hastaya herhangi bir müdahale ve invazif girişim yapılmadığı halde tümörün cilde bu şekilde yaygın metastaz yapmasını ilginç bulundu.

15. Toraks BT • Sol hemitoraks alt zonda plevra yaprakları arasında lobule konturlu sıvı lokulasyonu . • Plevra kalınlaşmış ve yer yer kalsifiye .

16. PET-CT • Sol hemitoraks alt zonda birleşme eğilimi gösteren alt ve orta zonkostal, dorsal ve diyafragmatik plevra tabanlı multipl kitlelerde SUVmax9,3. • Boyun sağ yarısında, bilateralsupraklavikular, sağ aksiler, preaortik lenf nodlarında SUV max8,6. • Sağ surrenal bezde 36x21 mm, sol surrenal bezde 46x20 mm lik kitlede SUVmax9. • Paracaval, inferiormezenterik, sağ commoniliak, perihepatik, sağ inguinal lenf nodlarındaSUVmax7,1. • Pelvikbölge orta hatta 61x35 mm’ lik kitlede SUVmax14. • Cilt altında en büyüğü 15 mm olarak ölçülen nodülerlezyonlarda SUVmax2,6 .

20. Tartışma • MPM hastalığın erken dönemlerinde göğüs duvarında kitleler, kilo kaybı, abdominal ağrı ve peritoneal tutuluma bağlı asit daha az olarak görülür. • Bazen akciğer radyografisinde görülmeyen plevral kalınlaşmalar, kitleler ve plevral kalınlaşmalar plevral sıvının drenajından sonra görülünce tanıdan şüphelenilir. • Yine nadir de olsa hastalığın ilk aşaması kendini pnömotoraks bulguları ile gösterir. • Hastalığın ileri aşamasında plevral sıvının yerini kitleler alır.

21. Tartışma • MPM olgularının • %0.5’nin başlangıçta ampiyem olarak, • %0.5’inin pnömotoraks olarak • %7’sinin plevral sıvı olmaksızın multinodüler • plevral tümör olarak saptandığı • %1’inin ise tesadüfen çekilen akciğer radyografisindeki bulgulara göre tanı konabilir. • Nadir olarak bazı olgularda ilk bulgu subkutan nodul olabilir.

22. Tartışma • Mezotelyomalı olgularda en sık saptanan metastaz yerleri: • - Hiler, mediastinal, internalmammaryal ve supraklavikular • lenf nodları. • - Major organlara metastazlar • - Nadiren milier yayılım. • - Komşu organlara lokal invazyon • • Spinalkord (sırt ağrısı ve paralizi oluşturabilir), • • Perikard (Perikardialefüzyon ve tamponad ile • sonuçlanabilir • • Kontrlateral akciğere metastaz (plevral sıvı oluşabilir) • Transdiyafragmatik yayılım (asit)

23. Sonuç • MPM tanı esnasında metastazlar nadiren görülür. • İleri evrelerde kontrlateral akciğere, beyine ve ekstratorasik LN invazyon olur. • Mezotelyoma ancak değişik semptomlarla kendini gösteren bir tümördür. • Plevral sıvı veya plevral kalınlaşması olan bir olguda özellikle göğüs ağrısı da varsa mezotelyoma düşünülmektedir. • Hastalıkta metastazlar görülmekte ve bu metastazlar çoğu zaman asemptomatik olmaktadır. • Nadir komplikasyonları arasında subkutan nodul/metastaz da görülmektedir.

24. Kaynaklar 1. Tokat AO, Özkan M, Dizbay Sak S, Güngör A. Aksiller Lenf Nodu Metastazı Gösteren MalignMezotelyoma: Olgu Sunumu Turkiye Klinikleri J MedSci 2004;24(4):425-7. 2. Ender Levent, Nesrin Sarıman, Akın Cem Soylu. MalignPlevralMezotelyomanınMiliyer Akciğer Metastazı. Solunum 2011; 13(1): 41–45. 3. Terada T. Skin Metastasis of PleuralEpithelioidMalignantMesothelioma. AppliedImmunohistochemistry & MolecularMorphology: 2011;19(1)92-93. 4. Patel T, Bansal R, Trivedi P, Modi L, Shah MJ. Subcutaneousmetastases of sarcomatoidmesotheliomawithitsdifferentialdiagnosis on fineneedleaspiration--a casereport. IndianJ PatholMicrobiol. 2005;48(4):482-4. 5. Falkenstern-Ge RF, Kimmich M, Bode-Erdmann S,Friedel G,Ott G,Kohlhäufl M. PleuralMesotheliomaPresenting as PeriumbilicalMetastasis: The First ClinicalDocumentation Case Reports in OncologicalMedicine. Case Reports in OncologicalMedicine2013 , Article ID 198729. 6. TakashiE, Shigeyoshi K. Case of subcutaneousmetastasis of malignantpleuralmesothelioma. J JapaneseAssociationforChestSurgery.2007;21(5):655-658.