1 / 37

Sikker Mundtlig Kommunikation

Sikker Mundtlig Kommunikation. Modul A Introduktion. At lære jer sikker mundtlig kommunikation At præsentere undervisningsmaterialet At introducere undervisningsmetoder Gennem undervisning, metoder og materialet at give jer viden til selv at kunne undervise. Undervisningens formål.

gilles
Download Presentation

Sikker Mundtlig Kommunikation

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sikker Mundtlig Kommunikation

  2. Modul A Introduktion

  3. At lære jer sikker mundtlig kommunikation At præsentere undervisningsmaterialet At introducere undervisningsmetoder Gennem undervisning, metoder og materialet at give jer viden til selv at kunne undervise Undervisningens formål

  4. Analyser af utilsigtede hændelser Fokusgruppeinterview Videnskabelige publikationer Internationale anbefalinger Tre pilottest Tilsvarende undervisning fra hospitaler i USA Udvikling

  5. Program

  6. Program

  7. Vend dig mod din sidemand og find ud af følgende: Navn, faggruppe, evt. afdeling Én enkelt personlig detalje (kører éthjulet cykel eller var i Thailand sidste vinter?) Forventninger til dagen? 5 minutter… Præsentationsrunde

  8. Mobiltelefoner og hyl Det uddelte materiale Evt. observatører Undervisningsmiljø Evalueringsskema Forventninger? Spørgsmål? Praktiske oplysninger

  9. Introduktion til patientsikkerhed Introduktion til teamsamarbejde Baggrund for Sikker Mundtlig Kommunikation Formål med modul 1

  10. En juleleg…

  11. Definition: To eller flere deltagere Definerede roller Fælles opgave(r) Fælles mål En dynamisk proces En afgrænset periode Teamsamarbejde

  12. Færre fejl Bedre behandling Større medarbejdertilfredshed Større patienttilfredshed? Resultater

  13. Teamkompetencer • Teamlederen koordinerer • Der gennemføres briefing, opsummering og afrunding • Der kommunikeres en plan • Der fordeles roller og ansvar • Der forudses sikkerhedsproblemer og vælges en strategi for løsning • Teamlederen opfordrer til at sige til og fra • Teamlederen er engageret og beslutsom • Teamet giver udtryk for bekymringer, uvidenhed eller uklarheder • Teamet bevarer situationsbevidsthed • Teamet er opmærksomme på hinanden • Teamet prioriterer udfra løbende vurdering • Teamet siger til og fra ved sikkerhedsproblemer • Kommunikationen er utvetydig, fri og direkte Ref.: GIHRE, ANTS og TeamSTEPPS

  14. Utilsigtet hændelse Skadevoldende hændelser Ikke skadevoldende hændelser Komplikationer Nærhændelse Patient, der angiver at kunne tåle penicillin får penicillin og går i allergisk chok Fejl Patient, der ikke kan tåle penicillin får ophældt penicillin, men i sidste øjeblik opdager sygeplejerske fejlen Patient, der ikke kan tåle penicillin får penicillin, Det medfører dog ingen reaktion Det medfører et allergisk chok F o r e b y g g e l i g e h æ n d e l s e r

  15. Utilsigtede hændelser i Danmark (2001) • Ingen hændelser 91% ”Fejl” 40% Standardbehandling 60% Utilsigtede hændelser 9% Ref.: www.dsi.dk/publikationer

  16. Tidligere: Individorienteret Menneskelige fejl er en følge af vores glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed og skødesløshed. Løsning: Sanktioner, skæld ud, irettesættelser, påtaler. Opfattelser af fejl 1

  17. Nu: Systemorienteret Det er menneskeligt at fejle. Menneskelige fejl betragtes som et symptom på et organisatorisk problem. Løsning: Barrierer og sikkerhedsforanstaltninger Opfattelser af fejl 2

  18. Personalet er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser Sygehusene er forpligtet til at analysere og handle ud fra rapporterne Sundhedsstyrelsen er forpligtet til at formidle læring af hændelserne Lov om Patientsikkerhed

  19. ’En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene’ Lov om Patientsikkerhed

  20. Antal rapporterede hændelser 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2004 2005 2006 Ref.: Dansk Patientsikkerheds Database/www.dpsd.dk

  21. Egne eksempler: Hvilke hændelser har I oplevet? Har I rapporteret dem? Hvorfor? Hvad medførte rapporteringen? Hvad er det største patientsikkerheds-problem i jeres hverdag? 15 minutter… Hver gruppe fremlægger derefter to eksempler på hændelser for resten Diskussion

  22. Utilsigtede hændelser Patientsikkerhed Teamsamarbejde Analyser 15 minutter Lokale forhold

  23. 70 % af alvorlige utilsigtede hændelser skyldes helt eller delvist svigt i kommunikationen* 58 % i dansk opgørelse 20 % af alle rapporterede hændelser skyldes sandsynligvis svigt i mundtlig kommunikation Utilsigtede hændelser og kommunikation *ref.:http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics/

  24. Sundhedspersonale i USA opfatter evnen til teamwork forskelligt: De nyuddannede synes ikke, at de erfarne kirurger er gode til teamwork (Sexton, 2000) 73 % af læger synes at sygepl. kommunikerer godt 33 % af sygeplejerskerne synes, at læger kommunikerer godt(Thomas, 2003) 30 % af danske læger har overvejet jobskifte af frygt for involvering i utilsigtede hændelser(Herman N, Andersen HB, 2002) Personalets oplevelser af kommunikationsproblemer 1

  25. Uklar telefonkommunikation Uklar kommunikation ved teamdannelse Manglende entydighed ved overflytning af patienter Ikke-entydige mundtlige beskeder Uklar rollefordeling mellem faggrupper Mindre hierarki i Danmark end i andre lande (bl.a. USA) Personalets oplevelser af kommunikationsproblemer 2

  26. 1 af 8 1 af 8 1 af 30 1:38.400 1 af 20

  27. Hvilke team er I en del af? Tag udgangspunkt i et team, som I synes fungerer godt Hvorfor fungerer teamet godt? Hvad betyder det for patientsikkerheden? Hvilke egenskaber fra dette team vil I gerne overføre til andre team? 10 minutter… Diskussion

  28. Baggrund Crew Resource Management • Tværfaglighed • Teamledelse • Kommunikation • Samarbejde

  29. Kernekraftindustrien Den petrokemiske industri McDonalds Amerikanske hospitaler Dansk Institut for Medicinsk Simulation CRM i andre brancher

  30. CRM i sundhedsvæsnet Introduction (Sexton, 2006) Johns Hopkins (Pronovost, 2003) Johns Hopkins Journal of Critical Care Medicine (Mann, 2006) Beth Israel Deaconess Medical Center Contemporary OB/GYN Tak til TeamSTEPPS

  31. Kommunikation tjek-svar briefing opsummering afrunding Tværfaglighed Kommunikation, samarbejde og ledelse kan læres Tjeklister Inputs fra hele teamet styrker sikkerheden CRM i Sikker Mundtlig Kommunikation

  32. Metoder Strategier Redskaber

  33. Strategi

  34. Kognitiv støtte Forebygger fejl Indeholder kun det allervigtigste Udfør-og-læs: huskesedler, ekg-tolkning Læs-og-udfør: opskrifter, hjertestopbehandling Udvikling i fællesskab Jævnlig audit Tjeklister

  35. Redskaber

  36. Håndbogen • Samling af tjeklister • Kittellommeformat • Personalets – ikke journalens • Samme udgangspunkt for alle • Evt. lokal tilpasning

  37. Utilsigtede hændelser: Skal rapporteres og analyseres for at forbedre sundhedsvæsnet Skyldes ofte svigt i kommunikation ved teamdannelse, telefonsamtaler, overflytning af patienter, mundtlig ordination af medicin, uklar rollefordeling mellem faggrupper Uddannelse i Sikker Mundtlig Kommunikation kan medvirke til at styrke patientsikkerheden Opsummering

More Related