LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE

1. STML Sousse • LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI – Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE STML Sousse - Laboratoires Médis

2. RGO ET MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES Dr Abdelaziz Hayouni

3. Introduction • RGO (GERD) : pathologie fréquente • Pyrosis : 20 à 40% population adulte • 5% de façon quoti, oesophagite : 2% • Manifestations extra-oesophagiennes (EED) : grande variété • Asthme, toux chronique, désordres ORL (Ear Nose Througt symptomes) • Sinusite, otite chronique • Érosion dentaire, SAOS

4. Introduction • Asthme • Toux chronique • Bronchites récidivantes • DDB : début sympt seconde moitié vie • Pneumonies, atélectasies • Hémoptysie inexpliquée (fibro-TDM) • Fibrose interstitielle possible, BOOP

5. Asthme - RGO • Connue depuis longtemps, descriptions clinques précises depuis plus de 30 ans • Relation de cause à effet ? • Asthme induit ou aggravé par un reflux • L’asthme conduit à un reflux • Mécanismes incomplètement connus

6. Asthme - RGO • Association insuffisante pour expliquer un lien de causalité • Association très fréquente : 33 à 90% des asthmatiques ont un RGO • Prévalence variable selon définition et critère diagnostic • Fibroscopie : 39%, R sans oesophagite • Ph-métrie : 69%, symptômes : 72%

7. Physiopathologie • Bien connue pour les symptômes oesophagiens • Peu claire pour les signes EO • Relaxation transitoire du SIO +++ • Anomalie pression SIO, hernie hiatale • Altération clearance oesophagienne • Retard de vidange gastrique, altération facteurs défense muqueuse

8. Physiopathologie • Contact direct de l’acidité gastrique avec les VAS • Réflexe vago-vagal : acidification de œsophage distal → bronchospasme • Mécanorécepteurs gastriques, région ss cardiale et fundus • Stimulation par ↑ gradient pression GE

9. Physiopathologie • Théorie des micro-aspirations • Mesures simultanées pH intra-trachéal, intra-oeso et du DEP • Asthme avec signes de RGO • Baisse du pH IT dans 15% des épisodes • Diminution du DEP de 84 l/ mn (8 l si reflux isolé)

10. Physiopathologie • Etude parallèle : DEP, pH-m des 24 h • 4 populations : A+R, A, R, témoin • Diminution DEP décours R, tous gpes • Pas de corrélation chute DEP/intensité R • Aggravation asthme induite par réflexe à médiation vagale

11. Physiopathologie • Théorie réflexe : récepteurs oesophagiens sensibles st acide → BC • Entre 1978 – 1995 : 18 études • Effet de la perf oesophagienne acide sur la FR • 4 études négatives • Diminution significative du VEMS sans incidence clinique : 1 étude • Altération du DEM ou des Résistances : le reste

12. Physiopathologie • Acidité:BC modérée sans conséquences • Amélioration respir par ttt antiacide • Mais : sujets sous BD • BC acide-induite, facteur surajouté • Patients non A, FR normale, symptômes corrélés ↓ pH oeso, améliorés par T anti R

13. Physiopathologie • Il est possible que la séquence douleur-hyperventilation soit responsable des épisodes de dyspnée chez certains asthmatiques porteurs de RGO • L’amélioration de l’asthme sous ttt anti-reflux : meilleure critère de causalité

14. Asthme - RGO • Facteurs liés à l’asthme, aggravent le R • Théophylline et ↓ tonus SIO: 25% adulte S • B2 : relaxation m lisse, ↓ tonus SIO • Pas de conséquences en pratique • Facteurs mécaniques : hyperinflation pulmo et ↓ tonus SIO • Non observés en clinique

15. Asthme - RGO • Aucun examen complémentaire ne permet d’établir avec certitude la relation causale entre asthme et RGO

16. Effets du traitement du reflux • Littner, USA, Chest 2006 • Multicentrique, randomisée, double aveugle, contre placebo • Asthme modéré à sévère, RGO • 207 patients, 29 praticiens privés, 3 académiques • Lansoprazole 30 mg, 24 semaines

17. Effets du traitement du reflux • Évaluation sur symptômes quotidiens • Utilisation médicaments de secours • Exacerbations, utilisation CSO EA • DEP, VEMS • Qualité de vie

18. Effets du traitement du reflux • Qdv améliorée • Exacerbation : 4% vs 13.9% 0.016 • EA + CSO : 8.1% vs 20.4% 0.017 • Pas de différence pour reste critères

19. Effets du traitement du reflux • Chest 1998, 12 études, 326 patients • 11 à 62 patients par étude • Amélioration digestive : 9/10 • Amélioration respiratoire : 8/10 • Diminution des médicaments de l’asthme : ¾

20. Effets du traitement du reflux • Pas d’effet sur la FR • Suppression acide longue à obtenir • Nécessité d’augmenter les doses:60 mg • Amélioration respiratoire • 30% à 1 mois, 43% à 2 mois • 57% à 3 mois

21. Effets du traitement chirurgical • Système anti-reflux par fundoplicature • Valve anti-reflux • Amélioration digestive : 9/10 • Amélioration respiratoire : 79% des cas • Amélioration FR : 27% des cas • Diminution des médicaments A : 88% • Même effet que le ttt médical

22. Manifestations chez l’enfant • Intrication fréquente patho respiratoire et digestive haute : nourrisson, jeune E • Origine anatomique commune • Innervation commune : S et PS • Manifestations resp chroniques : RGO 47 à 68% (recherche systématique) • Signes digestifs évocateurs absents : 50 à 75% : RGO silencieux

23. Manifestations chez l’enfant • Encombrement des gros troncs, toux productive de primo-décubitus • Sibilances • Stridor (nourrisson), trachéomalacie • Laryngites récidivantes • Asthme, toux spasmodique, déclenchement postural des crises

24. Manifestations chez l’enfant • Pas de composante allergique • Pas de symptômes de RGO chez 25% des A avec un véritable RGO • 75% des E avec A instable ont un RGO

25. Relation Asthme / RGO • Complexe, réciproque, cercle vicieux • L’asthme favorise le RGO : • Distension + abaissement diaphragmatique • Hyperpression abdominale, favorise aspiration gastrique • Un RGO peut aggraver l’asthme : • Stimulation répétée des récepteurs oesoph • Micro-inhalations répétées

26. Problème ... • Affirmer le RGO • Prouver sa responsabilité dans les manifestations respiratoires • Clinique évocatrice de RGO : absente dans 75% des cas • Régurgitations, pyrosis, vomissements, haleine fétide au petit matin • Antécédents de RGO petite enfance

27. En pratique ... • Enfant < 12 mois, suspicion RGO + signes respiratoires : ttt d’épreuve • Asthme + RGO : ph-métrie des 24h • Survenue de signes resp secondaires aux épisodes de chutes du ph +++ • Amélioration respiratoire sous ttt anti-reflux +++

28. En pratique … • Si absence d’amélioration des manif respiratoires, il est licite de pratiquer une ph-métrie sous traitement • Normalisation ph-métrie : RGO pas en cause • Ph-métrie pathologique : intensifier le ttt

29. En pratique …

30. En pratique … • Recommandations RGO Nourrisson • RGO non compliqué : explications, épaississement des repas • RGO compliqué : positionnement, pro-kinétiques • Oesophagite : anti-H2, IPP • Ttt prolongé, contraignant • Non réponse ou dépendance : chirurgie

31. En pratique … • Durée du traitement • Nourrisson : jusqu’à âge de la marche • Enfant : 3 mois, 6 mois supplémentaires si récidive, ph-métrie + • Rechutes fréquentes : chirurgie • Ttt CSI associé

32. En pratique … • Si échec du traitement, rechercher • Allergie • Dyskinésie TB • Déficit immunitaire • Mucoviscidose

33. En pratique chez l’adulte • Signes digestifs de RGO : typiques, rapprochés (< 1 semaine), sujet < 50 ans → ttt d’épreuve • Dans les autres cas : signes d’alarme, > 50, échec ou récidive après ttt → Endoscopie • Pas de signes de RGO : signes digestifs atypiques, signes extra oesophagiens • Ph-m négative : pas de RGO • Ph-m positive : ttt du reflux, si efficace, A aggravé

34. En pratique ... • Rechercher un reflux devant : • Un asthme intrinsèque, début âge adulte ou chez • Un patient qui décrit une association chronologique étroite entre un pyrosis et des épisodes de bronchospasme • Asthme difficile : instable malgré ttt maximal et bonne observance

35. Toux chronique • Fréquence extrême en Pédiatrie • Réduction du calibre bronchique : liens étroits entre toux et asthme • Toux isolée : pas équivalent d’asthme • Réflexes de toux et de BC séparés • Toux fréquente chez adulte : prodrome • Toux induite par l’exercice

36. Toux chronique • Toux diurne et nocturne : inf virales récidivantes VAS et / ou VAI, pathologie ORL tenace • Toux + sibilances, nourrisson : TB malacie, laryngo-malacie (et RGO) • Toux pluri factorielle : atopie, HRB, ORL

37. Toux chronique • Fait évoquer un RGO • D’emblée si signes digestifs associés • Après si inefficacité du ttt de l’asthme • Indication de pH-métrie

38. Toux chronique • Alhabib Canada 2007 CJGE • Prévalence du RGO,358 référés pour pH • Patients avec toux(134) et asthme(108) • Toux avec R proximal total : 70 (52%) • Toux + reflux : 50% asymptômatiques

39. Etude canadienne • Asthme avec R proximal : 56 (52%) • Asthme + reflux:25% asymptômatiques • Haute prévalence du RGO chez les patients avec asthme et toux chronique

40. Asthme – toux chronique • Etude tunisienne S Karoui Tunisie Méd • 2006, 168 patients • Astme non allergique, toux, pharyngite • Ph-metrie des 24h, RGO détecté chez 67 patients (40%) • Plus fréquent si asthme, toux • Nombre et durée épisodes de R : plus élevés si asthme (vs toux)

41. Asthme avec toux chronique • Signification clinique du RGO • Hougue 2005 Lung, 126 A + toux sèche • Groupe contrôle : pas de R, pH m – • 64% des épisodes de toux sont reliés à un reflux acide • 91% des épisodes de reflux précèdent la toux

42. Asthme, toux, signes ORL • Etude tchèque, 2005, évaluation présence de RGO et effet du traitement • Asthme : n=86, différentes sévérités • Toux chronique : n=54 • Signes ORL : n=31 • Examen ORL, EFR, ph-métrie • Avant et après 3 mois de traitement IPP

43. Etude tchèque • Prévalence élevée du RGO • Le traitement améliore : • Le contrôle du RGO : 60.7% • La toux et les signes ORL : 75.8% • La fonction respiratoire VEMS p=0.031 • Réduction des médic de secours : 50% • Ne modifie pas le traitement de fond