Conflito de interesse

1. Conflito de interesse • Resolução CFM 1595/2000 • Não há conflito de interesse

2. 64º Congresso Brasileiro de DermatologiaBelém do Pará -2009 Atualizações em Paracoccidioidomicose Maria Fernanda Reis Gavazzoni Dias

3. Paracoccidioidomicose • Sinonímia: Micose de Lutz-Splendore-Almeida; Blastomicose Sul-Americana • Foi descrita por Adolpho Lutz em 1908 em São Paulo. • Definição: Doença crônica, subaguda ou aguda, granulomatosa, causada por fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis. • É doença sistêmica que pode atingir qualquer órgão: pele, mucosas, linfonodos, pulmões, adrenais e sistema nervoso.

4. Paracoccidioidomicose • Epidemiologia: América Latina, do México (23◦N) à Argentina (34◦S), exceção de Chile, Suriname, Guiana e Guiana Francesa. • Principais países: Brasil (80%), Venezuela, Colômbia e Argentina. • Trabalhadores rurais. • Forma crônica do adulto:13 homens: 1 mulher (proteção β-estradiol) • Forma juvenil: sem predileção por sexo

5. Epidemiologia nas zonas endêmicas • 3 a 4 novos casos/milhão até 1 a 3 novos casos / 100 mil hab/ano • 3.181 óbitos 1980-1995 • Tx de mortalidade 1,45 casos/milhão de hab • 8ª causa de mortalidade por dça infecciosa • Mortalidade > leishmaniose • Mais alta taxa de mortalidade entre as micoses sistêmicas

6. Paracoccidioidomicose • Fatores associados: tabagismo e etilismo. • Brasil: “reservareas”; a região mais afetadas é a Centro-Sudoeste (áreas rurais próximas a rios). • A ocorrência geográfica relaciona-se com fatores climáticos: Vegetação tropical e subtropical, solo ácido, temperatura entre 17 e 24◦C, altitude máx 1500m, índice pluviométrico 500 a 2500/ano. • Reservatórios: tatu, morcegos, sagüis

7. Ecoepidemiologia • Aumento do número de casos: • Aumento da urbanização • Melhoria do diagnóstico • Novas fronteiras agrícolas • Derrubada de florestas (Regiões Centro-Oeste e Norte) • Aumento de casos na Amazônia • Não é de notificação compulsória

8. Paracoccidioidomicose • Características do parasita: Parede celular: β1,3-glucana na forma de micélio e α-1,3 e α-1,6 glucana na forma de levedura, relacionada à virulência do fungo. • Antígeno principal: Gp 43. • Formas de contágio: inalação de propágulos. A inoculação direta é questionável.

9. Paracoccidioidomicose • Imunologia: • Indivíduos resistentes apresentam padrão de resposta Th1; indivíduos susceptíveis apresentam padrão de resposta Th2. • A paracoccidioidomicose infecção é significativa nas “reservareas” comprovado pelo teste positivo da paracoccidioidina

10. Paracoccidioidomicose • Formas clínicas: • Infecção • crônica do adulto (uni ou multifocal) • aguda/subaguda juvenil • cicatricial

11. Paracoccidioidomicose • Manifestações clínicas: • Forma subaguda juvenil: Tropismo pelo sistema retículo endotelial com hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada. • É grave. • Raramente acomete pulmões.

12. Paracoccidioidomicose • Forma crônica do adulto: • Em geral o contágio se dá nas 2 primeiras décadas de vida. • O fungo fica latente. • Não é doença oportunista. • O acometimento inicial é pulmonar. • Disseminação linfo-hematogênica para qq órgão

13. Paracoccidioidomicose • Lesões mucosas: estomatite moriforme de Aguiar-Pupo: lesões eritemato-exulceradas com fino pontilhado hemorrágico como uma amora. • Lábio trombiforme, lesões infiltradas, ulcero-vegetantes, sialorréia. • Pode afetar mucosas oral, nasal, faringe, laringe (cordas vocais).

14. Paracoccidioidomicose • Lesões cutâneas: • Varia de uma a múltiplas. • São polimórficas: pápulas, ulceras, tubérculos, ulcero-vegetantes, pápulo-pustulas. • O fundo das úlceras também apresenta-se mamilonado com pontilhado hemorrágico e aspecto moriforme. • Adenopatias: regional, generalizada, gomas. • Lesões pulmonares: 80-90% dos casos.

20. Parâmetros de gravidade de doença • Comprometimento do estado geral • Perda de peso • Linfadenopatia supurada • Gravidade do envolvimento pulmonar

21. Paracoccidioidomicose • Infecção nas adrenais: Doença de Addinson (3%): astenia, hipotensão, pigmentação. • É a principal causa de Doença de Addinson nas “reservareas”. • 40 a 50% dos casos em necropsia • 15 a 50% dos pacientes podem evoluir com redução da função adrenal

22. Neuro-Paracoccidioidomicose • quadro neurológico multiforme: • sintomatologia tumoral (circunscrito). • Outros: meningite, meningoencefalite, meningoradiculite subaguda ou crônica. • LCR demonstra o Pb. Achados sugestivos no LCR: • proteínas, • gamaglobulina acima de 20%, • pleocitose, • hipoglicorraquia, • reação de fixação do complemento reagente acima de 3.

23. Paracoccidioidomicose • Manifestações radiológicas: • lesões miliares (micronodulares) 10%, • nodulares (11%), • infiltrativas (40%), • pneumônicas (6%), • cavitárias (8%) • fibrosas (5%). • Padrões mistos em 20%. • Associação com tuberculose: 12 a 15%

24. Paracoccidioidomicose • Forma cicatricial: • cor pulmonale, • supressão de supra-renais por microembolia dos peq vasos pelas células fúngicas (90% dos casos de necropsia apresentam acometimento das SR). • Microstomia • Fibrose pulmonar

25. PCM e AIDS • Misto da forma crônica do adulto com forma subaguda juvenil. • Existe acometimento do sistema retículo endotelial. • É uma reativação de um foco latente, porém com lesões de mucosa iguais às da forma crônica. • Há comprometimento pulmonar difuso em 74% dos casos.

26. PCM e AIDS • CD4 inferior a 200 cel/ml • Ac GP43 (+) em apenas 60% dos casos

27. Paracoccidioidomicose • Diagnóstico: exame direto: estruturas arredondadas com contorno birefringente, gemulação única e múltipla, criptoesporulação. • Cultura a 25◦C: filamentosa; a 37◦C (25 a 30dias)

30. Pb na MEV

31. Paracoccidioidomicose • Sorologia (Ac contra Gp43): imunodifusão dupla em agar para seguimento e controle de cura • RX • TC • VHS • Investigação das SR • BAAR • laringoscopia

32. Paracoccidioidomicose • (PAS, Gomori)+ granuloma com abcesso neutrofílico central com estruturas fúngicas no seu interior. • Reação intra-dérmica da paracoccidioidina (filtrado 1/10).

33. Paracoccidioidomicose: tratamento • SMZ+TMP • 2 meses: 2400mg/dia SMZ + 480mg/dia TMP • Após, até completar 2 anos: 1600mg/dia SMZ + 320mg/dia TMP • NeuroPCM: fluconazol venoso (primeira escolha) ou SMZ+TMP venoso • AnfB • Itraconazol: 200mg/dia • Cetoconazol • Associação com corticosteróides p/ evitar seqüelas

34. Consenso 2006 • Consenso 2006: SMZ 800-1200mg/dia • :TMP 160-240mg/dia • Duração: • Itraconazol: 6 a 9 m – formas leves • : 12 a 18 m– formas moderadas • SMZ+TMP: 12 m – formas leves • : 12 a 24m formas moderadas • Ambos considerados de primeira escolha.

35. Tratamentos das formas graves • SMZ + TMP venoso (2 ampolas 4/4h) • Ou • Anfotericina B 1mg/Kg/dia • Voriconazol (VO e EV); potencial (boa penetração para neuro-PCM) • Tratamento das co-morbidades

36. PCM e gravidez • Agravamento da história natural • Alto índice de óbito materno • Aum abortos, prematuridade e natimortos • Placentite, intervilosite, trombose placentária • Tratamento; • Anf B: não há registros de teratogenicidade • Após o 1º mês: SMZ+TMP (suspender 1 sem antes do parto para evitar “kernicterus” • NÃO PODE: azólicos

37. Tratamento e co-morbidades • Insuf renal: itraconazol • Hepatopatas: • SMZ+TMP • Anf B desoxicolato(lipossomal) • fluconazol (menos hepatotóxico dos azóis)

38. PCM em crianças • Maior experiência: SMZ+TMP 8 -10mg/Kg/dia Solução oral • Ácido folínico para controlar leucopenia • Segunda opção: itraconazol 5 a 10mg/Kg/dia • A cápsula NÃO deve ser aberta!!!

39. Tratamento PCM e AIDS • Recomendações: • CD4 inferior a 200cel/ml e estado avançado de AIDS: manter o antifúngico indefinidamente. • CD4 ≥ 200cel/ml: considerar a suspensaõ da profilaxia secundária uma vez atingidos os critérios de cura.

40. PCM e diagnósticos diferenciais • Leishmaniose, • Esporotricose, • Tuberculose, • Cromomicose, • CEC, • Linfomas

42. Nosso serviço IDPA

43. Obrigada FIM