Cefalee

1. Cefalee

2. Epidemiologia • Uno dei motivi più frequenti di visita neurologica • Fra i 6 e i 12 anni, interessano 30-40% della popolazione • Fino a 65-70% in adolescenza!

3. Cefalee primarie Emicrania Cefalea tensiva Cefalea a grappolo Altre cefalee primarie Classificazione Criteri ICDH 2 (2004)

4. Classificazione Criteri ICDH 2 (2004) Cefalee secondarie • a trauma cranico/del collo • a disordine vascolare cervicale o intracranico • a patologia endocranica non vascolare • da assunzione o sospensione di sostanze esogene • ad infezioni non croniche • cefalea o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchie, naso e seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche • psichiatriche

5. Cefalea tensiva Episodi infrequenti di cefalea della durata di minuti a giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, costrittivo o gravativo, di intensità lieve a moderata, non viene aggravato dall’attività fisica di routine. Non si associa a nausea ma la fono e fotofobia possono essere presenti. Con o senza tensione pericranica associata Episodica infrequente, episodica frequente, cronica

6. Emicrania EMICRANIA SENZA AURA: Cefalea ricorrente con attacchi di durata 4-72 ore. Caratteristiche tipiche sono: localizzazione unilaterale, qualità pulsante, intensità moderata a severa, aggravata dall’attività fisica di routine, con associazione di nausea e/o fono- e fotofobia EMICRANIA CON AURA: Disordine ricorrente che si manifestano in attacchi di sintomi neurologici focali e reversibili che generalmente si sviluppano in 5-20 minuti e durano meno di 60 min. Generalmente la cefalea con le caratteristiche dell’emicrania senza aura segue tali sintomi. Meno comunemente la cefalea non ha caratteristiche emicraniche o è del tutto assente.

7. Emicrania: ipotesi patogenetiche • Vascolare • Neurale • Trigemino-vascolare • Ruolo della serotonina

8. Sindromi periodiche Vomito ciclico: Attacchi ricorrenti episodici, generalmente stereotipati nel singolo paziente, di vomito e nausea intensa. Gli attacchi si associano a pallore e letargia. Vi è completa risoluzione tra gli attacchi.

9. Sindromi periodiche Dolori addominali ricorrenti: Disordine idiopatico ricorrente prevalentemente pediatrico e caratterizzato da dolore addominale che si manifesta in attacchi della durata di 1-72 ore con risoluzione tra gli attacchi. Il dolore è di intensità moderata a severa e associato a sintomi vasomotori, nausea e vomito.

10. Sindromi periodiche Vertigine parossistica benigna dell’infanzia: Questo disordine probabilmente eterogeneo è caratterizzato da attacchi brevi, ricorrenti ed episodici di vertigine che si manifestano senza preavviso e che si risolvono spontaneamente in bambini altrimenti sani.

11. Sindromi periodiche Torcicollo parossistico: Episodi ricorrenti di inclinazione della testa da un lato, con possibile leggera rotazione, con remissione spontanea. Tale condizione si manifesta in lattanti e bambini piccoli, ad esordio < 1 aa. Può evolvere in vertigini parossistiche benigne dell’infanzia, emicrania con aura, o cessare senza successivi sintomi.

12. FATTORI DI RISCHIO PER CEFALEE SECONDARIE Anamnesi familiare positivaper: • Aneurismi del circolo cerebrale e/o MAV • Ictus o TIA (in particolare le forme giovanili) • Malattie ematologiche (difetti coagulazione, etc) • Intolleranze/allergie Anamnesi personale positiva per: • Disturbi ORL (sinusopatie, adenoidopatie, dismorfismi del naso e dei seni, etc.) • Disturbi odontoiatrici (malocclusione, alterazione dell’ATM, etc.). • Intolleranze/allergie

13. FATTORI DI RISCHIO PER CEFALEE PERICOLOSE • Insorgenza recente, improvvisa e violenta • Peggioramento in breve tempo • Cambiamento del normale pattern cefalalgico • Risvegli notturni causati dalla cefalea • Associazione con vomito a getto, malessere generale e febbre • Cefalea unilaterale fissa • Insorgenza dopo sforzi fisici • Età3 anni

14. Un problema non da poco….

15. Emicrania/epilessia occipitale

16. Emicrania/epilessia Importanza dell’EEG: diagnosi differenziale tra le cefalee con caratteristiche di emicrania ed epilessia parziale occipitale

17. PEDIATRA CURANTE Flow-chart PRIMA VISITA NPI: ANAMNESI ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO ELEMENTI POSITIVI PER CEFALEE PERICOLOSE ESAME OBIETTIVO GENERALE (PA, FC) Visita oculistica+FOO Esami emato-biochimici, RAST alimenti/inalanti, ab anti-transglutaminasi, TSH, T4. Rx cranio per seni paranasali Vis. odontoiatrica-ortodontica NEGATIVI ESAMI EMATO-BIOCHIMICI ESAME LIQUOR FOO TC e/o RM NON ALTERATI EEG Sintomo persistente ALTERATI NEGATIVI Valutazione/ presa in carico psicologica POSITIVI Gestione specialistica Diagnosi di cefalea primaria secondo ICDH 2 Gestione affidata al medico curante o allo specialista di competenza RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA IMPOSTAZIONE DELLA TERAPIA A SECONDA DEL TIPO DI DIAGNOSI, FREQUENZA, DURATA ED INTENSITA’ DEGLI ATTACCHI: -TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ATTACCO (SINTOMATICA) -TERAPIA FARMACOLOGICA DI PROFILASSI + SINTOMATICA -TERAPIA NON FARMACOLOGICA FOLLOW-UP E/O RIVALUTAZIONE

18. Terapia • Dell’attacco • Profilassi

19. Terapiadell’attacco • FANS • Antiemetici • Triptani

20. Terapiadell’attacco: FANS • Paracetamolo:10-15mg/kg per os, sublinguale, rettale • Ibuprofene,Ketoprofene…. • ASA?, Nimesulide?

21. Terapiadell’attacco: antiemetici • Antagonisti della dopamina: effetto antiemetico ed effetto sedativo • Effetti avversi: sedazione, segni extrapiramidali,distonie, discinesie tardive, ipotensione ortostatica • N.B.: utili come adiuvanti

22. Terapiadell’attacco: Triptani • Agonisti sui recettori 5-HT1B/1D: inibizione della depolarizzazione delle fibre sensitive trigeminali, del rilascio di neuropeptidi vasoattivi e della vasocostrizione • Efficacia sia sul dolore che sui sintomi associati. • Sumatriptan : 10 mg in spray nasale: 1 puff in 1 narice. > 12 aa

23. Profilassi • Quali pazienti? • Pazienti con diagnosi di cefalea primaria • Quando? • Con attacchi > 4/al mese,durata > 4 ore, di intensità medio-grave, insoddisfacente effetto della terapia sintomatica • Perché? • Per ridurre la frequenza e l’intensità degli attacchi, ridurre il grado di disabilità e migliorare la qualità di vita, evitare l’eccessivo uso di farmaci sintomatici

24. Profilassi • 5 idrossitriptofano: 5mg/kg/die in 2 somministrazioni ( max 200 mg) • Levotriptofano+Mg+niacina: 2 bustine o 2 cpr la sera (max 350mg) • Vitamine B2, B6, B12 • Mg

25. Profilassi • Calcio-antagonisti • Beta-bloccanti • Antistaminici • Antiepilettici

26. Profilassi: Calcio-antagonisti • Azione vasodilatatoria e sui vari sistemi neurotrasmettitoriali • Effetti avversi: sonnolenza, aumento ponderale • Controindicazioni: cardiopatie aritmiche, obesità, insufficienza epatica, disturbi piramidali. • Flunarizina : 5 mg/die,unica somministrazione serale

27. Profilassi: Beta-bloccanti • Meccanismo d’azione antiemicranico tuttora sconosciuto • Effetti avversi: bradicardia,ipotensione,aumento dell’appetito,disturbi del sonno, disturbi della memoria,depressione • Controindicazione: asma bronchiale,blocco A-V,insufficienza cardiaca,diabete,vasculopatie periferiche,depressione • Propanololo:1-3mg/kg/die in due-tre somministrazioni,titolato e sospeso gradualmente e con monitoraggio PA e FC

28. Profilassi: anti-istaminici • Ciproeptadina: considerato antagonista serotoninergico con azione anti-istaminica. Successivamente ne è stata evidenziata anche l’azione calcio antagonista • 0,25mg/kg/die in unica somministrazione serale • Effetti avversi: sonnolenza,vertigini,aumento di peso • Controindicazioni: glaucoma, ulcera peptica

29. Profilassi: anti-epilettici • Acido valproico • Carbamazepina* • Topiramato • Lamotrigina° • Gabapentin* • Tiagabina • Levetiracetam * Soprattutto usati nelle nevralgie; ° Efficace sull’aura emicranica ma non sul dolore.

30. Grazie per l’attenzione