1 / 32

Dra. Belén González Gragera Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor (ION), Mallorca

"Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica. Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein). Dra. Belén González Gragera Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor (ION), Mallorca. CASO CLÍNICO CA.PRÓSTATA. HISTORIA CLÍNICA. Varón 68 años

gauri
Download Presentation

Dra. Belén González Gragera Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor (ION), Mallorca

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. "Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica. Esa fuerza es la voluntad." (Albert Einstein) Dra. Belén González Gragera Institut Oncològic Hospitals Son Llàtzer-Manacor (ION), Mallorca CASO CLÍNICO CA.PRÓSTATA

  2. HISTORIA CLÍNICA Varón 68 años AP: No hábitos tóxicos, enfermedades o alergias EA: Historia de Prostatismo obstructivo Consulta a médico AP que realiza PSA:17 Remitido a Urología (Ago/03) Exploración física: BEG Tacto Rectal: Próstata adenomatosa, grado III-IV, consistencia dura, límites conservados Resto sin interés

  3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y ESTUDIO EXTENSION Ecografía transrrectal (32cc): próstata asimétrica, heterogénea con calcificaciones y nódulo hipoecóico. Toda la zona periférica es hipoecogénica perdiendose la ecoestructura prostática normal con límites difusos. Anatomía Patológica: ADENOCARCINOMA convencional Grado de Gleasson: 4+3 = 7/10, Proporción de tejido prostático afecto por el carcinoma: 65 %, Número de cilindros afectos por el carcinoma: 3/3. No Invasión perineural ni vascular. GGO ósea: captación sospechosa en ambas palas iliacas. TC  abdomen  superior  y  pelvis  s/c  contraste: Neoplasia prostática con signos sugerentes de infiltración de la grasa periprostática y vejiga.  Adenopatía retroperitoneal paraaórtica izquierda 9mm y en bifurcación iliaca izquierda de 11mm. Lesiones blásticas nodulares en D12, cuello femoral izq. y palas ilíacas.

  4. IMÁGENES DEL TAC Próstata  de  tamaño  normal con crecimiento  del  lóbulo  medio, límites mal  definidos y signos de infiltración de la grasa  periprostática. No  se  descarta  infiltración  de vejiga Lesiones  blásticas  nodulares  en ambas  palas  iliacas 

  5. VALORACION DIAGNOSTICA Y PLAN ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA Gleason 7 y PSA: 17, Estadio cT3-4N1M1 (M1óseas) (ECOG:0, Semiología urinaria, no dolor óseo) Plan terapéutico: BLOQUEO ANDROGÉNICO COMPLETO (Goserelina + Bicalutamida)

  6. FASE HORMONOSENSIBLE Oct/03: BAC con nadir PSA:0,2 a los 7meses (2años) Julio/05: PB, Suspensión del Antiandrógeno(3meses sin resultado ) Análogo LH + Antiandrógeno Ketoconazol Remitdo a Oncología Suspension Antiandrógeno

  7. FASE ANDROGENO-INDEPENDIENTE Remitido a Oncología en Nov/05: Asintomático (no dolor óseo ni clínica miccional), ECOG:0 PSA: 15. Progresión biológica y radiológica TAC: Disminución del tamaño de las adenopatías retroperitoneales. Metástasis óseas con cambio en el patrón de afectación GGO: acúmulos en cresta ilíaca y L1-L3, otros de <intensidad en hombro dcho y arco costal izq. Bajo Rx torax: sin alteraciones Dic/05: Ketoconazol 400mg/12h + Hidrocortisona (2meses): Progresión Bioquímica

  8. FASE HORMONORREFRACTARIA Febr/06: 1ªlínea de QT Taxotere-Prednisona x 8ciclos Respuesta Parcial no agotada (PSA:12) (PB con ILP: 5m) Enero/07: Retratamiento Taxotere-Prednisona x 8, RP Excelente tolerancia: Astenia g.1, Toxicidad ungueal g.2. (PB con ILP:5m) 1ºTxt-P 2ºciclo ↑PSA 2ºTxt-P

  9. QT LÍNEAS SUCESIVAS Abri/08: 3ªlínea QT Estramustina-VNR x 8ciclos, EE No toxicidad. Ecocardiograma control: FEVi 65% S.Depresivo (problemas de relación): Psicoterapia y AD Respuesta+ GGO: aumento de las lesiones óseas (PB y PR con ILP: 3m) Enero/09: 4ªlínea QT Mitoxantrone-Prednisona x 9 + A.Zoledrónico Julio/09: Compresión medular(Progresión clínica no PB) EE HD Antiandrógeno Co mpresión medular QT metronómica Estramustina VNR Mtx-P Co mpresión medular

  10. COMPRESIÓN MEDULAR Ingresa por astenia y anorexia de 1sem de evolución, no refiere dolores óseos pero sí debilidad en MMII que dificulta la deambulación, oliguria y estreñimiento EF: Conserva estado gral. Nivel sensitivo, paraparesia 4/5, hiperreflexia. RMN  COLUMNA: Afectación  metastásica  difusa  en  raquis. Compresión medular  en  D4  por masa de partes blandas epidural en D4-D5. Masa de partes blandas epidural anterior en L4-L5, S2. 

  11. REHABILITACION Y PALIACION Dexametasona + RTpaliativa (1fracción de 5 Gy y 7fracciones de 3 Gy/f) + Rehabilitación: recuperación funcional (SyF) Traslado a H.Paliativos (RHB/Fisioterapia): silla-andador-muletas Ago/09: 5ªlínea QT Ciclofosfamida-Dexametasona, PB En domicilio desde Oct/10: seguimiento ESAD “Realmente, muy bien”, no dolor. ECOG:2

  12. FASE TERMINAL DE LA ENFERMEDAD Febr/10: Progresión bioquímica/clínica (nicturia y lumbalgia con paraparesia MMII que precisa nuevo ingreso en H.Paliativos: Dexametasona dosis alta + RHB con resultado positivo, Morfina) “Ganas de seguir luchando” Sigue QT metronómica (10meses total), PB y PC Ago/10: nueva línea tto Bicalutamida dosis altas (10días) Ingresa por Toxicidad constitucional y deprivación corticoidea Progresión tumoral: Traslado a H.Paliativos EXITUS en Oct/10: SV 7años

  13. EL PACIENTE DE “LA REGLA DEL 5” Nació en 1935 Diagnóstico de Ca.próstata el 5/10 de 2003 Hormonorrefractario desde el 2005 y durante 5 años 5 líneas de QT con ILP: 5meses EXITUS en 10/2010 Y… con los 5 sentidos puestos en la Vida y en su Enfermedad “La causa quinta es la energía: es la capacidad de adaptación que tiene la vida y la naturaleza en cualquier ambiente hostil capaz de transformarlo y hacer de él un lugar habitable mediante una gestión impecable de la energía”. 

  14. VOLVAMOS SOBRE NUESTRO PASOS…

  15. GUIAS CLINICAS DE TRATAMIENTO

  16. 2ª MANIOBRAS HORMONALES CALG 9583: 260p CPHR BHC con retirada AA +/- Ketoconazol. • Respuesta del PSA: 11 % vs 27 % (P<0,01) a favor del grupo tratado con ketoconazol. • RO: 2% vs 20% (7% luego) • SG similar en ambos grupos (“crossover”). • Pcientes con descenso de PSA >50% (32%): > SG (41m vs 13m, p<0,001). • Descensos PSA 20-50% y medianas de duración de la respuesta 3-6 meses. Aunque, no han demostrado aumentar supervivencia son de uso habitual. Terapia factible con pocos efectos secundarios y bajo coste Eric J. Small, MD A PHASE III TWO-ARM RANDOMIZED STUDY COMPARING ANTIANDROGEN WITHDRAWAL ALONE VERSUS ANTIANDROGEN WITHDRAWAL COMBINED WITH KETOCONAZOLE AND HYDROCORTISON IN PATIENTS WITH ADVANCED PROSTAGE CANCER. JCO 2004;22:1025-1033. Schellhammer PF et al. J. Urol 1997;157:1731-5. Ryan CJ ET AL: Curr Oncol Rep 2005;7:228-33. Kelly 1993, Joyce 1998, Small 1996, Sator 1994, Small 1997;157, Orlando 1998.

  17. Median OS 19.2 m 16.3 m HR 0.76 (0.62-0.94) P=0.004

  18. NOMOGRAMA TAX-327

  19. RESULTADOS INTERESANTES DEL TAX-327 Factores independientes predictores de Supervivencia: reducción PSA (45 vs 32%) mejoría Dolor (35 vs 22%) pero no la Calidad de Vida

  20. CUÁNDO EMPEZAR LA QT Pacientes sintomáticos Paciente asintomático con factores de mal pronóstico: - enfermedad visceral - elevado nº localizaciones M1 - progresión de la enf.medible o en GGO Paciente asintomático sólo con elevación PSA: PSADT < 55días, PSA basal > 114

  21. EFECTO “FLARE-UP” Sin detrimento en la SV global ni la Supervivencia libre de progresiòn Nelius T: The prostate. 69: 1802-1807, 2009

  22. RETRATAMIENTO CON DOCETAXEL 1ª línea: 42pacientes 2ª línea: 10p 3ªlínea: 3p Tiempo 1ª-2ªlínea: 24sem Tiempo 2ª-3ªlínea: 26sem 54% respuesta PSA 70% respuesta PSA (SV: 13m, SV 1año: 52%) Sin aumento de la toxicidad hematológica ≠ tto intermitente (ASCENT) Ansari J et al: Oncology Reports 20: 891-896; 2008

  23. MITOXANTRONE EN SEGUNDA LÍNEA Resultados similares en otras series Mejor respuesta con Mtx-Txt que Txt-Mtx. Beethold DR et al. Ann Oncol 2008; 19:1749-1753

  24. VINORELBINA Y ESTRAMUSTINA Estudios fase II: actividad sinérgica de la combinación Estramustina + Vinorelbina/Vinblastina (RO y respuestas del PSA hasta 60%) ECs fase III 1ªlínea: VBL+E mejor que VBL (RO: 25%vs3%, SLP: 3,7vs2,2m, y SV: 12,4vs9,4m) y VNR+HC mejor Meta-análisis de Estramustina (+QT) en CPHR: aumento absoluto de SV 9,5%, mejor R del PSA (RR 0,53) Pero ↑eventos tromboembólicos g.3-4 Hudes G et al. J Clin Oncol. 1999;17(10):3160. Fizazi K et al. Meta-analysis of Estramustine in Prostate Cancer (MECaP) Trialists' Collaborative Group. Lancet Oncol. 2007;8(11):994.

  25. QT METRONÓMICA Administración continua de bajas dosis, a intervalos regulares, sin descanso y durante largo período de tiempo Target: célula endotelial (célula tumoral resistente) • Raghavan demostró en 1993 que la Ciclofosfamida oral tenía impacto en la Respuesta del PSA (25%) y Remisiones objetivas (20%) de pacientes con CPHR • Lord y Nicolini lo confirman obteniendo EE (37%) con Respuestas duraderas (7,5m) y mSV 12-17m VEGF como Marcador de Respuesta (Fontana) Raghavan D et al. Br J Urol 1993; 72: 625 Fontana A et al. Clin Cancer Res 2009; 15: 9454

  26. ESTUDIOS CON QT METRONÓMICA Respuesta PSA>50%: 20-40%. EE: 29-6%. PT (PSA>25%): 20-25% Duración de Respuesta: 8m. Tiempo a la Progresión: 9m. Svmediana: 14-24meses Beneficio clínico (mejoría dolor): 60% Nelius T et al. Cancer Treat Rev. 2011 Jan 27. [Epub ahead of print]

  27. BENEFICIOS DE LA QT metronómica • Respuestas PSA y RO • Control del dolor y mejor QoL • Escasa Toxicidad • Coste-efectiva Posibles aplicaciones de la QTmetronómica: . Pacientes refractarios a Docetaxel . En los intermedios del tto intermitente . Pacientes ancianos, con comorbilidades o unfit para Docetaxel Pero precisa buena adherencia al tto y puede crear Resistencias* Buen candidato para Estudios futuros (establecer la secuencia óptima) *Emmenegger U et al. Neoplasia. 2011 Jan;13(1):40.

  28. A debate en la COMPRESIÓN MEDULAR Glucocorticoides: Dosis altas (100mg/día) vs dosis bajas (16mg) e incluso no (Cochrane*) Valorar estabilidad de la CV: fijación quirúrgica RT externa: dosis y esquema Cirugía agresiva de debulking: Laminectomía + estabilización anterior con metilmetacrilato + RT (ECrandom)** Bloqueo Androgénico y QT * George R et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; ** Patchell RA et al. Lancet. 2005;366(9486):643.

  29. ZOLEDRÓNICO REDUCE EVENTOS ÓSEOS P = .028 60 49 50 38 40 33 Patients With SRE, % 30 26 25 17 20 8 7 10 6 4 4 2 1 0 0 Any SRE Radiationto Bone Fractures Spinal CordCompression Change inAntineoplasticTherapy Surgeryto Bone HCM Zoledronic acid 4 mg (n = 214) Placebo (n = 208) 29 Saad F, et al. Eur Urol Suppl. 2007;6(11):683-688.

  30. RESPUESTA FOSFATASA ALCALINA Los Niveles de marcadores de recambio óseo (FA, CTX, P1NP) se han correlacionado con las complicaciones esqueléticas, progresión de la enf.metastásica y muerte El tratamiento con Zoledrónico reduce los niveles séricos de los marcadores Aumento FA Marzo/08 Inicio Zometa QT metronómica Mitoxantrone Prednisona Evento óseo Lipton A, et al. Cancer. 2008;113(1):193-201; Saad F, et al. Clin Genitourin Cancer. 2007;5(6):390-396.

  31. QUÉ HUBIÉRAMOS HECHO AHORA? Retirada AA y… (no Ketoconazol) Abiraterona o MDV310 1ªlínea: Docetaxel-Prednisona (y tb Retratamiento) 2ªlínea: Cabazitaxel o Abiraterona 3ªlínea: Abiraterona o Cabazitaxel? 4ªlínea: QT metronómica Nuevos opiáceos: Oxicodona-Naloxona Ac.Zoledrónico antes o Denosumab Descompresión quirúrgica “circunferencial”de CV? + RT (< 65años y < 48h de paraplejia) Fizazi K, et al. ASCO 2010, abstract LBA4507 Patchell RA, et al. Lancet. 2005;366(9486):643

  32. …No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que puede ser contado cuenta…(Albert Einstein) …GRACIAS

More Related