Odma opłucnowa leczenie

1. Odma opłucnowa leczenie Wojciech Pachacz

2. Postępowanie w stanach nie zagrażających życiu • 1) Obserwacja, leczenie spoczynkowe i tlenoterapia • Stanowią podstawowe metody postępowania u chorych z małą zamkniętą odma jatrogenną bądź samoistną pierwotną i z niewielkimi objawami podmiotowymi. • U tych chorych można rozważyć leczenie ambulatoryjne, jeżeli w kontrolnym RTG klp wykonywanym po 3-6h nie obserwuje się powiększania odmy. Należy poinformwać pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się w przypadku nasilenia dolegliwości i możliwości nawrotu. • Pozostali chorzy wymagają hospitalizacji. • Gdy nie ma przeciwwskazań to należy podać tlen 10l/min co sprzyjać będzie resorpcji powietrza z jamy opłucnej • Po upływie 5-7dni kontrola RTG->gdy powietrze wchłonięte wtedy można chorego wypisać ze szpitala.

3. 2) Aspiracja strzykawką przez kaniulę • W odmie samoistnej pierwotnej i jatrogennej, po nakłuciu opłucnej i wprowadzeniu kaniuli, powietrze z jamy opłucnej usuwa się strzykawką połączoną z kaniulą trójdrożnym kranikiem. • Gdy nieskuteczne->można powtórzyć aspirację • W odmie samoistnej wtórnej tę metodę można stosować wyłącznie u osób poniżej 50 roku życia z niewielką dusznością i małą odmą • Nie zaleca się stosowania aspiracji przez kaniulę u chorych z nawracającą odmą

4. 3) Drenaż jamy opłucnowej przez przestrzeń międzyżebrową • Dren wprowadzony do jamy opłucnej należy połączyć z zestawem trójkomorowym i pozostawić aż do całkowitego rozprężenia płuca lub ustania przecieku powietrza. Jeżeli pomimo drenażu płuco się nie rozpręża, należy zastosować drenaż ssący umożliwiający przepływ przy niskim ciśnieniu ( od -10 do -20 cmH2O)

5. 4) Leczenie operacyjne • Wskazania: • 1) drugi epizod odmy po tej samej stronie klp • 2)nawrót odmy po przeciwnej stronie klp • 3) obustronna odma samoistna • 4) utrzymujący się przeciek powietrza lub niecałkowite rozprężenie płuca po >5 dniach drenażu opłucnej • 5) Odma krwotoczna • 6) praca w zawodzie ze zwiększonym ryzykiem odmy( nurek, pilot, zawodowy kierowca, maszynista, marynarz, rybak, pracownik huty szkła, trębacz). • 7) mukowiscydoza- rozważyć zabieg po pierwszym epizodzie odmy

6. Rodzaje zabiegów • 1)pleurodeza ( najczęściej z użyciem talku) w czasie zabiegu operacyjnego • 2) pleurektomia- całkowite usunięcie opłucnej ściennej doprowadza do trwałego zarośnięcia jamy opłucnej i niemal całkowicie zabezpiecza przed nawrotem odmy.

7. Wpływ na aktywność życiową • Chorzy leczeni ambulatoryjnie powinni unikać podróży samolotem do czasu radiologicznego potwierdzenia ustąpienia odmy( linie lotnicze zalecają odstęp 6 tygodniowy). • Przebycie odmy jest trwałym przeciwwskazaniem do nurkowania- wyjątek stanowią osoby po pleurektomii.

8. Zalecany schemat leczenia odmy samoistnej wg BTS

9. Postępowania w stanach bezpośredniego zagrożenia życia • 1) Odma prężna • 2) Odma obustronna • 3) Odma z krwiakiem opłucnej

10. POSTĘPOWANIE: • - udrożnij drogi oddechowe • - podać tlen o wysokich stężeniach • - odbarczyć odmę, przez wkłucie kaniuli dożylnej (np. 12,14,15 G) o długości 4-5cm do dolnej części II przestrzeni międzyżebrowej (omijając pęczek nerwowo - naczyniowy) w linii środkowo obojczykowej lub w V-VII międzyżebrze w linii pachowej. Wyjąć igłę o słuchać czy syk gazu. Przylepcem umocować kaniulę do klatki piersiowej. Wprowadzić dren do klatki piersiowej w linii pachowej po stronie chorej. Usunąć kaniulę. Zbadać pacjenta i wykonać RTG klatki piersiowej.

13. Drenaż jamy opłucnej • 1875- pierwszy opis zamkniętego drenażu jamy opłucnej za pomocą drenu wprowadzonego przez ścianę klatki piersiowej- Hewitt • Celem drenażu jest usunięcie powietrza, krwi lub płynu, rozprężenie płuca i zniesienie przesunięcia śródpiersia, powodującego zaburzenia hemodynamiczne.

14. Wskazania: • - odma samoistna • - odma prężna (wentylowana) • - odma otwarta (po urazach klatki piersiowej) • - po zabiegach torakochirurgicznych (zabiegi w obrębie klatki piersiowej) • - czynniki jatrogenne (w skutek działań medycznych)

15. Wskazania do odbarczenia opłucnej bez wczesnej kontroli radiologicznej: • - zapaść • - hipotonia • - sinica • - spadek wysycenia hemoglobiny • - przepełnione żyły szyjne • - boczne przesunięcie tchawicy • - jednostronne zniesienie szmerów

16. NIEZBĘDNE WYPOSAŻENIE: • - cewniki z tworzywa sztucznego z prowadnicą do nakłucia opłucnej typu intracath • - troakar lub skalpel • - dren do odprowadzenia treści • - lignokaina 1% strzykawka i igły do znieczulenia skóry • - środek antyseptyczny • - jałowe kleszczyki typu pean do zaciskani drenu • - żaneta • - jałowe probówki do badań • - jałowy zestaw do ssania (1-, 2-,3-, butylowy) • - jałowe rękawiczki • - jałowe gaziki • - plaster • - wazelina biała • - szwy skórne

17. Opis zabiegu: • W zależności od wskazań dren wprowadza się przez V-VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej lub rzadziej przez II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowoobojczykowej, zawsze po górnym brzegu żebra. • Nakłuwa się jamę opłucnej, aby potwierdzić obecność odmy. • Dreny cienkie wprowadza się metodą Seldingera • Grubsze dreny wymagają nacięcia skóry i rozpreparowania na tępo tkanek miękkich międzyżebrza w celu wytworzenia otworu. Po przedziurawieniu opłucnej ściennej zakłada się szew odroczony, służący do zamknięcia otworu po usunięciu drenu, wprowadza dren, a następnie mocuje go szwem do ściany klp. • Zabieg najczęściej wykonuje się u chorego w pozycji leżącej na zdrowym boku z uniesioną kończyną górną po stronie drenowanej. • Dreny kieruje się do szczytu płuca. • Położenie drenu należy zweryfikować w RTG

18. Drenaż ssący: • Wszystkie dreny wprowadzone do jamy opłucnej powinny być połączone z układem przepływu jednokierunkowego, najlepiej zestawem trójkomorowym z zabezpieczeniem przed przepływem wstecznym. • Zaleca się stosowanie układów ssących umożliwiających przepływ dużej objętości powietrza przy niskim ciśnieniu ssania ( od -10 do -20 cmH2O).

20. POWIKŁANIA: • - zakażenia • - krwotok z naczyń międzyżebrowych • - wysięk do opłucnej • - zrosty w jamie opłucnej • - uszkodzenie narządów leżących pod przeponą i samej przepony • - zrastanie i uszkodzenie płuca • - wysunięcie się drenu i spowodowanie odmy wtórnej • - wysunięcie się drenu i spowodowanie odmy wtórnej • - zmniejszenie wydolności oddechowej (spłycony oddech spowoduje obkurczenie oskrzelików) • Zbyt szybkie rozprężenie płuca w trakcie leczenia dużej odmy opłucnowej może odprowadzić od obrzęku płuc. • Po takim zabiegu pacjent przez rok czasu nie może wykonywać pracy fizycznej i nie może palić tytoniu

21. Usuwanie drenu: • Dren usuwa się jeżeli spełnione są następujące warunki: • 1) Powietrze nie przepływa przez dren( w zestawie z zastawką podwodną nie ma pęcherzyków powietrza) • 2)RTG potwierdza całkowite rozprężenie płuca Niektórzy zalecają zaciśnięcie drenu na 12-48h przed jego usunięciem. Nie należy zaciskać drenu, z którego wydobywają się pęcherzyki powietrza, ani drenu wprowadzonego z powodu odmy opłucnej. W chwili wysuwania drenu z opłucnej nakazuje się choremu wykonanie próby Valsalvy, co zmniejsza ryzyko zassania powietrza i nawrotu odmy. Po usunięciu drenu należy zawiązać szew, aby uszczelnić kanał po drenie. Podczas drenażu i po jego zakończeniu należy stosować rehabilitację oddechową.

22. Odma otwarta urazowa • - zapewnić drożność dróg oddechowych, • - szybko zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej w jakikolwiek sposób, np.: defibrylator, nawazelinowana gaza, gumowa rękawiczka, kawałek folii. Założenia szczelnego opatrunku grozi przekształceniem odmy otwartej w prężną - aby tego uniknąć należy zakleić opatrunek plastrem jedynie z trzech stron - tworząc mechanizm zastawkowy- powietrze swobodnie wydostaje się z klatki piersiowej a nie będzie zasysane do środka. W dalszym postępowaniu konieczne będzie założenie drenażu ssącego, i chirurgiczne zamknięcie rany ściany klatki piersiowej, • - podać tlen,

24. Piśmiennictwo • Choroby wewnętrzne- Andrzej Szczeklik • Chirurgia- Jan Fibak • www.mp.pl • www.youtube.pl • ebookpp.com