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短 QT 综合症： 新的诊断标准与分型 Short QT syndrome

短 QT 综合症： 新的诊断标准与分型 Short QT syndrome. 阜外心血管病医院 楚建民 教授. 概述 分子学基础 电生理学基础和分型 心电图特征和临床表现 诊断和治疗. Outline. Basic concepts. 长 QT 综合征 (LQTS) 是一组有遗传倾向的心律紊乱综合征，其本质是遗传性离子通道疾病，以心室复极延长（特征性的心电图表现为 QT 间期延长）为特征，临床上多表现为致死性心律失常，如多形性室性心律失常等，尖端扭转型室性心动过速 (TdP) 多见。 发生率约为 1/2500。.

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短 QT 综合症： 新的诊断标准与分型 Short QT syndrome

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Presentation Transcript

  1. 短QT综合症：新的诊断标准与分型Short QT syndrome 阜外心血管病医院 楚建民 教授

  2. 概述 分子学基础 电生理学基础和分型 心电图特征和临床表现 诊断和治疗 Outline

  3. Basic concepts 长QT综合征(LQTS)是一组有遗传倾向的心律紊乱综合征，其本质是遗传性离子通道疾病，以心室复极延长（特征性的心电图表现为QT间期延长）为特征，临床上多表现为致死性心律失常，如多形性室性心律失常等，尖端扭转型室性心动过速(TdP)多见。 发生率约为1/2500。 LQTs患者，女，67岁，反复晕厥发作42年（共32次心脏事件），经超声心动图检查等证实无器质性心脏病，心电图示QT间期延长，QTc520ms。 Long QT syndrome

  4. History 1990年Kontny报道一例室颤导致反复晕厥患者QT间期显著缩短 1993年Algra对6693份Holter进行分析后，发现短QT间期者有较高的猝死倾向（风险比为2.4） 2000年Gussak首次提出短QT综合症的诊断名称，并阐述了其与心脏性猝死的关系 2003年Gaita通过对SQTs发病机制的探究，将其定义为常染色体显性遗传疾病 2011年Michael H等通过对既往报道的61例患者进行分析，拟定了SQTs的新的诊断评分系统

  5. 短QT综合征（SQTS）： • 是一种常染色体显性遗传的离子通道疾病； • 电生理机制在于净外向电流增加，复极时间异常缩短，心肌兴奋性恢复不均，复极跨壁离散度增大，成为折返触发和维持的基质； • 以标准12导联心电图中QT间期异常缩短（＜360ms）、胸导T波高尖为心电图特征； • 无器质性心脏病，但易伴发房性和室性心律失常甚至心脏性猝死或心脏骤停的临床症候群。 SQTs患者，女，17岁，安静时突发室颤，除颤后记录 到窦律心电图：QT间期明显缩短（317ms），QTc329ms， 伴胸前导联T波高尖。

  6. Biomolecular Bases 2004年，Brugada和Hong等确定了SQTs的第一个致病基因：即KCNH2基因的N588K突变，该突变导致Ikr增加，从而导致动作电位复极2、3期缩短。随后，SQTs的致病基因不断被发现，根据突变基因的不同，目前将SQTs分为6型。 SQT6

  7. Electrophysiological Characters 心脏电活动基础是单个心肌细胞的动作电位，此过程有多种离子通道参与。 QT间期可分为QRS间期、ST段、T波升支和降支，分别对应于动作电位的不同时相和不同离子基础。

  8. 钠离子内向电流 参与QT间期形成的主要离子流 钙离子内向电流 钾离子外向电流 氯离子外向电流 超快速延迟整流钾电流 瞬时外向钾电流Ito 快速延迟整流钾电流IKr 缓慢延迟整流钾电流IKs 内向整流钾电流IK1

  9. SQTs1-3型动作电位图示 B图所示SQTs1-3型因基因突变导致动作电位复极时外向钾电流增加，复极时程缩短，表现为体表心电图上的QT间期和T波特异性改变。 A图所示正常心肌细胞动作电位和离子流。

  10. 正常窦律 SQTs：复极期间净外向电流增加，复极时间异常缩短，心肌兴奋性恢复不均，复极跨壁离散度增大，易形成折返，而折返是心律失常触发和维持的基质。 Ca 正常动作电位时程 净外向电流增加，加快复极时程 正常QT间期 正常窦律 动作电位时程缩短 钾通道获能突变、钙通道失能突变 QT间期缩短 心房、心室有效不应期缩短 电生理检 查 房颤室颤 复极离散度和心肌易损性增加

  11. SQTs1-3型离子流图示 SQTs-3 INa SCN5A CACNA1C ICa，L NCX1 INa/Ca SQTs-2 0 KCNJ2 KCNJ2 KCND ? KCNH2/KCNE2 KCNQ1/KCNE1 KCNK? IK1 Ito1 Ito2 IKr IKs IKp SQTs-1 KCNH2 KCNQ1

  12. 电生理检查：SQT患者心房、心室有效不应期均缩短，60%电生理检查：SQT患者心房、心室有效不应期均缩短，60% 的患者行2-3次程序期前电刺激可以诱发房颤和室颤。 起搏周长550ms，S1S2 170ms,S2S3150ms，纸速25mm/s

  13. SQTs-1型患者心室程序刺激诱发心室颤动

  14. ECG Characteristic 特异性T波改变 胸前出现高尖的、对称或不对称的T波是SQTs的另一重要的心电图表现。SQTs-1中T波窄、高尖且对称，伴有Tp-Te的相对延长；SQTs-2中T波对称，但幅度相对较小； SQTs-3中T波不对称，上升支较缓和下降支陡峭。 QT间期缩短 研究建议将QTc的正常范围定为：男性350-450ms，女性360-460ms，认为 QTc＜350/360ms的男/女性可称为QT间期缩短。早期研究将QTc<300ms或QT<88%QTp作为标准。但正常人群中QT间期的范围目前仍无明确界限。 ST-T改变 SQTs患者心电图多表现为ST段缩短甚至消失 。SQTs-4及SQTs-5患者中，右胸V1、V2导联还可表现Brugada型ST段抬高。

  15. SQTs-1型某患者心电图(图示体表标准12导联) SQT-1型患者，男，35岁，有劳累后晕厥史和阵发性房颤。ECG示窦性心动过缓（52bpm），电轴左偏，QT间期为280ms。

  16. SQTs-2型某患者心电图(图示体表标准12导联) SQTs-2型患者，男，70岁，突发心室颤动，抢救成功后记录到窦律的心电图：QT间期为290ms，QTC为302ms。

  17. SQTs-3型某患者家系图&心电图(图示V1-V3导联) SQTs-3型某家系，先证者Ⅲ-1，女，5岁，QTc 间期为315 ms.，心电图示QT间期缩短、T波窄且高尖。

  18. SQTs-4型某患者心电图(图示V1-V3导联) SQTs-4型患者，男，44岁，体表心电图中，V1显示明显的ST段抬高，V2显示马鞍型ST段抬高（与Brugada综合征相似），III导显示显著J波。该患者有猝死家族史，QTc间期为360 ms。

  19. Clinical symptoms 临床表现多样： 从无症状到反复心悸，部分患者出 现心房颤动和不明原因的晕厥，甚 至出现心脏骤停或心脏性猝死。 发生率约为31% 发生率约为24% 家族史常为阳性（有研究统计阳性 家族史约为71.9%），但也有散发 病例。 发生率约为17% 发生率约为34% 均无器质性心脏病（物理、实验室及其他辅助检查）

  20. Diagnosis & Therapy 对SQTs的QT尚无统一的诊断标准 目前常用两种方法 • QTc • （QTc=QT/√RR） • 以Bazett心率校正的QT间期QTc≤300ms为SQT • QTp • QT间期的心率预计值QTp=656/（1+HR/100） • 实测QT间期短于QTp的88%者为SQT Alfred E. Buxton,Hugh Calkins,David J. Callans,et al. ACC/AHA/HRS 2006 Key Data Elements and Definitions for Electrophysiological Studies and Procedures .A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology). Circulation 2006;114;2534-2570.

  21. 拟定SQTs诊断标准 指标 评分 心电图指标 QTc ms <370 1 <350 2 <330 3 Jpoint-Tpeak间期<120ms 1 病史 心脏骤停史 2 多形性室速/室颤发作史 2 不明原因的晕厥 1 房颤 1 家族史 一级或二级亲属为SQTs的高度可疑人群 2 一级或二级亲属中发生尸检未明原因的心脏性猝死1 婴儿猝死综合征 1 遗传学证据 基因型阳性（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2） 2 可疑基因中的新突变型 1

  22. 高度可疑SQTs：≥4分 中度可疑：3分 低度可疑：≤2分； Jpoint-Tpeak的测量需选择胸导中T波幅度最大的导联； 病史中事件的发生需除外有明确病因者，如器质性心脏病等，该部分仅有房颤发作时不得分； 家族史部分仅能选其一计算评分； 心电图部分至少获得1分者才能继续跟进病史等进行评分； 鉴别诊断。 Michael H. Gollob, Calum J. Redpath, Jason D. Roberts.The Short QT Syndrome Proposed Diagnostic Criteria. Journal of the American College of Cardiology. 2011,57(7).802-812.

  23. 目前主张个体化治疗，应结合患者 的心电图表现、临床特征等采取相 应的治疗措施。 延长QT间期，治疗、预防心律失常及其他事件的发生。 Therapy 现症者 后代 延长QT间期，治疗、预防心律失常及其他事件的发生。 矫正异常基因或更正突变位点，消除遗传学因素。

  24. ICD治疗 迄今为止唯一有效的治疗措施 适用于诊断明确或高度怀疑SQTs者。 治疗措施 但费用高，存在误感知放电的风险，且因技术原因尚不能应用于婴幼儿。 射频消融 例数少，效果尚无法确定 SQTs的治疗仍在探索之中！ 药物治疗 延长QT间期、预防心律失常发生 适用于中低度怀疑SQTs者。 奎尼丁、索他洛尔、普罗帕酮等。

  25. 最新研究发现神经酰胺的激活对HERG（KCNH2）基 因突变具有一定的修复作用。这一发现是SQTs的 治疗在基因水平上的重大突破。 Genetic Therapy 对SQTs的治疗最终还需要遗传学的根治，故对SQTs可疑突变基因及位点的寻找、并将这些成果与临床相结合，成为国内外面临的一个重大课题。

  26. Summary • 短QT综合征是新近发现的遗传学心律失常疾病的 • 一种，其研究尚处于起步阶段。 • 通过分子生物学的研究，目前已明确6种SQTs的 • 类型，但仍不乏有未阐明的遗传学机制，尚需 • 临床医师和科研人员的共同努力。 • 对疾病的研究和认识，最终目的是“知己知彼”，方能“百战不殆”。积极开展SQTs的基础和临床研究，将为多种遗传性离子通道疾病所致恶性心律失常的机制和有效的个体化治疗开辟广 • 阔的前景。

  27. 谢 谢！

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