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  1. Valoración de la Salud Fetal Dr. Maximiliano Katz Tocoginecología Htal. Durand drmaximilianokatz@yahoo.com.ar

  2. Modalidades de Diagnóstico • Durante el Embarazo • Amniocentesis • Ecografía • Doppler • Movidograma • NST • PTC • Durante el Trabajo de Parto • Monitorización CTG • Control de la Actividad Contráctil Uterina • Propiedades Bioquímicas de la Sangre Fetal

  3. Durante el Embarazo

  4. Amniocentesis (3º Trimestre) • Objetivos: • Evaluar madurez pulmonar • Índice L/E >2 / Clemens / Fosfatidilglicerol • Evaluar características del LA (LAM o LAC) • Isoinmunización Rh (Espectrofoto. 450 nm.) • Técnica: • Ingreso con aguja fina bajo control Ecográfico • Riesgos: • Traumatismos fetales, placentarios, de cordón. • Isoinmunización Rh • Infecciones • Parto pretérmino

  5. Ecografía • Aplicación Clínica: • Confirmar edad gestacional (Eco P. < 20 sem.) • Diagnóstico precoz de gestaciones múltiples • Evaluar crecimiento fetal • Explorar madurez y ubicación placentaria • Escaneo de malformaciones fetales • Medición de cantidad de LA • Evaluar movimientos fetales, actividad cardiaca y movimientos respiratorios • Evaluar presentación fetal • Evaluar peso estimado • A Favor: • Método no invasivo • En Contra: • Es operador dependiente

  6. Ecografía

  7. Doppler • Índice de resistencia (I.R.) = S–D / S • Índice Sístole /Diástole: S/D

  8. Doppler • El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta • La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrón altamente pulsátil

  9. Doppler: Conclusiones • En comparación con la ecografía no Doppler, la ecografía Doppler en los embarazos de alto riesgo (HTA; RCIU) se asoció a una tendencia a la reducción de muertes perinatales • Menos inducciones del trabajo de parto • Menos ingresos en hospital • En embarazos de alto riesgo parece: • Mejorar una cantidad de resultados de atención obstétrica • Prometedor para disminuir las muertes perinatales

  10. Movidograma • Indicador de laintegridad fetal y de la capacidad para producir funcionescomplejas • La disminución de los movimientos fetales oel cese de los mismos suele preceder a la muerte intrauterina • Distintastécnicas: • Cardiff: • De 9 de la mañanaregistrar cuanto tiempo involucracontar 10 MF. Si en 12 hs.MF < 10 veces => AVISAR • Sadosky: • Después de comidas y por 1 hora, contar 4 MF. Si esto no ocurre, debenregistrar los movimientos una hora mas. Si aun no seperciben los 4MF => AVISAR • No hay ninguna evidencia al día de hoy de que una pruebasea superior a la otra

  11. NST: Técnica • Se registran la frecuencia cardiaca fetal y losmovimientos fetales durante 20 minutos sin movilizar al feto. • Si elNST es no reactivo, insatisfactorio o sinusoidal, semoviliza al feto en forma manual 5 segundosy se registranuevamente la actividad fetal durante 20 minutos • Para calificar la prueba se consideran los ascensos de laFCF asociados con los movimientos fetales. Estos ascensosdeben ser de 15 latidos y durar 15 segundos omas.

  12. NST: Evaluación del Trazado • FCF:110~170 lat. x’ • Bradicardia: • Leve: 90~110 lat. x’ • Intensa: < 90 lat. x’ • Taquicardia: • Leve: 170~190 lat. x‘ • Intensa: > 190 lat. x’ • Ascensos: aumento de la FCF (de 15 lat. x 15’’) • Descensos:disminución de la FCF • MF:si estos son espontáneos o provocados • DU: si existen contracciones durante la prueba • Duración: duración del trazado • Resultado: (R; NR; Insatisfactorio; Sinusoidal)

  13. NST: Resultados (1) • Prueba reactiva: dos o mas ascensos de la FCF asociadoscon movimientos fetales en un período máximo de20 minutos

  14. NST: Resultados (2) • Prueba no reactiva: uno o ningún ascenso de la FCF

  15. NST: Resultados (3) • Trazado sinusoidal: la FCF describe un patrón sinusoide,de ocurrencia excepcional, solo tendría significado enpresencia de una madre Rh negativa sensibilizada.

  16. PTC: Indicaciones y Técnica • Indicaciones: • 2 NST no reactivos • Contraindicaciones: • APP • Placenta Previa • RPM • Parto Pretérmino Previo • Cesárea anterior • Gemelares • Incompetencia Ístmico-cervical • Técnica: • Infusión con Ocitocina hasta lograr DU = 3/10’/30’’

  17. PTC: Resultados (1) • Positiva: • 3 Dips II en 3 contracciones consecutivas • > 50 % de contracciones con Dips II

  18. PTC: Resultados (2) • Negativa: • Ausencia de Dips II

  19. PTC: Resultados (3) • Sospechosa: • Dip II de aparición inconstante • Errores de Técnica: • Hiperestimulación (>3/10’/30’’) • Hipoestimulación (<3/10’/30’’)

  20. Intra Parto

  21. CTG Intra Parto • Técnica: • Estudio simultaneo de FCF y DU • Finalidad • Dx precoz de SFA • Supresión del intercambio materno – fetal • Disminución de PO2 (N > 25 mmHg) • Aumento de PCO2 (N < 40~50 mmHg) • pH < 7,25

  22. Causas de SFA • Pre Útero – Placentarias: • Hipotensión / Shock / Anemia • Útero – Placentarias: • Hemorrágicas (DPPNI / Placenta Previa) • Degenerativas (DBT / HTA) • Iatrogénicas (Ocitocina / PGs) • Post – Placentarias: • Funiculares (Proc. de cordón / Nudo) • Anemia Hemolítica

  23. Diagnósticos de SFA • Tipos de Dx: • De Alarma: • Alteraciones de la FCF (Dips II) • De Probabilidad: • Aparición de Meconio • Predistribución de flujo a cerebro • Baja flujo a aparato GI => baja tono esfínteres • >10 % de Partos Normales tienen Meconio + • De Certeza: • Gases en Sangre Fetal • Micro gota de cuero cabelludo • Evaluar: • FCF / Variabilidad / MF / DU / Dips

  24. Resultados (1) • Dips I (Desaceleraciones tempranas) • Inician y duran lo mismo que la contracción • Responderían a compresión de cabeza fetal • No son patológicas • Evaluar recuperación luego de la contracción

  25. Resultados (2) • Dips II (Desaceleraciones tardías) • Inician en el máximo de la contracción y se prolongan hasta luego de finalizada la misma • Se deberían a hipoxia e insuficiencia Útero – Placentaria • Evaluar recuperación fetal luego del Dip

  26. Resultados (3) • Dips III (Variable) • No tienen un patrón definido • Corresponderían a compresiones de cordón (patrón funicular) • No son indicativas de SFA

  27. CTG Intra Parto: Conclusiones • Existe contradicción entre el uso masivo del monitoreo intra parto • El monitoreo intra parto sin la determinación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal • Aumento del número de cesáreas y de partos vaginales operatorios

  28. Control de la DU • Hipertonías • Polisistolias • Pueden traer aparejadas la aparición de Dips o enmascarar patologías más graves como DPPNI, procidencia de cordón, etc.

  29. Patrones CTG • Procidencia de cordón • DPPNI

  30. Propiedades Bioquímicasde la Sangre Fetal • Técnica: • Mediante la introducción de un amnioscopio se extrae una muestra de sangre de calota fetal con membranas rotas y dilatación • No se realiza de rutina intra parto • Da Dx de Certeza de SFA mediante la medición del pH Fetal • Valores normales: 7,25 a 7,35

  31. Técnica

  32. FIN