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Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia

Centro. Médico. Imbanaco. EPOC. Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia. Terapia Dual. Conflictos de interés.

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Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia

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Presentation Transcript

  1. Centro Médico Imbanaco EPOC Carlos E. Salgado T. Centro Médico Imbanaco Cali - Colombia Terapia Dual

  2. Conflictos de interés • Conferencista y/o Miembro de Comités Asesores de Astrazeneca, Biotoscana, Boeheringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, MSD,Novartis, Pfizer, Reckitt y Takeda por los cuales he recibido honorarios • No vínculos laborales con el sector público ni con la industria farmacéutica

  3. EPOC: Patogénesis Humo de Cigarrillo Químicos Ocupacionales Polución Externa Compromiso Respiratorio Polución Interna Respuesta Inflamatoria Compromiso Sistémico Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.

  4. EPOC: Patogénesis Respiratorio • Fibrosis p/bronquial • Destrucción alveolar • Hiperplasia glandular •  •  Flujo espiratorio • Atrapamiento Aire Inflamación pulmonar Disnea  Calidad de vida Insulto Muerte Exacerbaciones • Pérdida de peso • Atrofia/Disf. muscular • Enfermedad CV • Osteoporosis •  Medula ósea • Depresión  Capacidad ejercicio Inflamación sistémica Sistémico

  5. EPOC: Cambios anatómicos Cambios Estáticos Cambios Dinámicos • Fibrosis peribronquial • Destrucción alveolar • Hiperplasia glandular • Resistencia de vía aérea • Retractilidad elástica • Tono Colinérgico  •  Flujo espiratorio • Atrapamiento Aire

  6. EPOC: Patogénesis Respiratorio • Fibrosis p/bronquial • Destrucción alveolar • Hiperplasia glandular •  •  Flujo espiratorio • Atrapamiento Aire Inflamación pulmonar Disnea  Calidad de vida Insulto Muerte Exacerbaciones • Pérdida de peso • Atrofia/Disf. muscular • Enfermedad CV • Osteoporosis •  Medula ósea • Depresión  Capacidad ejercicio Inflamación sistémica Sistémico

  7. ¿ Cual es la importancia de las exacerbaciones ? Exacerbacionesfrecuentes Efectos en Síntomas y FunciónPulmonar Rápidacaída de funciónpulmonar Pobre calidad de vida Mayor mortalidad Altos Costos Socio-económicos Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.

  8. 2.5 2.3 1.9 2.0 1.6 1.5 Exacerbacionesporaño 1.0 0.5 0 >60% 40%-59% <40% % VEF1 Esperado Indicadores de riesgo de exacerbaciones: Severidad GOLD Miravitlles M et al. Respir Med 1999;93:173-179.

  9. Indicadores de riesgo de exacerbaciones: Severidad GOLD ECLIPSE: Pacientes con ≥2 exacerbaciones durante primer año del estudio. EPOC grave % Pacientes A Mayor Obstrucción  Mayor Frecuencia Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.

  10. Indicadores de riesgo de exacerbaciones: Severidad GOLD

  11. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138. • 71% de los exacerbadoresfrecuentes en 1° y 2° año, lo fueron en el 3° año • 74% de los No Exacerbadores en 1° y 2° año, no tuvieronexacerbaciones el 3° año Indicadores de riesgo de exacerbaciones: Historia de Exacerbaciones Año3 Año2 Porcentaje Porcentaje 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Año1 0 0 Porcentaje 1 1 0 20 40 60 80 100 ≥2 ≥2 0 Porcentaje Porcentaje Exacerbaciones/año 1 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 ≥2 0 0 1 1 1679 pacientes con EPOC completaron el estudio ≥2 ≥2

  12. Adaptado de Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138. ¿Hubo en el último año algún episodio que requirió el uso de antibióticos y/o corticoides u hospitalización? Indicadores de riesgo de exacerbaciones: Historia de Exacerbaciones Si la respuesta es Afirmativa, el riesgo de experimentar 2 o más exacerbaciones en el próximo año es 5.72 mayor que si la respuesta es Negativa (p<0.001)

  13. Indicadores de riesgo de exacerbaciones Severidad de obstrucción en Espirometría GOLD Historia de Exacerbaciones Frecuentes

  14. Objetivos de manejo • Estrategias de manejo

  15. EPOC: Objetivos de Manejo Normal Calidad de Vida Síntomas EPOC Riesgo 20 40 60 80 0 Edad (años)

  16. EPOC: Objetivos de Manejo Respiratorio Inflamación pulmonar Disnea  Calidad de vida Insulto Muerte ✖ Exacerbaciones  Capacidad ejercicio Inflamación sistémica Sistémico

  17. EPOC: Estrategias de Manejo Normal Calidad de Vida Síntomas • B/dilatadores • Ejercicio (RR) • Oxígeno • Cirugía EPOC • Mejorar entorno • B/dilatadores • Ejercicio (RR) • C/inhalados • PD4 • Oxígeno Riesgo 20 40 60 80 0 Edad (años)

  18. Mejoran VEF1 y atrapamiento de aire • Mejoran capacidad de ejercicio • Mejoran disnea y calidad de vida • Mejoran frecuencia y severidad de exacerbaciones • Mejoran frecuencia de hospitalizaciones EPOC: Efectos de los Broncodilatadores Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.

  19. Outcomes are correlatedwith mean changefrombaseline in trough FEV1 • TDI and ΔSGRQ at 12 weeksimprovedwithincreasing positive ΔFEV1 (all p<p0.001) • Individual-levelcorrelations. r=0.00-0.18 • Cohort-levelcorrelations: r=0.79-0.95 Jones PW. Thorax 2010;65 (suppl 4): A141

  20. La obstrucción del flujo aéreo es uno de los determinantes de Disnea, Calidad de vida, Frecuencia y Severidad de Exacerbaciones • La Frecuencia y Severidad de las Exacerbaciones es uno de los determinantes del pronóstico • La broncodilatación mejora Disnea, Calidad de vida y Exacerbaciones ¿Qué hemos dicho? • ¡ Pretender broncodilatación óptima es una Buena Idea !

  21. ¿ Cómo lograr Broncodilatación óptima ?

  22. Control del Tono Bronquial SNC Sistema Simpático Sistema Parasimpático Ganglio Simpático Ganglio Parasimpático Nervio Vago N (+) NE M1(+) ß2R Médula adrenal Antimuscarínicos Disminuyen Tono Bronquial Nervio Parasimpático Posgangliónico ß2 Agonistas Broncodilatan E M2 (-) NE ACh M3 (+) Vaso bronquial ß2R

  23. Control del Tono Bronquial SNC β2-agonista Ganglio Parasimpático Nervio Vago β2R Gs Gs N (+) AC M1(+) Nervio Parasimpático Posgangliónico ATP cAMP M2 (-) PK(inactiva) PKA(activa) ACh Anti Colinérgicos M3 (+) ß2Agonistas Broncodilatación

  24. ACh Control del Tono Bronquial β2-agonista ß2-receptor Epinefrina Antimuscarínicos M1 M1 M3 M3 M3 M3 M3 ß2-receptor

  25. Broncodilatadores

  26. SABA + SAMA SABA o SAMA Albuterol + Ipratropio Ipratropio Albuterol CHEST 1997; 112:1514-21

  27. SABA + SAMA SABA o SAMA Albuterol + Ipratropio Ipratropio Albuterol CHEST 1999; 115:966–971

  28. SABA + SAMA SABA o SAMA Albuterol + Ipratropio Ipratropio Albuterol CHEST 1999; 115:966–971

  29. SABA + SAMA SABA o SAMA CHEST 1999; 115:635-641

  30. LABA SAMA n = 411 (VEF1 < 65% Pred.) ALL PATIENTS Day 1 0.5 * 0.4 * * ChangefromBaseline in FEV1 (L) * * * * * * 0.3 Salmeterol 0.2 Ipratropio 0.1 TIME (HOURS) Placebo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Mahler D, CHEST 1999; 115:957–965

  31. LABA SAMA n = 411 (VEF1 < 65% Pred.) ALL PATIENTS Day 84 0.5 * 0.4 ChangefromBaseline in FEV1 (L) * * * * * * 0.3 * * Salmeterol 0.2 Ipratropio 0.1 TIME (HOURS) Placebo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Mahler D, CHEST 1999; 115:957–965

  32. LABA + SAMA n = 172 (VEF1 < 65% Pred.) 3 sem SABA + SAMA Formoterol/ Ipratropio Salbutamol / Ipratropio Formoterol/ Ipratropio CHEST 2001; 119:1347-1356

  33. LABA + LAMA LAMA Tashkin D.,Journalof ChronicObstructivePulmonaryDisease, 2009. 6:17–25

  34. LABA + LAMA LAMA Tashkin D.,Journalof ChronicObstructivePulmonaryDisease, 2009. 6:17–25

  35. LABA + LAMA Indacaterol + Tiotropio / Tiotropio + Placebo LAMA Mahler DA et all. INTRUST-1 and INTRUST-2 studies:Thorax 2012;67:781e788

  36. LABA + LAMA LABA o LAMA Tiotropio / Formoterol Tiotropio / Formoterol Tiotropio Tiotropio Formoterol Formoterol J.A. van Noord: EurRespir J 2005; 26: 214–222

  37. Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at all time points on (A) day 7 (B) day 1. LABA + LAMA n=154 LABA QVA 149 300/50 mcg Day 1 Indacaterol 300 mcg 1.7 Indacaterol 600 mcg Placebo Glicopirronio / Indacaterol 1.6 Indacaterol 1.5 FEV1 (L) Placebo 1.4 1.3 1.2 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (h) van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091

  38. Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) at all time points on (A) day 7 (B) day 1. LABA + LAMA LABA QVA 149 300/50 mcg Day 7 Indacaterol 300 mcg 1.7 Indacaterol 600 mcg Placebo 1.6 Glicopirronio / Indacaterol 1.5 FEV1 (L) Indacaterol 1.4 Placebo 1.3 1.2 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time (h) van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091

  39. Trough forced expiratory volume in 1 s (FEV1) on (A) day 7 (B) day 1. a LABA + LAMA Day 7 1,6 1.512 # * # * * * * * * 1,5 LABA FEV1 (L) 1.389 1.395 1,4 1.286 1,3 1,2 QVA149 300/50 μg (n=140) Indacaterol 300 μg (n=138) Indacaterol 600 μg (n=140) Placebo (n=136) b 1,6 Day 1 1.503 1,5 FEV1 (L) 1.396 1.378 1,4 1.323 1,3 1,2 QVA149 300/50 μg (n=139) Indacaterol 300 μg (n=139) Indacaterol 600 μg (n=142) Placebo (n=138) Data are leastsquaresmean±SE; *p<0.0001 vs placebo; #p<0.0001 vs indacatero 300 μg and 600 μg van Noord J A et al. Thorax 2010;65:1086-1091

  40. SHINE: QVA149 significantlyimprovedmean trough FEV1 at Week 26 versus allcomparators Primaryendpoint: QVA149 vs. indacaterol and glycopyrronium Primaryendpoint: QVA149 vs. indacaterol and glycopyrronium Bateman et al. ERS 2012.

  41. Broncodilatadores

  42. Tiotropiomejora función pulmonar, calidad de vida, disminuye síntomas y exacerbaciones (frecuencia y severidad) (Evidencia A) • Tiotropiomejora efectividad de programa de rehabilitación (Evidencia B) • Aclidinioy Glicopirronio tienen efectos similares a Tiotropio en función pulmonar y disnea. • Aclidinio tiene duración de 12 horas • Tiotropio y Glicopirronio tienen duración de > 24 horas Evidencia de LAMA’s Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.

  43. Formoterol y Salmeterolmejoran VEF1, disnea, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia A) • Indacaterolmejora disnea, calidad de vida y frecuencia de exacerbaciones (Evidencia B) • Indacaterol tiene efecto broncodilatador significativamente mayor que Formoterol y Salmeterol y similar a Tiotropio (Evidencia A) Evidencia de LABA’s Global InitiativeforChronicObstructiveLungDisease (GOLD) 2014: http://www.goldcopd.org/.

  44. Tashkin and FergusonRespiratoryResearch 2013, 14:49

  45. Mejorar la obstrucción bronquial es deseable en el propósito de mejorar calidad de vida y disminuir los riesgos • La mejoría puede lograrse mediante disminución del tono bronquial (Anticolinérgicos) o broncodilatación (β2 agonistas) • La combinación de ambos mecanismos es más efectiva que sólo uno de ellos • Los broncodilatadores de larga acción son superiores a los de corta acción ¿Qué más hemos dicho? • ¡ Pretender broncodilatación óptima es una Buena Idea !

  46. ! Gracias ¡

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