Principle of Bioethics and Ethical Analysis

1. Principle of Bioethics and Ethical Analysis Arnuparp Lekhakula M.D., M.S. Department of Internal Medicine Faculty of Medicine Prince of Songkla University Hat Yai, Songkhla, Thailand

2. เด็กหญิงชมพู่ อายุ 6 ขวบ เป็นลูกคนเดียวของ พ่อแม่ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Neuroblastoma ท่านจะบอกแก่พ่อแม่ของเด็กหญิงชมพู่อย่างไร?

3. นายบุญรอด อายุ 55 ปี คู่ อาชีพขับรถแท็กซี่ มีบุตรที่ยังอยู่ในวัยเรียน 4 คน ภรรยาเป็นแม่บ้าน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น inoperable pancreatic carcinoma นางบุญส่งภรรยาขอร้องท่านไม่ให้บอกการวินิจฉัย โรคแก่ผู้ป่วย เนื่องจากกลัวว่าผู้ป่วยจะรับความจริง ไม่ได้ ท่านควรจะทำอย่างไร?

4. นายชาติชาย อายุ 62 ขวบ เป็นเบาหวาน มีประวัติ Chronic arterial insufficiency มาด้วย gangrene of right foot จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด amputation of right foot แต่ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด ท่านควรจะตัดสินใจอย่างไร?

5. นายวิจิตร อายุ 32 ปี อาชีพกรรมการรับจ้าง มาโรง พยาบาลด้วย acute appendicitis ได้รับการผ่าตัด appendectomy หลังจากนั้นทราบว่า HIV +ve ผู้ป่วยขอร้องท่านว่าอย่าบอกให้ภรรยาทราบ ท่านจะทำอย่างไร?

6. สถานการณ์ปัญหาจริยธรรมของแพทย์สถานการณ์ปัญหาจริยธรรมของแพทย์ • สถิติการฟ้องร้องที่แพทยสภา • สื่อมวลชน • การกระพือโหมความรู้สึกของมวลชน • การแพทย์เป็นธุรกิจ • การสู้ความกันในศาล เริ่มเป็นหนทางของรายได้

7. ประเด็นปัญหาการฟ้องร้องที่แพทยสภาประเด็นปัญหาการฟ้องร้องที่แพทยสภา • ปฎิบัติเวชกรรมไม่ได้มาตรฐาน • โฆษณาการประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือสถาน พยาบาลในลักษณะโอ้อวดเกินความจริง • ไม่คำนึงถึงความปลอดภัยและความสิ้นเปลือง ของผู้ป่วย • การทำแท้ง • ออกใบรับรองแพทย์เท็จ • ขาดความรับผิดชอบในการติดตามดูแลผู้ป่วย • หวังผลประโยชน์ในเชิงธุรกิจมากเกินควร

8. What is Bioethics? Study of ethical issues arising from biological and medical sciences

9. Varieties of Bioethics • Medical ethics Physician-centered • Health care ethics Includes nurses & other healthcare professionals • Clinical ethics Hospital care decisions with aid of committees and consultants • Bioethics in general Includes issues in genetics, reproductive technologies, experimentation, and distribution of life-saving resources

10. Normative Ethics Developing principles that tell us which actions are right, and what we are morally required to do.

11. Normative Theories • Deontological theories Associated with German philosopher Immanuel Kant. • Consequentialist theories Most well-known theory is utilitarianism. Utilitarians seek to maximize general human happiness or well-being. Famous utilitarian philosophers include John Stuart Mill and Jeremy Bentham.

12. Deontological Theories • A type of action is right or wrong no matter what its consequences are. • Moral agents have duties which oblige them to do certain types of action. • Duties can be specified in the form of rules that must be universally applicable. • Persons and their autonomy should be respected at all times.

13. Consequentialist Theories • What makes an action right or wrong are its consequences. • The consequences of an action can always be measured by a common standard: what it contributes to the good of all who are affected by the action • The right action is one that has the maximum beneficial results. • The same unit of benefit to any person should be given equal weight.

14. What is Applied Ethics? Use of general moral principles to test the morality of particular actions.

15. Problem for Applied Ethics Presence of competing moral principles Does this make applied ethics subjective? • Room for reasoning, argument and justification Ethics is not a matter of taste. • Ethical dilemmas are real dilemmas There are no easy answers. • Important to learn why people disagree

16. Ethicsis about dilemma and the reasons that we give for our choice of action “should do, ought to do”

17. Medicine is about that is the best For the patient Doing the right thingfor the patient has not only a factual but also a moral dimension

18. In real life : • Deciding what to do in real life can • be complicated • No easy answer • We live in an ethically diverse society • We cannot be saints all the times

19. Primary Goal of Bioethics “to enhance clinicians’ performance or ability to care for patients and family, leading to better quality of care”

20. Bioethics • Doing good, avoiding harm • Provides a process to think through • complex problems, balance competing • needs, views, opinions, values and beliefs • Provides support to reduce moral distress • Provides education on ethics models and • techniques • Provides education on relevant legal and • policy issues • Dependent on context/culture

21. CASE I A 30-year-old man, with a common cold. • Antibiotics will do no good. • The patient requests it. What should you do?

22. Pros • Uncertain diagnosis • Placebo • Satisfy

23. Cons • Side-effects • Antibiotic resistance • False idea • Cost

24. Conflicting responsibilities It is the apparent conflict between opposing principles or obligations that gives rise to many ethical problems in medicine.

25. The Core Ethical Questions Question 1 : What does the patient wants ? (Autonomy)

26. Question 2 : What can be done for the patient and what are benefits and harms? (Benificence / Non-maleficence)

27. Question 3 : Are the patient’s requests fair and able to be satisfied? (Justice)

28. Principles of Bioethics • Autonomy • Beneficence • Non-maleficence • Justice

29. Autonomy • Providing patient with information • Enabling patients to make informed • medical choices • Respecting patient’s right to refuse • treatment • Ensuring openness with patients • Maintaining patient privacy • Helping restore patient’s independence

30. Some Bioethics Issues • Informed consent • Confidentiality • Truth telling • Withholding information • Substitution decision-making • Refusal of treatment • Advanced directives • Maternal-fetal conflict

31. Some Bioethics Issues • Double effects • Withholding life-sustaining treatment • Medical futility • Mistake • Conflict of interest • Palliative care • Resource allocation • Research ethics

32. The Ethical Decision Procedure 1. Recognize that the case raises an important ethical problem 2. What is the dilemma ? 3. What are the alternatives? 4. What are the key consideration? 5. Decide on a resolution to the problem 6. Consider your choice critically

33. Analytic Framework Medical factors Patient Preference Quality of life Contextual features

34. Medical Factors • How was the diagnosis made? • Does it fulfill any of the goals of • treatment? • What are the treatment alternatives • Is the proposed treatment useless? • What is the prognosis?

35. Patient Preferences • What does the patient want? • Does the patient have the capacity to decide? If not, who will decide for the patient? • Do family members feel?

36. Quality of Life • Quality of residual life • What is the patient’s subjective • acceptance of likely quality of life? • What are the views of the care • providers about the quality of life? • Less than minimal?

37. Contextual Features • Social, legal, economic, and • institutional circumstances • Cultural belief • Support system and availability • e.g. inability to pay for • treatment, inadequate • social support

38. The Ethics Decision Procedure 7. Action required : Do the right thing!

39. CASE II • A 46-year old patient was found to have unresectable pancreatic cancer • His wife insisted that staff withhold the diagnosis from him because he is prone to depression

40. What should be done?

41. The Ethics Decision Procedure • The problem • Ethical dilemma • The alternatives • The crucial consideration Autonomy Beneficence Non-maleficence Justice

42. The Ethics Decision Procedure • The resolution • Critical considerations Medical factors Patient preference Quality of life Contextual features

43. Exceptions to Disclosure • Patient’s waiver • Incapacity of patient • Medical emergencies • Therapeutic privilege

44. The Ethics Decision Procedure • Action required Do The Right Thing

45. Useful References • Tom Beauchamp & James Childress, Principles of Biomedical Ethics (Oxford University Press, 1994) • Nancy Jecker, Albert Jonsen & Robert Pearlman (editors), Bioethics: An Introduction to the History, Methods, and Practice (Jones & Bartlett, 1997) • Robert Veatch (editor), Medical Ethics (Jones & Bartlett, 1997)