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(Heart failure )

心力衰竭. (Heart failure ). 北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲. 内容. PBL 教学改革的意义 学习安排 病例介绍 文献检索方法. 一、 PBL 教学改革的意义. 以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning ， LBL). 以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning ， PBL ). 起源和发展. 20 世纪 60 年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华 .S. 巴罗斯是创始人之一 20 世纪 80 年代后期在北美发展 1991 年，美国 70% 的医学院

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Presentation Transcript

  1. 心力衰竭 (Heart failure) 北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲

  2. 内容 • PBL教学改革的意义 • 学习安排 • 病例介绍 • 文献检索方法

  3. 一、PBL教学改革的意义 • 以授课为基础的学习(Lecture-Based Learning，LBL) • 以问题为基础的学习(Problem-Based Learning，PBL )

  4. 起源和发展 • 20世纪60年代中后期 • 加拿大麦克马斯特大学医学院 • 霍德华.S.巴罗斯是创始人之一 • 20世纪80年代后期在北美发展 • 1991年，美国70%的医学院 • 90年代后，欧洲部分医学院 • 香港大学医学院

  5. 形式 • 以病例或病人为基础 • 以学生为中心 • 以小组为单位（6－10人） • 提出、分析、讨论、问题 基础阶段：认识疾病的机制 临床阶段：疾病的诊断和治疗

  6. 特点 • 以问题为中心 强调理论与实践相结合 • 以学生主动学习为主 • 自主探究，激发学习者的思维 • 以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用

  7. 目标 • 独立思考、分析和解决问题的能力 • 构建起宽厚而灵活的知识基础 • 发展有效的解决问题的技能 • 发展自主学习和终生学习的技能 • 提高整体素质

  8. 二、学习安排 教学方式 • 自学 • 小组报告及课堂讨论 • 专题报告

  9. 2004.6.14 课题与病例介绍文献检索课 分为4个班

  10. 2004.6.15－6.17 学生查找文献 教师在教研室答疑

  11. 2004.6.18－6.22 制作多媒体课件进行报告及讨论 以15个实验组为单位

  12. 2004.6.22/23 专题报告及讨论 • 心力衰竭的理论与实践 两个大班，三院心内科专家主持

  13. 2004.6.23/24 专题报告及讨论 • 心力衰竭临床试验的回顾 两个大班，三院心内科专家主持

  14. 2004.6.25 专题报告及讨论 • 心力衰竭的实验研究 • 学生代表进行汇报 • 教师进行讲评 两个大班

  15. 考核 学生 • 小组讨论发言 50% • 论文 50% 教师 • 网上评估

  16. 论文要求 • 与心力衰竭有关的内容 • 鼓励反映新进展的课题 • 1500－2500字 • 查阅近5年的文献8篇以上 • 其中英文不少于4篇

  17. 病例介绍

  18. 病例一 患者男，71岁 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 伴喘憋、不能平卧1小时

  19. 病例一 现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。 • 该患者心梗后10年是如何维持心功能的？

  20. 病例一 自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。 患者病情出现了什么样的变化?

  21. 病例一 入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。 • 该患者最可能的疾患是什么？ • 需做哪些检查明确诊断？

  22. 病例一 ECG：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降0.05-0.2mv 心梗三项：CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-) 这些指标是否正常？有何意义？

  23. 心梗三项 • 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 • 正常人应为阴性 • 阳性结果可考虑急性心梗

  24. CK-MB 肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶 CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。

  25. CK-MB • CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成, • 有MM, MB, BB三种同工酶。 • 骨骼肌含MM多 • 心肌含MB多 • 脑中含BB多

  26. CK-MB CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK

  27. Myo 肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中 急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。

  28. CTn or TnT 肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。

  29. 病例一 给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。

  30. 病例一 既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。

  31. 病例一 体格检查： T: 36.2℃ R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg

  32. 神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。 • 该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？

  33. 病例一 该做什么检查？ 辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形

  34. 病例一 化验室检查 TG： 181mg/dl TC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl 上述化验检查正常吗？

  35. 病例一 诊断： 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症

  36. 病例一 • 该患者发生心力衰竭 的病因是什么？ • 该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？ • 其心力衰竭的主要发病机 制是什么？ • 应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？

  37. 病例二 女性患者，36岁。 主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。

  38. 病例二 现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。

  39. 病例二 近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。

  40. 病例二 既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。

  41. 病例二 病例二 体检：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。

  42. 病例二 腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。

  43. 病例二 实验室检查：红细胞3.0×1012/L 白细胞18×109/L 中性粒细胞占90% 尿量300-500ml/日少量蛋白和红细胞 尿胆红素（++）

  44. 病例二 血浆总胆红素31.6µmol/L（正常<17.1） 直接胆红素12.8µmol/L(正常<3.4) 血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗？有何意义？

  45. 病例二 诊断：风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 心力衰竭

  46. 病例二 • 该患者心功能不全的原因是什么？ • 引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？ • 你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？ • 该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？ • 该病人出现下肢水肿的机制是什么？ • 患者的肝脏功能为什么不正常？

  47. 病例三 男性患者，75岁。 主诉：间断呼吸困难7年， 加重20余天。

  48. 病例三 现病史：患者7年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断“充血性心力衰竭，高血压病”。出院后可步行400~500米，无夜间阵发性呼吸困难发作。

  49. 病例三 • 为什么会出现劳累后胸 闷、气短？ • 什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？

  50. 病例三 2年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。

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