Důkazy & praxe Preuves & Pratiques multitématický kongres congrés multithématique Prague

1. Důkazy & praxe Preuves & Pratiques multitématický kongres congrés multithématique Prague sobota 8. října 2005 samedi 8 octobre 2005

2. MUDr. Rudolf Hoffmann Praktický pohled na trombofilního pacienta

3. Trombofilie Vrozená nebo získaná porucha hemostázy spojená se zvýšeným rizikem vzniku trombózy (embolie) , žilní (arteriální)

4. Tromboembolická nemoc • Prevalence TEN se uvádí 1/1000 (dle věku různá) • -------------------------------------------- • Trombofilici onemocní dříve, často do 40. roku věku. • Souvislost s estrogenními kontraceptivy, ale i s hormonální substitucí po menopauze

5. Kdy pomýšlíme na trombofilii • TEN v mladém věku (děti, kolem 20.roku) • Při recidivách TE ( trombembolií) • U trombózy neobvyklé lokalizace (mesenteriální, Budd-Chiari, ophthalmica, nitrolební splavy) • U osob s rodinnou anamnesou • V souvislosti trombosy u kontraceptiv • U žen s opakovanou ztrátou plodu

6. Jak se trombofilie projevují -několik kazuistik • pacient P.T.-trombosy art dorsalis penis, lýtek, homozygot Leidenské mutace • pacientka R.S.juvenilní trombosa nitrolebních splavů a žil • pacient R.T.-chlapec s „koxitidou“

7. Co jsme o trombofilii věděli ? • Do 90.let hledání hlavních příčin • Od 90. let vyprofilování hlavních dg. testů

8. Co jsme se o trombofiliích dozvěděli? • zjišťujeme, o jak častou odchylku jde - výskyt může být až 15% populace • Ukazuje se, že k onemocnění TEN dojde až při souhře vícepříčin • Mnoho pacientů nikdy neonemocní

9. Nejčastější trombofilie • APCR – Leidenská mutace genu pro V. koagulační faktor • protrombinová mutace GA20210- • deficity inhibitorů – protein C, protein S, antitrombin III • vysoká hladina faktoru VIII. • lupus antikoagulans • hyperhomocysteinemie a mutace genu MTHFR C677T a A1298C

10. Genetika heterozygoti, homozygoti • Autosomálně dominantní, recesívní • Většina trombofilií se projevuje i uheterozygotů (Leidenská, protein C,S) • Homozygoti mají vždy výrazně větší riziko tromboembolické choroby • Některé trombofilie jsou v homozygotním stavu letální

11. Hyperhomocysteinemie • homocystein - malá molekula zasahující do tromboembolických dějů na úrovni endotelu i na úrovni koagulačních a fibrinolytických dějů. • Vztah k aterogenezi, arteriálním i žilním trombosám. • Genetika MTHFR • Sekundární elevace homocysteinu u deficitu vitaminu B12, folátu, pyridoxinu, u renální insuficience

12. Faktor V Leiden (FVL) terminologie • APC-R -activatedprotein C resistance, Leidenská mutace, mutace genu fakt. V., factor V. G1691A • Nejčastěji zachycená trombofilní odchylka, 1993 B.Dahlbäck, vznik asi před 5000 l. v Evropě, • výskyt 4-7% populace Evropy • u trombo(embolií) až ve 40% • (zdá se, že tolik neembolizují)

13. Diagnostické testy • celé kaskády koagulační, inhibitorové • Vyšetřování APC-rezistence na principu Quickova testu, jednoduchý, relativně sensitivní • princip: měření času do vzniku koagula ve zkumavce (s kombinací různých reagencií) • Test genetický, PCR na mutaciG1691A • princip: hledání konkrétní mutace, záměny nukleotidu v řetězci DNA genu koagulačního faktoru V

14. Test BUDOUCNOSTI

15. Jak jsme léčili trombofilní pacienty ? • V terapii TEN došlo k posunu do ambulantní sféry • Frakcionované hepariny nyní dosahují dominantního postavení • LMWH (nízkomolekulárními hepariny) například studie: MEDENOX, PREVENT, THE-PRINCE • velké randomizované studie potvrzující prospěšnost profylaxe LMWH, i efektivnost terapie

16. Medikace • Víme-li, že jde o pacienta s trombofilií snažíme se léčit rychle • Frakcionované hepariny - ideální lék • Podat 0,4 ml s.c. 4000 jednotek (+/-). • a urychleně udělat dg

18. Gravidita a šestinedělí • Fyziologicky získaný trombofilní stav • 4-10x vyšší riziko TEN • reologie, plod v uteru, metabolické změny (hladiny některých prokoagulačních faktorů rostou, a antikoagulačních f. klesají)

19. Antikoncepce, těhotenství, FVL • U pacientů s trombózami nacházíme v cca 30-40% případů FVL • Výskyt mutace FVL u šestinedělek s trombosou až 60% • Riziko trombosy u heterozygotů FVL 5-10 násobné • Riziko trombosy u homozygotů FVL 50-100 násobné

20. Antikoncepce, těhotenství, FVL • Riziko trombosy u žen s perorální kontracepcí 4 násobné • Riziko trombosy s perorální kontracepcí a FVL heterozygotek 30 násobné • Riziko trombosy s perororální kontracepcí a homozygotek FVL až 200 násobné • GUTTSI - Genetic Univ of Toronto Thrombophilia Study in Women, 2001, • TREATS - The Thrombosis: Risk and Economic Assessement of Thrombophilia Screening Study. Metaanalýza 21 studií, vybrali 7 na kontraceptiva, 2 na postmenopauzální substituci

21. Antikoncepce, gravidita, HRT • Vyšetřování APC-rezistence screeningovým testem je mezinárodně doporučováno i před nasazením perorální antikoncepce a v časném těhotenství. • U žen s jasnou rodinnou anamnesou nebo vlastní anamnesou trombosy(embolie) je tento postup nutný • WHI ESTROGEN plus PROGESTIN TRIAL- randomizovali 16 608 postmenopauzálních žen 50-79 letých, 8509 HRT a 8102 placebo.Trombosa se objevila signifikantně častěji u HRT skupiny, a to již první rok. (WHI-Women´s Health Initiative

22. Jak bychom měli léčit trombofilní pacienty s TEN? • Vždy včas! • Možnost podat frakcionovaný heparin již při prvním podezření • zpřesnila a zrychlila se diagnostika, laboratorní (D dimery) a ultrazvuková (cév i plicního řečiště).

23. Co bychom měli dělat ? • Dívat se na trombofilii jako na relativně častou odchylku, 10-15-20% ? • Pamatovat na možnosti prevence TEN (artroskopie, kontraceptiva, IVF hormonální terapie, imobilizace končetin). • Zrychlit diagnostické postupy TEN

24. Co bychom měli dělat - II • Doplnit testování dalších členů rodiny pacienta - obvykle již jen cíleným testem(na konkrétní odchylku) • Nezapomínat na rodinnou anamnézu - často řekne více o prognóze, než sofistikované testy

25. Congrès multithématique de médecine générale Prague Otázky ?- Odpovědi ! Questions ? - Réponses !