Hepatite auto immune
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HEPATITE AUTO IMMUNE. Groupe de maladies hétérogènes, cause inconnue Caractérisées par: - Lésions hépatocytaires nécrotico inflammatoires - Présence Anticorps particuliers - Grande sensibilité au traitement par corticoïdes. Mode de révélation.

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Presentation Transcript

Hepatite auto immune


Mode de r v lation
Mode de révélation

  • Une autre maladie auto immune peut précéder / révéler une HAI

  • 1) Asymptomatique, BH systématique 34%

  • 2) Hépatite chronique

  • 3) Hépatite aigue 40%

  • 4) Hépatite fulminante …rare

  • 5) Cirrhose 10%

  • 6) Post transplantation Hep

  • 7) Overlaps/F. Frontiéres

70%


Pid miologie
Épidémiologie

Prévalence : 0,1 à 1,2 pour 100 000 personnes

  • Prédominance féminine (4:1)

  • 2 pics d’âge (10-30 ans et 40-50 ans)

  • Association HLA DR3/4 (Europe du nord)

  • Le type ‘sérologique’ 1 est le plus fréquent

    Primo, J., Merino, C., Fernandez, J., Moles, J.R., Llorca, P.,

    Hinojosa, J. 2004. Incidence and prevalence of autoimmune

    hepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain).

    Gastroenterol. Hepatol. 27 (4), 239–243.


Diagnostic clinique
DIAGNOSTIC CLINIQUE

  • Signes d'hépatite aiguë

    - Asthénie

    -Ictère

    - Arthralgies …

  • Forme fulminante ou sub fulminante

  • Signe de cirrhose, d'insuffisance hépato cellulaire

    Manns MP, Strassburg. Autoimmune hepatitis: clinical challenges.

    Gastroenterology 2001; 120 : 1502-17

    Ben-Ari. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001; 49 : 589-94


Diagnostic biologique
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

  • Cytolyse hépatique, intensité variable

  • Possible Hyperbilirubinémie

  • Augmentation des gammaglobulines sériques type

    IgG>1,5 N

  • Présence d'auto anticorps à un taux significatif

    - Ac anti noyaux, Ac anti muscle lisse : HAI type 1

    (>80%)

    - Ac anti LKM1 (anti microsomes), Ac anti LC (anti

    cytosol) : HAI type 2 (<10%)

    - Anti SLA: HAI « type » 3 (< 10%)

  • HLA DR3 ou DR4


Hepatite auto immune

  • Des transaminases ,bilirubine , IgG normales n’excluent pas le diagnostic

  • Ac peuvent être initialement negatifs !!

    refaire bilan pdt le suivi.

  • Forme séronégative = pas d’Ac

    HAI Type1 séronégative.

    International Autoimmune Hepatitis Group. Report: review

    of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J

    Hepatol 1999;31:929–938


Caract ristiques histologiques
Caractéristiques histologiques pas le diagnostic

  • PBH recommandée :

    - faire le diagnostic

    - évaluer gravité des lésions

    - indication de traitement

    - rechercher hépatopathie sous jacente (ex

    overlap Sd)

  • Pas de signes spécifiques


Caract ristiques histologiques1
Caractéristiques histologiques pas le diagnostic

Lésions des HAI

Hépatite d'interface

• infiltrat lympho-plasmocytaire portal- périportal

ou para-septal

cas sévères :

Nécrose en pont ( porto-portale ou portocentrale),

• formation des rosettes hépatocytaires

• régénération nodulaire

• prolifération des ductules biliaires


Manifestations extra h patiques 15 50
Manifestations extra hépatiques pas le diagnostic(15 à 50%)

Fréquentes:

  • thyroïdite,

  • colite ulcéreuse,

  • arthrite,

  • syndrome sec

Plus rares:

  • Polyarthrite rhumatoïde,

  • Lichen plan,

  • diabète,

  • PTI,

  • vitiligo...


Diagnostic diff rentiel des hai
Diagnostic différentiel des HAI pas le diagnostic

si forme chronique

Si forme aiguë

∗ Hépatite B (B- D)

∗ Hépatite C

∗ Stéatohépatite (NASH)

∗ Hépatites médicamenteuses

∗ Maladie de Wilson

∗ Hémochromatose

∗ Déficit en alpha-antitrypsine

∗ Alcoolisme chronique

∗ Cirrhose biliaire primitive*

∗ Cholangite sclérosante*…

(*non exclusive)

  • Hépatite A,

  • Hépatite B, B-D,

  • Hépatite C,

  • Hépatite E

  • EBV

  • HSV

  • CMV

  • Médicaments


Formes mixtes ou overlap syndromes
Formes mixtes ou «  pas le diagnosticoverlap syndromes »

Les éléments caractéristiques de 2

pathologies sont présents chez un même patient :

CBP-HAI 7%

HAI-CSP 6%

Czaja (Ann Intern Med 1996)

Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301

(*)Syndrome de chevauchement CBP-HAI Expérience Algéroise : Une série de 18 cas, Dr. Nani (AFEF/SAHGE ‘07)


Ac antinucl aires et h patopathies
Ac pas le diagnostic Antinucléaires et Hépatopathies

Hépatite chronique C

Hépatite chronique B

Hépatite aiguë B

Hépatite auto-immune

Cirrhose cryptogénétique

Maladie alcoolique

Maladie de Wilson

Contrôle (sans maladie du foie)

15%

14%

0%

69%

36%

5%

25%

6%

Clifford et al. Hepatology 1995 Grogorio et al. Clin Exp Immunol 1998


Cas de l h patite c
Cas de l'hépatite C pas le diagnostic

  • Cause la plus fréquente de positivité des anti-tissus

    – 10% AAN et les AML

    – 3 % pour les anti-LKM1

    – 1 % pour les anti-M2

    – 0,4 % pour les anti-LC1

    – exceptionnellement pour les anti-actine

    • présence isolée de ces auto-anticorps : pas de CI au trt antiviral


Hai de type 1 80
HAI de TYPE 1 (80%) pas le diagnostic

  • AAN, AML, spécificité anti actine

  • Prédominance féminine

  • Cirrhose d'emblée 25% cas

  • Bonne réponse au traitement corticoïdes

  • Prédisposition génétique: HLA A1, B8, DR3

    et DR4


Hai de type 2 5 20
HAI de type 2 (5 à 20%) pas le diagnostic

  • Ac anti LKM1

  • Enfant

  • Manifestations extra hépatiques auto-immunes fréquentes

  • Taux de concentration de gammaglobulines

    modéré

  • Prédisposition génétique: HLA B14, DR3,

    DRB


Hai de type 3 5
HAI de type 3 (<5%) pas le diagnostic

  • Ac anti SLA

  • Adulte, prédominance féminine (20-40 ans)

  • Cirrhose d'emblée 25% cas

  • Bonne réponse au traitement par corticoïdes


Caract ristiques des 3 types d hai
Caractéristiques des 3 types d'HAI pas le diagnostic

AAN : Ac anti-nucléaires; AML : Ac anti-muscle lisse; ALKM1 : Ac anti-Liver & kidney microsomes


Guidelines aasld 2002 bas es sur iaihg crit res ou score hai
Guidelines AASLD 2002 (basées sur pas le diagnosticIAIHG):critères ou score HAI+++

1. La présence de critères d’HAI

2. Le diagnostic d’HAI est d’élimination

3. PBH est nécessaire


Score international d hai 1999
Score International d'HAI (1999) pas le diagnostic

Alvarez et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report. J Hepatol 1999; 31 : 929-938


Score hai simplifi
Score HAI simplifié pas le diagnostic

Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al.Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis.

HEPATOLOGY 2008;48:169-176.


Diagnostic des hai en pratique
Diagnostic des HAI en pratique pas le diagnostic

  • Contexte auto immun

  • Sexe féminin

  • Pas d'autre cause

  • Auto Ac à un taux significatif

  • Gamma globuline ou Ig G >1,5 N

  • Hépatite d'interface d'activité moyenne ou sévère

  • Utilisation du score d'HAI


Principes du traitement
Principes du Traitement pas le diagnostic

♦ La mise en rémission repose sur les corticoïdes ("traitement d'attaque« )

♦ L'adjonction d'azathioprine permet de diminuer la dose de corticoïdes

♦ La prévention de la rechute ("traitement d'entretien") repose sur l'azathioprine (ou les corticoïdes à faibles doses


Indications du traitement recommandations de l aasld
INDICATIONS DU TRAITEMENT (recommandations de l’AASLD) pas le diagnostic

absolues

relatives

  • Transaminases ≥ 10 N

  • Ou Transaminases ≥ 5 N et Gamma globulines ≥ 2 N

  • Ou Nécrose en pont ou multilobulaire

  • Symptômes (fatigue, arthralgies, ictère)

  • Augmentation Transaminases et/ou Gamma globulines moindre que dans les critères absolus

  • Hépatite d’interface



Modalit s de traitement

Modalités de traitement de l’AASLD )


Traitement initial
Traitement initial de l’AASLD )

  • 2 possibilités

  • CORTICOIDES en monothérapie :

    1mg/kg/jr max 60 mg/jr

  • CORTICOIDES/AZATHIOPRINE :

    prednisone 30mg/jr – azathioprine 50mg/jr

  • A dose égale, l’efficacité des corticoïdes est

    considérablement renforcée par l’adjonction d’azathioprine


Hepatite auto immune

  • BUT : utiliser une dose moindre de corticoïdes et ainsi de limiter leurs effets secondaires

  • Bithérapie : femmes ménopausées, avec ostéoporose ou ostéomalacie, ou présentant une obésité, un diabète ou une hypertension artérielle

  • Monothérapie : cytopénie et les femmes qui désirent ou qui sont en cours de grossesse


Bith rapie
Bithérapie limiter leurs effets secondaires

  • Baisse progressive mais rapide des corticoïdes dès que ALAT< 2N et

  • Augmentation de azathioprine en parallèle jusqu’à la posologie de 2mg /kg/jr

  • Puis, arrêt des corticoïdes ;

  • poursuite de l’azathioprine pdt environ 2ans à cette dose : prevention de la rechute


Hai r ponse au traitement
HAI – Réponse au Traitement limiter leurs effets secondaires

100

Tt 25 – Resistance

75- Rémission biologique

arrêt 25 - Rémission prolongée

50 – Rechute

Tt

arrêt 12 - Rémission prolongée

38 – rechute et dépendance Czaja et al


Facteurs pr dictifs de rechute
Facteurs prédictifs de rechute limiter leurs effets secondaires

  • Gammaglobulines initiales plus élevées ?

  • Mise en rémission plus rapide ?

  • Durée du traitement ?

  • Histologie sous traitement +++


Histologie et risque de rechute
Histologie et Risque de Rechute limiter leurs effets secondaires

Histologie sous traitement

♦ Absence d’inflammation : 20% rechute

♦ Hépatite « portale » : 50% rechute

♦ Hépatite d’interface : 100% rechute

N.B. 1) Amélioration histologique retardée de 3 à 12 mois par rapport à la rémission biologique

2) Hépatite d’interface présente chez 55% des patients avec ALAT et γglobulines Normales sous traitement

Czaja et al. Gastroenterology 1981


Protocole d arr t du ttt chez les patients en r mission prolong e
Protocole d’arrêt du limiter leurs effets secondairesttt chez les patients en rémission prolongée

Tt d’entretien par azathioprine (2 mg/kg/jr) ou prednisone (5-15mg/jr)

  • Tests hepatiques N depuis au moins 2 ans

  • Absence d’activité histologique

  • ↘ Azathioprine 25 mg/mois, ↘ prednisone 2.5 mg/3mois

  • ALAT et γglobulines chaque mois

  • Si ↗↗ ALAT : réintroduction des corticoïdes


Conditions d arr t du ttt
Conditions d’arrêt du limiter leurs effets secondairesttt

  • Rémission biologique (ALAT<2N et γglobulines N) depuis au moins 2 ans

  • Absence d’hépatite d’interface significative(PBH)

  • Possibilité d’une surveillance clinique et biologiques stricte (mensuelle la première année)


Propositions de ttt
Propositions de limiter leurs effets secondairesttt

  • TT d’attaque : bitherapie : prednisone (25-30mg/jr) et azathioprine (50mg/jr)

  • Baisse progressive mais rapide des corticoides des que transa < N

  • Augmentation de aza jusqu’à 2mg/kg/jr

  • Arrêt des corticoïdes, poursuite aza à cette dose pdt au moins 2 ans

  • PBH

  • En fonction décision ou non d’arrêter le ttt

    O CHAZOUILLERES,D VALLA 2004


Transplantation h patique
Transplantation hépatique limiter leurs effets secondaires

  • La transplantation hépatique est actuellement indiquée en cas d’hépatite (sub) fulminante résistant à un traitement à fortes doses par corticoïdes ou en cas de cirrhose accompagnée de complications sévères

  • 5% des indications de transplantation pour cirrhose

  • Taux de survie:80% en moyenne à 2 ans

  • Récidive : 40% des cas


Hepatite auto immune
PROPOSITIONS THÉRAPEUTIQUES EN CAS D’ÉCHEC OU DE RÉPONSE INCOMPLÈTEAU TRAITEMENT INITIAL SELON LES RECOMMANDATIONS DE L’AASLD


Rituximab et hai refractaire
Rituximab RÉPONSE INCOMPLÈTE et HAI refractaire

  • Essai de phase I

  • 10 à 20% des HAI sont resistantes au ttt prednisone et aza

  • 5 malades avec HAI « pures » de sévérité moyenne, résistants(ou intolérants) à 6mois de ttt par predsnisone et aza

  • Rituximab 1g à J1 et J15

    AASLD 2008 - BURAK

RESULTATS

  • S12: normalisation ALT, AST, Bili,IgG

  • Sevrage corticoides chez 3 malades

  • 1 rechute corticosensible à S46

  • Pas d’effet indésirable notable


Budesonide
BUDESONIDE RÉPONSE INCOMPLÈTE

Budésonide et azathioprine

  • Meilleur taux de remission à 6mois

  • Moins d’effets secondaires

    Par rapport à prednisone et azathioprine

    AASLD 2008- MANNS