interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon PowerPoint Presentation
Download Presentation
Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 78

Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon - PowerPoint PPT Presentation


  • 122 Views
  • Uploaded on

Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon. Tverrfaglig samarbeidsprosjekt. mellom kommuner og sykehus i Helse Stavanger HF om kompetanseheving, individuell plan, samhandling og interkommunalt samarbeid innen lindrende omsorg og behandling . Hvilke kommuner ?.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon' - fathia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
tverrfaglig samarbeidsprosjekt
Tverrfaglig samarbeidsprosjekt

mellom kommuner og sykehus i Helse Stavanger HF om

kompetanseheving,

individuell plan,

samhandling og

interkommunalt samarbeid

innen lindrende omsorg og behandling.

hva er palliasjon
Hva er palliasjon?

Aktiv behandling, pleie og omsorg for pas. med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid.

Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/ eksistensielle problemer.

Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet.

WHO definisjon/EAPC definisjon

slide6
2007 ( og oppdatert i 2010)Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen

http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00021/Nasjonalt_handlingsp_21509a.pdf

hva er palliasjon1
Hva er palliasjon?

Palliasjon er en tilnærming ( an approach )

Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet,

når de står ovenfor problemene relatert til en livstruende sykdom

gjennom forebygging og lindring av lidelse

med hjelp av

-tidlig identifisering

-god (”impeccable”) kartlegging

- og god behandling av smerter og andre problemer, både av fysisk, psykososial og åndelig/eksistensiell (”spiritual”) karakter

WHO definisjon

den palliativ kultur kjennetegnes ved
Helhetlig tilnærming til den alvorlig syke og døende pasient og hans/hennes pårørende

Respekt for pasient, pårørende og medarbeidere, med fokus på pasientens beste. Dette innebærer at pasient og pårørende blir møtt og forstått i forhold til sin situasjon.

Aktiv og målrettet holding til diagnostikk, forebygging og lindring av symptomer.

Den palliativ kultur kjennetegnes ved:
den palliativ kultur kjennetegnes ved1
Den palliativ kultur kjennetegnes ved:

Forutseende planlegging og tilrettelegging med tanke på behov og komplikasjoner som kan komme til å oppstå.

Fokus på åpen kommunikasjon og informasjon.

Tverrfaglig arbeid.

Koordinerte tjenester og systematisk samarbeid på tvers av nivåene.

Systematisk samarbeid med andre medisinske fagområder.

hva karakteriserer pasientene
Hva karakteriserer pasientene?

Et komplekst symptombilde

varierer over tid

endres ofte raskt

Betydelig redusert fysisk funksjon

organsvikt

pleiebehov

Samtidig innsats fra

pårørende

flere profesjoner

flere nivåer

Kompetanse

Tilgjengelighet

Fleksibilitet

Samarbeid

palliasjon hos de eldre
Palliasjon hos de eldre

Terapeutiske tiltak som opprettholder funksjon og hjelper pasienten å bedre livskvalitet

åpne og ærlige samtaler om det naturlige/forventede sykdomsforløpet, så at pasienten og pårørende kan planlegge den (nære) framtiden

synliggjøre belastningen på de nærmeste, legge til rette for at de kan mestre hverdagen

symptomlindring ved akutte og kroniske sykdommer

hospice tankegang
Hospice-tankegang

God symptomlindring

God kommunikasjon

Støtte familien

Teamarbeid (tverrfaglig)

trygghet

evnen og vilje til oppfølging

m let med palliasjon gold standards framework
Målet med palliasjonGold Standards Framework
  • God symptomlindring
  • Pas får hjelp der de ønsker det
  • Trygghet og støtte

- ”advanced care planning”,

- informasjon

- mindre angst, færre kriser, færre

sykehusinnleggelser

  • Omsorgspersoner får støtte og veiledning
  • Personal tillitt, teamarbeid, tilfredsstillelse,

bedre kommunikasjon

slide14

Kronisk organsvikt

kreft

Alderdom, demens

Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

tradisjonelt konsept i palliasjon
Tradisjonelt konsept i palliasjon

død

Mulig kurativ behandling

palliasjon

Kilde: fra Lynn og Adamson, 2003,

sitert i WHO-the solid facts,palliative care- the , 2004

nytt konsept i palliasjon
Nytt konsept i palliasjon

død

Kurativ intensjon

Palliativ intensjon

Palliativ intensjon

Tid

sorg

Tilpasset etter Kilde: fra Lynn og Adamson, 2003,

sitert i WHO-the solid facts,palliative care- the , 2004

familieperspektivet
familieperspektivet

Hver person i familien har sine egne behov og egne nettverk

Den spesielle rolle som søsken får ved alvorlig sykdom og ved langvarig sykdom

Familie som nettverk og støttesystem

Oppfølging over tid , både under sykdommen og ved og etter dødsfall

Viktigheten av andre aktiviteter

Viktigheten av god tilrettelegging

hvem har behov for palliasjon referanse gold standards framework
Hvem har behov for palliasjon?Referanse: Gold Standards Framework

The surprise question:

Hadde du blitt overrasket hvis pasienten din skulle dø i løpet av det nærmeste året?

Kliniske indikatorer i langtkommen sykdom som beskriver funksjonsnedsettelse

Når videre sykdomsrettet behandling ikke er ønsket

hvilke pasienter
Hvilke pasienter?

Kreftsykdom

Demens

Nevrologiske sykdommer (ALS, MS, slag?)

KOLS

Langtkommen hjertesvikt

Kroniske nyresykdom

Mange (de fleste) pasienter på sykehjem

palliasjon fra starten av
Palliasjon fra starten av

Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer

Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A. Greer, Ph.D., Alona Muzikansky, M.A., Emily R. Gallagher, R.N., Sonal Admane, M.B., B.S., M.P.H., Vicki A. Jackson, M.D., M.P.H., Constance M. Dahlin, A.P.N., Craig D. Blinderman, M.D., Juliet Jacobsen, M.D., William F. Pirl, M.D., M.P.H., J. Andrew Billings, M.D., and Thomas J. Lynch, M.D.

N Engl J Med 2010; 363:733-742August 19, 2010

tidlig palliasjon nytter
Tidlig palliasjon nytter

RCT: Randomised controlled study

151 pasienter:

1 gruppe med vanlig kreftbehandling og opplegg på poliklinikken (74)

1 gruppe med kreftbehandling og oppfølging av palliativt team (77

Resultat:

livskvalitet var bedre

færre pasienter med depressive symptomer 16% vs. 38%

mindre aggressiv behandling ( 33% vs. 54%)

lengre levetid ( median: 11,6 måneder vs 8,9 måneder)

utfordringer
Utfordringer

Flere eldre med flere komplekse sykdomsbilder

Flere krefttilfeller

Mer krevende behandling

nye behandlings metoder

flere pasienter behandles

eldre pasienter behandles

den palliative fasen blir lengre

flere komplikasjoner

flere muligheter innenfor palliative tiltak

Økte krav til effektivisering i sykehus

reduksjon i sengetall

kortere liggetid

økt poliklinisk beh.

mindre tid og ressurser til pasient-rådgivning og omsorg

kommunehelsetjenesten får flere pasienter,

tidligere og sykere

utfordringer1
utfordringer
  • Komplekst bilde med raske endringer
    • aktiv og målrettet holdning til diagnostikk, forebygging og lindring av symptomer (ofte komplekse symptombilder).
    • forutseende planlegging og tilrettelegging med tanke på behov og komplikasjoner som kan komme til å oppstå.
  • Grunnleggende palliasjon ( nivå A og B) og spesialist nivå (nivå C)
  • Palliasjon til barn og unge
utfordringer2
Utfordringer

For å få til en god behandlingskjede:

en helhetlig tjeneste:

Kompetanse

Kontinuitet: også etter kl. 16.00

Koordinering

Samhandling innad i kommunen,

Samhandling mellom 1.og 2. linjetjeneste

Finansiering

hva m gj res
Hva må gjøres ?

Forbedre helsetjenesten:

Best care practices, innovative approaches

Øke kompetanse til helsepersonalet

Informere publikum om mulighetene

Forskning

WHO: the solid facts

http://www.euro.who.int/document/E82931.pdf

what can patients and families do
What Can Patients and Families Do?

Hvordan kan pasientene og pårørende få den hjelpen de trenger?

De kan spørre om personalet har nok kompetanse i palliasjon

De kan ønske en vurdering av et palliativt team/ helsepersonnel med kompetanse i palliasjon

Hvis befolkningen etterlyser palliasjon, er det mye større mulighet for at helsevesenet kommer til å sørge for at palliasjon er tilgjengelig “

Karen Kaplan, President and CEO of Partnership for Caring.

http://www.go60.com/palliative-care.html

grunnleggende palliasjon ivaretar
Grunnleggende palliasjon ivaretar:

Kartlegging av symptomer og plager

Symptomlindring

Informasjon

Ivaretakelse av pårørende

Terminal pleie/ den døende pasient

Sorgarbeid og oppfølging av etterlatte

Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

s rbare grupper
Sårbare grupper

Lav økonomisk status

Kroniske psykiatriske pasienter

andre kulturelle og etniske grupper

Eldre: bevis for underbehandling av symptomer og mangelfull vurdering

Barn og ungdom: spesielle behov for tilrettelegging og støtte til pårørende

kartlegging av symptomer og plager
Kartlegging av symptomer og plager

Hva er viktig for deg?

Hva er målet med oppholdet?

Tidligere erfaringer med helsevesenet

ESAS –skjema

Standard for omsorg for døende

systematisk kartlegging av symptomer

Systematisk kartlegging av symptomer

Edmonton Symptom Assessment Scale :

ESAS- skjema

slide37

Kronisk organsvikt

kreft

Alderdom, demens

Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

ecog sk re eller who sk re
0= Normal aktivitet

1 = Begrensning ved fysisk aktivitet.

Oppegående, kan gjøre lett arbeid.

2 = Oppe> 50% av dagtid.

Selvhjulpen, kan ikke arbeide.

3 = I seng eller stol > 50% av dagtid.

Noe hjelpetrengende.

4 = Helt sengeliggende.

Helt hjelpetrengende.

ECOG skåre eller WHO skåre
karnofsky perfomance status
Karnofsky perfomance status

100   Normal no complaints; no evidence of disease.

90 Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease.

Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease.Unable to work; able to live at

home and care for most personal needs; varying amount of assistance needed.

70 Cares for self; unable to carry on normal activity or to do active work.

60 Requires occasional assistance, but is able to care for most of his personal needs.

Requires considerable assistance and frequent medical care.Unable to care for self; requires

equivalent of institutional or hospital care; disease may be progressing rapidly.

40 Disabled; requires special care and assistance.

30 Severely disabled; hospital admission is indicated although death not imminent.

20 Very sick; hospital admission necessary; active supportive treatment necessary.

Moribund; fatal processes progressing rapidly.

0 Dead

karnofsky performance status for vurdering av fysisk funksjon
Karnofsky Performance Status for vurdering av fysisk funksjon

BESKRIVELSE KARNOFSKY-SKÅR

100 Normal. Ingen plager eller subjektive tegn på sykdom.

90 Klarer normal aktivitet, sykdommen gir lite symptomer.

80 Klarer med nød normal aktivitet. Sykdommen gir en del symptomer.

70 Klarer seg selv, ute av stand til normal aktivitet eller aktivt arbeid.

Trenger noe hjelp, men klarer stort sett å tilfredsstille egne

behov.

50 Trenger betydelig hjelp og trenger stadig medisinske tiltak.

40 Ufør, trenger spesiell hjelp og omsorg.

30 Helt ufør, men fare for død er ikke overhengende.

20 Svært syk, understøttende behandling nødvendig .

10 Moribund, dødsprosessen i rask frammarsj.

slide41

Karnofsky skår og antatt behov for palliasjon

hos 39 pasienter på Boganes sykehjem ( 29 med behov for palliasjon)

kliniske utfordringer hos pasienter i palliativ fase
Kliniske utfordringer hos pasienter i palliativ fase

Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

God symptomlindring

Redusere angst og uro hos pasienter, pårørende og personalet

Gjenkjenne vendepunktene

Den døende pasient

symptomlindring
symptomlindring

still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet

angrip årsaken så sant det er mulig

individualiser behandlingen

gjør behandlingen så enkel som mulig

dokumenter effekt

evaluer tiltakene

etter på forhånd avtalt tid

god symptomlindring
God symptomlindring

Hoste

Hikke

Angst Depresjon

Kramper

Ascites

Icterus

Kløe

Lymfødem

Den døende pasient

Smerter

Dyspnoe

Kvalme

Obstipasjon

Delir

Diaré

Munnproblemer

Fatigue

samhandling med pasient og p r rende
Samhandling med pasient og pårørende

Føre var samtale:

Kva tenkjer du om tida vidare?

Kva er viktig for deg? 

Ofte når det er en endring i situasjonen

Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp

seks sentrale elementer i den kliniske etiske l sningsprosessen
Seks sentrale elementer i den kliniske-etiske løsningsprosessen

Hva er de etiske problemer i dette tilfellet?

Hva er fakta i saken?

Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser?

Relevante verdier, prinsipper og erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer?

Mulige handlingsalternativer

Drøfte det ovenstående og forsøke å formulere et eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon

tiltak
Tiltak

Tiltak som behandler sykdommens årsak

Tiltak som er symptomlindrende , og av og til symptomforebyggende

Tiltak som støtter pasienten og pårørende i å takle /mestre hverdagen og den (nære) framtiden ( både den forventede og den ønskede )

rsaker til angst og uro
Årsaker til angst og uro

Redd for symptomer

Tidligere erfaringer med helsevesenet

Tapsopplevelser

Det å miste kontrollen

Økonomi

Bekymret for familien: klarer de seg?

Redsel for døden

hvordan komme p sporet av angst uro
Hvordan komme på sporet av angst/uro

Hva håper du på?

Hva er du bekymret for?

Hva er viktig for deg (nå)

Det som skjer nå: hva gjør det med deg?

Hva trenger du nå ?

delirium i palliasjon 2001 cassarett et al ann intern med
Delirium i palliasjon2001-Cassarett et al., Ann. Intern Med

Forekomst 28-83 %

viktig fordi:

- gir angst og ubehag for pasienten

- pårørende opplever det som vanskelig , de klarer ikke lenger å kommunisere

-for noen pasienter er det et tegn på nærstående død

-viktig tid går tapt og det blir vanskeligpasienten kan ikke delta i avgjørelser

rsaker til delir i palliativ setting
Årsaker til delir i palliativ setting

Medikamenter:

antikolinergika, opioder, antiepileptika, corticosteroider, benzodiazepiner, …

infeksjoner : UVI, pneumoni, sepsis

dehydrering

metabolsk svikt, organsvikt, hypoxi

hjernemetastaser

abstinens

obstipasjon

urinretensjon

smerter , for eksempel pga frakturer (skjelettmetastaser eller fall)

terminal delir

ser du meg dokter
Ser du meg, dokter ?

Det første møtet

Pasientforventninger:

Kvalitet av hotell service

God medisinsk informasjon

Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect)

( patient satisfaction and geriatric care Z. Ger Ger 2006 , Clausen G, Germany)

Verdighet

eldre pasientens vurdering av helse
Eldre pasientens vurdering av helse

Helse betyr: å være i stand til

Å være den person jeg er, var og vil være

Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre

Å føle meg vel og ha styrke

Helsefremmede tiltak: støtter meg i å oppnå det

Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt,

får informasjon og tillitt,

får støtte og blir oppmuntret

Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg , Intern. Journ. Older people nursing, 2006

prognose indikator for behov for palliasjon hos den skr pelige pasienten
Prognose indikator for behov for palliasjon: hos den skrøpelige pasienten

Komorbiditet med flere sykdommer med tegn på vansker i å fungere i hverdagen

Uttalt funksjonstap som vises i for eksempel ECOG /Karnofsky

Forekomst av minst 3 symptomer/funn:

-slapphet

-lav fysisk aktivitet

-vekttap

-selv rapportert utmattelse

Gold Standards Framework, UK 2008

gjenkjenne vendepunkter
Gjenkjenne vendepunkter

Gjenkjenne viktige hendelser/mulige ”turning points”

Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende og personalet:

– hva er realistisk å forvente?

- hva gjør vi hvis?

de skr pelige eldre palliative tiltak
de skrøpelige eldre - palliative tiltak

Gjør regelmessig symptomvurdering:

Bruk emnene nevnt på ESAS

Er det underliggende sykdommer/faktorer som kan bidra til symptomene – er behandling mulig?

God symptomlindring

Evaluer tiltakene

Redefiner behandlingsmål sammen med pas og pårørende:

– hva er realistisk å forvente?

- hva gjør vi hvis?

turning points ved kols
”Turning points” ved KOLS

Symptomer

Varig dyspnoe

For tungpusten for å komme seg ut av huset, eller dyspnoe ved av/påkledning

Uttalt fatigue

Smerter i kroppen

Angst

Klarer ikke å harke eller hoste opp alt slim

Vil eller kan ikke spise eller drikke

2 eller flere sykehusinnleggelser i løpet av det siste året

Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

hvor lenge kommer jeg til leve
Hvor lenge kommer jeg til å leve ?

Se tilbake på utviklingen de siste ukene, måneder?

Er det reversible prosesser/årsaker?

Hvis ikke: forvent at utviklingen fortsetter sånn, med mindre det opptrer en stabilisering, som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger denne utiklingen fortsetter . Ha et 1 – 2 uker tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.

hva vet pasienten om sin situasjon
Hva vet pasienten om sin situasjon ?

Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt,

Tungt å ta avskjed.

Savnet om å ikke dele framtiden.

Bekymret om familien kommer til å klare seg bra.

Ønsker ikke å være til byrde

ønsker ikke å være alene

ndelig omsorg
Åndelig omsorg

for alvorlig syke pasienter kan forstås som det

Å oppfatte pasientens eksistensielle problemer

Lytte il disse problemenes mening i pasientens livshistorie

og assistere pasienten i hans/hennes arbeid med problemene med utganspunkt i hans/hennes egen livssituasjon

Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie, s. 85

journalregistrering
journalregistrering

Aktuelle punkter som en kan bruke som en sjekkliste: 

kartlegging av symptomer ( ESAS)

kartlegging av funksjon (Karnofsky)

beskrivelse av problemområder for pasient og pårørende

tverrfaglig samarbeid

tilgjengelighet etter kontortid

avtale evt. medikasjon

avtal oppfølging/kontroll

p r rendes rolle
Pårørendes rolle

Det er ofte pårørendes forståelse av prognosen/ forventet levetid/forløp som er den avgjørende faktor om pas skal legges inn eller om pas skal få inngripende behandling.

God kommunikasjon med dem er nøkkelen og utfordringen

ern ring en medisinsk og en eksistensiell aspekt
Ernæring?En medisinsk og en eksistensiell aspekt

Behandlingens nytteverdi ?

Ved nei: er det fortsatt å viktig å ha et aktivt forhold til ernæring,

som viktig uttrykk for å gjøre noe godt og for å redusere fare for aspirasjon

ern ring og v ske
Ernæring og væske

Det blir ofte sagt/ en er redd for at:

Han/hun sulter og tørster i hjel

Men det er viktig å forklare i terminalfasen at:

Pas. har sluttet å spise og drikke fordi han/hun er døende.

symptomlindring av tørr munn er viktig- oppnås ved å fuktige munnen

v sketilf rsel
Væsketilførsel ?

Viktig å skille mellom 2 forskjellige livssituasjoner:

er pasienten døende pga sykdommen

eller

er pasienten døende fordi en ikke får nok væske

Målet:

å forbygge plagsomme symptomer

å lindre plagsomme symptomer

Ved væskebehandling:

gi det for 1-2 dager og så revurder

dokumentasjon og kommunikasjon mellom akt rene
Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene

Dokumentasjon må legge vekt på:

Hvor i sykdomsforløpet er pasienten?

Beskriv utviklingen den siste tiden

Vurdering av hensiktsmessige tiltak

har pasienten spesielle ønsker eller reservasjoner?

Hva bør/skal gjøres dersom det oppstår nye situasjoner eller komplikasjoner?

Hvilken informasjon er formidlet til pasient og pårørende – hva vet pasienten?

slide69
Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende

IS 1691

seks sentrale elementer i den kliniske etiske l sningsprosessen1
Seks sentrale elementer i den kliniske-etiske løsningsprosessen

Hva er de etiske problemer i dette tilfellet?

Hva er fakta i saken?

Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser?

Relevante verdier, prinsipper og erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer?

Mulige handlingsalternativer

Drøfte det ovenstående og forsøke å formulere et eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon

hva b r vi gj re helsetilsynet
Hva bør vi gjøre (helsetilsynet)

Samhandling med pasient og pårørende

Diskusjoner i fagteamet

journalføring

Takk til Geir Sverre Braut, april-2010

diagnose d ende
Diagnose: døende

Pas er døende

bedring

død

sorgarbeid

Diagnose ”pasienten er døende”: en viktig klinisk ferdighet

refleksiv l ring
Refleksiv læring

Analyse av viktige hendelser

”trafikklysene”

Hva gikk bra ?

Hva kunne blitt gjort bedre ?

Hva gikk ikke (så ) bra ?

slide75
Dette arbeidet bør alltid vurderes i etterkant: Fikk vi det til slik vi ville?

To samtaler er viktige dagen etter at pasienten er død.

Den ene er med de pårørende, som nesten alltid har spørsmål og viktige kommentarer.

Den andre er med personalet, som har sine refleksjoner.

På denne måten kan avdelingen gradvis bygge opp kompetanse og engasjement.

Omsorg til den døende pasient er lagarbeid

Takk til Peter Hjort, 2004

lykke til

Lykke til

http://www.sush.no/prosjekter/palliasjon/

adresser
adresser

Håndbok Lindring i Nord

http://www.unn.no/getfile.php/UNN%20-%20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Dokumenter/hndbokpdf2007.pdf

Norsk forening for palliativ medisin

http://www.palliativmed.org

Norsk Palliativ forening

http://www.palliativ.org/

www.pallreg.no

www.isipalliasjon.no