Il doppio trapianto di rene : pro e contro- attualità e prospettive

1. Il doppio trapianto di rene :pro e contro- attualità e prospettive Prof Segoloni Giuseppe Paolo Cattedra di Nefrologia – Università di Torino

2. Il doppio trapianto di rene • Le basi teoriche • Le motivazioni pratiche • A chi ? • Come? • Risultati • Considerazioni conclusive

3. Il fatto che il trapianto renale ricostituisca, anche in condizionali ideali solo il 50% del patrimonio nefronico naturale, inevitabilmente ulteriormente decurtato di una quota “X“ di nefroni danneggiati da eventi patologici differenti per etiologia e cronologia ,solleva in tutti casi il problema della dose nefronica adeguata

4. Tx di rene F344  Lew Trattamento x 10 g con CyA Tx di rene Lew  Lew Binefrectomia dei riceventi dopo 7 mesi Danno tubulo interstiziale e vascolare Assenza di danno tubulare-interstiziale e vascolare Dopo 1 anno Danno tubulo interstiziale e vascolare Tullius Ann Sur 1994

5. Renal mass a s a determinant of late allograft outcome : insights from experimental studies in rats H.S Mackenze, H Hazuma, H.G.Renke et al Kidney Int(1995)S38-S42 Modello : F344 Lew 1A A+NK 2A

6. Renal mass a s a determinant of late allograft outcome : insights from experimental studies in rats 1A A+NK 2A Pto FSGS 24% HyP ++ Pto = FSGS < 1% Pto= FSGS 0,5% HyP no

7. Prove indirette dell’importanza del “dose nefronica trapiantata” nei confronti del risultato del trapianto: 1 • Reni da donatori di razza nera hanno risultati inferiori indipendentemente dalla razza del ricevente • Rene di donatrice femmina danno nel maschio risultati inferiori ( CyA?) • Reni donatori di età estrema danno risultati inferiori di quelli provenienti da donatori di età intermedia .

8. 2 • Il trapianto di reni pediatrici “en bloc” può dare risultati accettabili • L’effetto età del donatore diviene evidente anche per età intermedie • Effetto del match per” taglia” nel trapianto renale (?) • Effetto del tempo di ischemia fredda • Effetto della causa di morte • Risultati da donatori non apparentati vs cadavere

9. Sul piano pratico il problema diviene particolarmente rilevante quando dobbiamo utilizzare dei reni nei quali il patrimonio di partenza è verosimile sia inferiore al 50 % del patrimonio nefronico teorico : i cosiddetti reni marginali o sub-ottimali

10. Premessa 1 • I donatori cosiddetti marginali costituiscono una proporzione crescente dei donatori utilizzati ( Centro di Torino) • 2000  30% (26/74) • I° semestre 01  36 % 60-70  24 % > 70

11. Definire le condizioni demografico-cliniche che più frequentemente ricorrono nei cosiddetti donatori sub-ottimali non è difficile • Causa di morte. • Età avanzata. • Fattori comorbidi. • Ridotta funzione renale. • Presenza di un danno istologico. • ……?…….

12. Causa di morte: cardiovascolare • Età avanzata • Fattori comorbidi • Ridotta funzione renale • Presenza di un danno istologico • ……?…….

13. Causa di morte • Età avanzata • Fattori comorbidi • Ridotta funzione renale • Danno istologico • ……?…….\ >30 a. Alexander 91 > 50 a. Knight 99 >55 a. Carter 2000 Ipertensione, diabete, proteinuria…. 50 ml/min Kuo 96 60 ml/min Sola 98 80 ml/min Carter 00 90 ml/min Alfrey 97 100ml/min Karpinsky 99 % sclerosi glomerulare Score istologico globale, Score Vascolare Taglia Don/Ric, CIT, Emodinamica……

14. Donatore sub-ottimale : scelte possibili Rinuncia al trapianto Trapianto singolo Trapianto doppio 1°Ne vale la pena? 2°Come procedere

15. Utilità dell’utilizzazione dei donatori sub-ottimali • Numero di trapianti • Risultati ottenuti

16. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino Bilancio complessivo dei trapianti da donatori sub-ottimali al 31 maggio 01 • 104 Donatori • 159 Trapianti Singoli 122 Doppi (ITT) 37

17. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino Età dei donatori sub-ottimali utilizzati a Torino al 31/ 12/00 36% 59%

18. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino Incremento dei donatori di eta avanzata nelpool dei donatori sub-ottimali

19. AIRT 2000 :qualità dei donatori

20. 2°Come procedere ? L’identificazione dei criteri di allocazione • Su base funzionale • Su base istopatologica • Su criteri…….. Rimane un problema aperto………..

21. Accettazione ed allocazione dei reni da donatori subottimali ( ..50 anni..) in base a: Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni – Torino A) • Valutazione bioptica di ambedue i reni • Valutazione della clearance calcolata in base alla Creatinina di entrata • Valutazione del quadro ecografico (dimensioni, spessore della corticale) • Giudizio chirurgico (stato vascolare e valutazione delle cisti) B)

23. “Ipotesi di lavoro” adottata a Torino • Score 3 o inferiore e Cockcroft > 70 ml/min utilizzazione in singolo • Score =3 e Cockcroft < 70 o score > 3 utilizzazione in doppio • Valore decisionale prevalente allo score • Decisione collegiale in situazioni complesse orientata ad evitare il rischio della dose nefronica insufficiente • Allocazione per età ( ± 7)

24. Arruolamento dei candidati già in lista • Censimento della popolazione in lista > 50 anni ( 55) • Esclusione in base controindicazioni evidenti sul dossier • Convocazione dei candidati idonei , interessati alla proposta telefonica, per valutazione chirurgica formale ( vascolo-urologica) e sottoscrizione del consenso informato • Nota di richiamo sul dossier • Si al doppio trapianto • No al doppio trapianto

25. Arruolamento dei nuovi candidati • Presentazione della possibilità del doppio trapianto ai candidati considerati idonei al momento della visita collegiale • Sottoscrizione del consenso informato

26. Controindicazioni • Compromissione severa dell’albero vascolare sottodiaframmatico • Fattori di rischio cardiaco • Spazio addominale ridotto per presenza di voluminosi reni policistici • Obesità • Precedente trapianto in situ • Età superiore a 70 anni • Terapia anticoagulante

27. Tecnica di trapianto L’esperienza maturata con l’esecuzione di 1350 trapianti ha dettato la scelta di usare nel doppio trapianto la stessa incisione che usiamo per il singolo applicata bilateralmente con lievi modifiche ...

28. ... • Cute: mini-incisione (10-12 cm) semicircolare a concavità mediale a partenza dal tubercolo pubico • Piani profondi: incisione pararettale (senza sezionare i muscoli per ridurre il sanguinamento) • Retroperitoneo: scollamento con applicazione di retrattore di BOOKWALTER ...

29. Retrattore di BOOKWALTER

30. ... • Isolamento parziale dei vasi iliaci esterni, sulla vena viene applicato un solo angiostato di Diethrich, completata la sutura questa viene provata applicando l’angiostato sulla vena renale • Si esegue quindi l’anastomosi arteriosa senza sospendere l’arteria iliaca esterna su fettuccia • Al declampaggio è importante l’accurato controllo dell’emostasi ...

31. ... • Il tempo urologico viene rimandato dopo l’allocazione del secondo rene per contrarre il più possibile i tempi di ischemia fredda di questo rene • Infine si esegue la neoureterocistostomia sec. LICH-GREGOIR su stent ureterale J-J di CH 4,8 di 12 cm , con valvola antireflusso

32. Centro Trapianti Renali Az.Osp. MolinetteTorino Distribuzione cronologica dei doppi trapianti

33. Centro Trapianti Renali Az.Osp. MolinetteTorino Distribuzione dell’età dei donatori utilizzati per il doppio trapianto anni

34. Centro Trapianti Renali Az.Osp. MolinetteTorino Distribuzione del Cockcroft nei donatori di doppio trapianto Cockcroft ml/min

35. Centro Trapianti Renali Az.Osp. MolinetteTorino Distribuzione dello score bioptico nei donatori di doppio trapianto score

36. Centro Trapianti Renali Az. Osp S.Giovanni di Torino . Attività complessiva di doppio trapianto renale (nov 99 marzo 01) 1 • Doppi trapianti ( intention to) 37 • Doppi trapianti eseguiti 33 • Decessi 0 • Reni funzionanti 33 • Rigetto Acuto 2/33 • ATN 33%

37. 2 Centro Trapianti Renali Az. Osp S.Giovanni di TorinoAttività complessiva di doppio trapianto renale (nov 99 marzo 01) • 4Tx doppi non sono andati a buon fine • Espianto in V° giornata del solo rene trapiantato per riscontro di lesione potenzialmente neoplastica nel rene controlaterale non trapiantato • Trapianto di 1 solo rene per sanguinamento incontrollabile del rene controlaterale Crs 2,2 • Trapianto di 1 solo rene per problema vascolare • Trapianto di 1 solo rene per fibrosi retroperitoneale del ricevente  PNF

38. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di TorinoAttività complessiva di doppio trapianto renale (nov 99 marzo 01) • Complicanze maggiori • 1 revisione per granuloma perirenale • 2 fistole urinose • 2 Episodi anginosi • 2 FA • 1 glaucoma acuto • P.Carinii + Legionella

39. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di TorinoProtocollo immunodepressivo nel ricevente di doppio trapianto • Anticorpi monoclonali anti IL2 • Prednisone • MMF 1,5-2 gr/die o Aza fino ad una Cr < 2,5 mg/ml • Inserimento del Tacrolimus • Sospensione dell’ DN-Ainibitore quando il livello di Tacrolimus è > 15 ng/ml • Minimizzazione /sospensione dello steroide fra il VI° ed il XII° mese

40. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino Caso 1 • Donatrice di 77 anni • Cockroft 77 ml/min • Score 2 Donatrice rifiutata da tutti i centri italiani , compresi quelli già operanti in programmi di doppio trapianto in base all’aeta . All’anamnesi8 2 ictus, 1 IMA, ) ed in base allo stato del fundus

41. Caso 20 Caso 29 Donatore di 65 anni Cockcroft 51 ml/min, score 3 1 solo rene utilizzato Cr 1,8 mg/dl • Donatore di 71 anni con Cockcroft = 47 ml/min e score bilaterale di 6 e 6 2mg/dl Caso 27 Donatore di 55 anni Cockroft 75 ml/min score 4+4 1 solo rene utilizzato Cr 2,4 mg/dl

42. Risultati funzionali del doppio trapianto Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino

43. Centro Trapianti Renali Az. Osp. S.Giovanni di Torino Tx Singoli e Doppi: punti di partenza e di arrivo

44. Considerazioni • I reni provenienti da donatori sub-ottimali costituiscono una % dei donatori disponibili già oggi prossima al 50 %, probabilmente ancor più rilevante in futuro. • I risultati funzionali preliminari ( a 2 anni) della nostra esperienza dei corrispondenti trapianti allocati in riceventi compatibili per età sembrano promettenti per livello e tendenza

45. Considerazioni • Considerazioni nefrologiche, segnalazioni della letteratura, esperienze dirette riconoscono nella valutazione dell’istologia pretrapianto e della clearance calcolata degli utili punti di riferimento nell’allocazione dei reni di donatori sub-ottimali • Data la grande dispersione dei dati resta ancora difficile, tuttavia, disporre di algoritmi di allocazione su questa base. • E’ probabile saraà necessario considerare anche altre variabili ( taglia, CTI, ipotensione…..)

46. Considerazioni • In questo contesto sembra vantaggioso per garantire la sicurezza di una allocazione adeguata dei reni sub-ottimali annoverare nell’operativo sia il singolo che il doppio trapianto • La disponibilità del programma di doppio trapianto legittima l’utilizzazione donatori limite, garantisce un migliore successo di quelli border-line, comporta l’accettazione di una “zona grigia” di sovrapposizione con il trapianto singolo

48. Considerazioni • I candidati ai quali offrire la possibilità del doppio trapianto sono una popolazione ancora in via di definizione . • Particolarmente importante resta la valutazione del donatore sia sotto l’aspetto funzionale che per quanto riguarda i fattori di rischio non renali . • Un consenso informato dettagliato ed allargato è fondamentale anche per la sicurezza degli operatori