SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 - PowerPoint PPT Presentation

spondylodiskitt nettundervisning infeksjonsmedisin 17 januar 2013 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 PowerPoint Presentation
Download Presentation
SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013

play fullscreen
1 / 49
SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013
1865 Views
Download Presentation
fabian
Download Presentation

SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad Sykehuset Østfold HF

  2. Spondylodiskitt • = diskitt • Infeksjon i mellomvirvelskiven Elastisk, bevegelig samtidig sterk. Funksjon: støtdemper hindrer friksjon bevegelighet

  3. Anatomi • 23 mellomvirvelskiver • Består av Nucleus pulposus, kjernen: • Geleaktig, men mer fibrøs ettersom vi blir eldre. • Avaskulær gjennom hele livet. • Anulus fibrosus • Stivere, kollagen/brusk. • Noe sirkulasjon fram til 20 årsalderen. • Avaskulær etter 40-årsalderen. Fram til 7 årsalderen er det også sirkulasjon til anulus fibrosus fra de vertebrale endeplatene.

  4. Mellomskiven er avaskulær og får næring ved hjelp av passiv diffusjon

  5. Hvor kommer bakteriene fra når mellomvirvelskiven er avaskulær? • Direkte inokkulasjon: Sjelden • Penetrende skader • Perkutan eller åpen kirurgi • Lokalspredning: Sjelden • Intraabdominale og retroperitoneale abscesser. • Hematologisk spredning • Bakteremier.

  6. Forekomst • I vestlige land: 1-3/100 000 • I enkelte afrikanske land: rapportert til opptil 11 % av legeoppsøkte ryggsmerter. • Mann : Kvinne ratio - 2:1 til 5:1 Alder: - Gjennomsnittsalder 50 år. - Spondylodiskitter hos barn.

  7. Symptomer • Akutte/nyoppståtte rygg- eller nakkesmerter, ofte opoidtrengende. – > 90 % • Nevrologiske utfall: utstrålende smerter, sensoriske utfall, pareser og nedsatte reflekser. Urinretensjon – 10 – 50 % • Feber. – 60 - 70 % • Nattesvette. – 50 % • Vekttap, bevegelsesavhengige smerter, generell slapphet. Cottle & Riordan (2008) • = uspesifikke symptomer

  8. Funn: • Lokal ømhet over de involverte skivene. • Nedsatt bevegelighet. • Lab: • CRP  • Leukocytose. Oftest normalt etter at primærinfeksjonen er behandlet. • SR 85 – 95. SR faller ca 50 % ved vellykket behandling, kommer dog ikke tilbake i normal verdier. • Normocytær, normochrom anemi.

  9. Bildediagnostikk: I - Konvensjonell røntgen: Vanskelig. Viser lite forandringer i den akutte fasen. Først etter 4 uker. - CT-undersøkelser: Tidligere enn vanlig rtg, skiller skjelett- og bløtdelsvev. Forandringer godt synlige etter 2 uker med sykehistorie. Muligheter for CT-veiledet biopsi. Kan brukes i etterkontroller. - Scintigrafi: Høy sensivitet, men lav spesifisitet.

  10. Bildediagnostikk: II • MR: • Gullstandard. Høyest sensivitet og spesifisitet, også i tidlig fase. • Kan som oftest skille mellom diskitt, metastaser/kreft eller tuberkulose. (Aldri metastase/kreft i mellomvirvelskiven). • Abscesser • Ikke så bra til kontroller. • Kontraindikasjoner

  11. Bildediagnostikk: III • Røntgenologiske funn sier lite om prognosen eller alvorlighetsgraden av diskitten. • MR-funn vil vedvare lenge selv etter endt behandling. • Ikke indisert å ta rutinemessig billeddiagnostikk i behandlingskontroller -dersom pas. ikke har symptomer -dersom pas. har tilfredsstillende infeksjonsprøver. Kwon et al (2006) Zarrouk et al (2007)

  12. Mikrobiologiske prøver • Blodkultur: • Oppvekst i ca 1/3 – 1/2 av diskittene • Direkte prøver • CT-veiledet nålebiopsi: liten invasiv prosedyre. Oppvekst i ca ½ prøvene. • Direkte ved operasjon: kun i forbindelse med kirurgisk behandling. Stort inngrep. Høyest sanns. for vekst. • Andre prøver: urin, sputum, puss, abscess

  13. http://radiopaedia.org/uploads/radio/0000/1087/Discitis_gallery.jpghttp://radiopaedia.org/uploads/radio/0000/1087/Discitis_gallery.jpg

  14. Case

  15. CT-veiledet biopsi: I Britiske guidelines anbefaler at det tas tilstrekkelig med prøvemateriale før oppstart av antibiotika Dette inkluderer en CT-veiledet biopsi. Cottle & Riordan (2008) Biopsien skal sendes til -mikrobiologisk diagnostikk for: -Gram farging, -ZN-farging, -aerob/anaerob dyrkning, -TB- og soppdyrkning. Cyto/patohistologiske undersøkelse.

  16. CT-veiledet biopsi: II • Cytopatologiske undersøkelser • Støtter opp diagnosen: akutt, kronisk eller granulomatøs inflammasjon. • Differensialdiagnostikk: kreft/metastaser • Få/ingen komplikasjoner (105 biopsier) Felix & Kline (2001)

  17. CT-veiledet biopsi: III • Blodkultur etter biopsi? • Cherasse et al (2003): 35 pasienter • alle utført perkutan biopsi. • 3 blodkulturer ble tatt hos alle etter prosedyren (0,5 – 4 timer) • 24 av 35 biopsier dyrkningspositive (69 %) • 7 pasienter med positiv blodkultur

  18. Mikrobiologisk etiologi • Stafylococcus aureus 15 – 84 % • Streptokokker/enterokokker 5 – 30 % • Gram negative staver 4 – 30 % • E. coli • Proteus spp • Pseudomonas • Lav-virulente bakterier • S. epidermidis og andre KNS • Viridans streptokokker • Candida-arter 1 % • Tbc og Brucella, høyere forekomst i høy-endemiske land. • Stort sett alle bakterier kan gi spondylodiskitt.

  19. Disponerende faktorer: • Diabetes Mellitus • AIDS • Immunosuppressiv medikasjon • Cancer • Kronisk nyresvikt • Injiserende stoffmisbrukere • Pre-eksisterende degenerative forandringer i columna.

  20. Behandling • Smertebehandling • Hvile  aktiv opptrening • Korsett • Antibiotikabehandling • Kirurgisk • Abscessdrenering

  21. AB-penetrasjon i ben/mellomvirvelskive • Godt dokumentert for ben/skjelett: • kinoloner, clindamycin, rifampicin, fusidinsyre og metronidazol: høy konsentrasjoner i ben. • Betalactam AB og glykopeptider: moderate konsentrasjoner. • Aminoglykosider dårlig penetrans. Grados et al (2007) • Dårligere undersøkt for mellomvirvelskiven • Dyremodeller og konsentrasjonsmålinger under kirurgi av mellomvirvelskiven • Clindamycin og aminoglykosider: best • Kinoloner og glykopeptider: moderat • Penicilliner og cefalosporiner: dårligst. Riley et al (1994) • Usikker på den kliniske betydningen av AB-penetrasjonen i ben- og mellomvirvelvev. Tas lite hensyn til ved valg av antibiotika?

  22. Behandlingslengde • Anbefalt 6 uker intravenøst antibiotika, etterfulgt av 6 uker peroral behandling. • Anbefalingene bygges oftest på klinisk erfaring. Ingen prospektive studier. • Grados et al (2007): ukontrollert studie. Så på residiv: • behandling med 4, 6 og 8 uker ga henholdsvis residiv i 14 %, 10 % og 15 %. • ved behandling i 12 uker, kun 4 % med residiv. • Rapportert i flere artikler: • Intravenøs behandling: 2 dager – 6 måneder • Peroral behandling: 0 – 3 år.

  23. Andre agens • Tuberkulose: 12 måneder • Fungier: 6 – 10 uker • Brucella: opptil 5 mndr. • Fortsatt lav insidens i Norge, men økende pga innvandring, medikamentell og ervervet immunosuppresjon (?)

  24. Spondylodiskitt og endokarditt • Allerede beskrevet i 1965. • Samme patogenese, men ulike manifestasjoner? • Morelli et al (2001): 30 pasienter med infeksiøs endokarditt (IE). • Undersøkt med tanke på spondylodiskitt (SD). • 3 pasienter (10 %) hadde SD, alle Streptococcus viridans. • Pascaretti et al (1996): 30 pasienter med SD • 4 pasienter (13 %) hadde IE, alle streptokokker. • Mulleman et al (2006): • 26 % SD med enterokokker/streptokokker hadde IE • 2,7 % SD med stafylokokker hadde IE

  25. Spondylodiskitt: Diagnostikk, behandling og prognose for pasienter behandlet ved Sykehuset Østfold – HF Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad

  26. Metode • Ikke tidligere publisert studier vedr. spondylodiskitt i Norge. • Retrospektiv • Inklusjonskriterier: • pas. > 16 år, • Innlagt og behandlet ved Sykehuset Østfold 2002 – 10. • Studiens diagnostiske kriterier for spondylodiskitt: • Identifikasjon av en mikrobe fra biopsi av mellomvirvelskiven. • Eller 2 av følgende 3 kriterier: • - Billeddiagnostiske funn • - Symptomer, biokjemiske og mikrobiologiske funn • - Bedring av tilstanden med antimikrobiologisk terapi • Søk i diagnosekodene: • Spondylodiskitt (M46.3), • Osteomyelitt i virvel (M46.2), • Uspesifikk inflammasjon i mellomvirvelskive (M46.4), • Andre infeksiøse lidelser i ryggsøylen (M46.5) • Tuberkulose i ben og ledd (A18.0) • Journalgjennomgang

  27. Forekomst • 66 pasienter i perioden 2002 – 10,. • Sykehuset Østfold HF’s befolkningsgrunnlag • Kilde: SSB (2008) • > 16 år: 216000 • Incidens: • 7.33 : 216000 • Eller 3,4 : 100000 • I tillegg ble det diagnosert 2 pasienter med spondylodiskitt som ikke er inkl. i studien: • Pas 1: overflyttet sitt regionale helseforetak • Pas 2: Brucelladiskitt. Asylsøker, forsvant før oppstart av behandling.

  28. Pasientkarakteristika • Mann : Kvinne ratio 2,5:1 • Alder: 68,7 år (17 – 92 år) • 13 pas. med kreft, hvorav 3 med metastase til columna • 5 pas. med invasivt inngrep i columna. • 24 pas. med tidligere kjent ryggproblematikk • 13 pas. med diabetes eller medikamentell immunsuppresjon • 2 pas. nyretransplantert • 5 pas. rusmisbruker • 12 pas. med nylig sepsis/bakteremier < 2 måneder før diagnosen hvorav 8 av pas med oppvekst i blodkultur • 6 pas innlagt med en alvorlig infeksjon < 2 mnd, ukjent mikrobe

  29. Første kontakt med helsevesenet • Tid før kontakt med fastlege • 0 – 7 dager: 41 % • 7 – 28 dager: 52 % • > 28 dager: 7 % • Tid før fastlegen henviste videre til sykehus • 0 – 7 dager: 52 % • 7 – 28 dager: 29 % • > 28 dager: 19 %

  30. Spesialisthelsetjenesten • Tid fra innleggelsen til diagnose • 0 – 4 dager: 45 % • 5 – 9 dager: 27 % • 10 – 14 dager: 8 % • 15 – 19 dager: 6 % • 20 + 14 % • Median: 5 dager • Mean: 10 dager • Range: 0 – 66 dager

  31. Henvisning til spesialisthelsetjenesten: Diagnose og avdeling • Smerteproblematikk 44 % • Infeksjoner andre steder enn rygg 32 % • Spondylodiskitt 10 % • Nevrologiske symptomer 5 % • Ingen 9 % • Henvises avdeling: • Medisin 56 % • Kirurgi 15 % • Ortopedi 6 % • Revmatologi 15 % • Nevrologi 8 %

  32. Symptomer ved innkomst • Feber 60 % • Temp > 38,0 ved innkomst 40 % • Smerter 92 % • Korsrygg 72 % • Øvrig rygg 4 % • Mage 16 % • Nyrer 4 % • Bryst 4 % • Utstrålende smerter 30 % • Parese / Paralyse 24 % • Sensibilitetsutfall 8 %

  33. Klinisk kjemi

  34. Bildediagnostikk 1 • Konv. røntgen • Ble foretatt hos 16 pas. • Normale funn 12 pas. • Mulig infeksjon 4 pas. • Computer tomografi (CT) • Ble foretatt hos 34 pas. • Normale funn: 11 pas. • Anbefalt videre utredning: 4 pas. • Sannsynlig diskitt: 9 pas. • Skjelettscintigrafi • Ble foretatt hos 10 pas. • Normale funn: 2 pas • Anbefaler videre utredning: 3 pas • Sannsynlig diskitt: 5 pas

  35. Billeddiagnostikk 2 • MR ble foretatt hos 63 pas. • 1 pas.: pacemaker, kontraindisert. CT diagnostisk • 1 pas.: CT var diagnostisk • 1 pas.: vurdert for allment dårlig • Alle de 63 pas. som tok MR, fikk påvist diskitt i en eller flere mellomvirvelskiver • Utbredelse Kun lokale forandringer 30 pas Abscess 25 pas Psoasabscess 8 pas • Antall skiver • Kun én skive: 49 pas. • To skiver: 14 pas. • Tre skiver: 2 pas.

  36. Lokalisasjon

  37. Identifikasjon av mikrobe • Blodkultur: • Oppvekst hos 40 pas. (61 %) • S. aureus 20 pas (50 %) • E. faecalis 7 pas (18 %) • E. coli 5 pas (13 %) • S. pneumoniae 1 pas • S. agalactiae 1 pas • S. bovis 1 pas • Corynebacterium 1 pas • S. epidermidis 1 pas • K. pneumonia 1 pas • B. fragilis 1 pas • C. albicans 1 pas • Ingen vekst hos 26 pas

  38. Før antibiotika n = 13 Positiv dyrkning i 5 biopsier S. aureus x 2 a-hemo streptokokker x 2 E. coli Dessuten oppvekst av C. christina samt hvite stafylokokker, oppfattes som forurensning. Samme funn i blodkultur n = 1 Etter oppstart av AB n = 11 Positiv dyrkning i 4 biopsier S. aureus E. coli C. albicans M. tubercolosis Samme funn i blodkultur n = 3 Identifikasjon av mikrobe CT-veiledet biopsi n = 24

  39. Identifikasjon av mikrobe • Sikker mikrobe n = 45 pasienter (68 %) Mikrobiologisk agens identifisert ved hjelp av blodkultur og/eller CT-veiledet biopsi. • Antatt mikrobe n = 3 pasienter (5 %) 3 pasienter hadde nylig gjennomgått bakteremi før innleggelsen (E. coli / S. aureus/ GAS) • Ukjent mikrobe n = 18 pasienter (27 %) Ingen sikker mikrobiologisk agens.

  40. EKKO-cor • Utført hos 25 pasienter TTE: 11 pasienter TØE: 14 pasienter Endokarditt påvist hos 3 pasienter (5 %) - S. epidermidis - E. faecalis x 2

  41. Behandling intravenøst antibiotika • Dikloksacillin 22 • Dikloksacillin + gentamycin 4 • Dikloksacillin + ciprofloksacin 3 • Penicillin 11 • Ampicillin 7 • Ampicillin + gentamycin 1 • Vancomycin 3 • 3. gen. cefolosporiner 4 • Clindamycin 2 • Clindamycin + ciprofloksacin 1 • Ciprofloksacin + Metronidazol 1 • Metronidazol 1 • Cancidas / VFEND 1 • Median behandlingstid: 6 uker

  42. Peroral antibiotika • 49 av pas. fikk peroral AB etter sykehusoppholdet. • Median behandlingslengde: 5 uker. (0 – 18 uker) • Dikloksacillin 12 pas • Fenoksy.penicillin 4 pas • Amoksicillin 2 pas • Ciprofloxaxin 2 pas • Linezolid 3 pas • Voricanazol 1 pas (13 mnd) • Rimstar/Rifinah 1 pas (9 mnd)

  43. Kirurgisk behandling • 31 av pasientene ble konferert med nevrokirurgisk avdeling Ullevål / Rikshospitalet med tanke på operasjon. • 13 pasienter ble operert. • De fleste fikk utført laminectomi. • Store abscesser og kompresjon mot spinalkanalen.

  44. Smertebehandling • Etter 2 uker med antibiotika: (sterkeste) • Paracetamol 7 % • NSAIDs 6 % • Paralgin Forte/Nobligan 26 % • Opiater 61 % • Ved utskrivelse: • Paracetamol 25 % • NSAIDs 3 % • Paralgin Forte/Nobligan 34 % • Opiater 38 % 71 % har brukt opiater under oppholdet

  45. Utskrivelse • Endring av status • - 6 pasienter som tidligere bodde hjemme, ble overflyttet til sykehjem. • - 1 pas. utviklet tetraplegi • - 6 pas. død under opphold eller < 4 uker etter utskrivelse. • - mange med langvarige smerter

  46. Arbeidsfunksjon Ved innleggelse • Arbeidsfør 23 % • Sykemeldt/NAV 0 % • Uføre 23 % • Pensjonist 54 % Ved utskrivelse • Arbeidsfør 5 % • Sykemeldt/NAV 13 % • Uføre 28 % • Pensjonist 54 % Ved kontroll Arbeidsfør 16 % Sykemeldt/NAV 5 % Uføre 25 % Pensjonist 54 %

  47. Oppsummering • Nyoppståtte ryggsmerter + symptomer på infeksjon. Spondylodiskitt? • Menn > kvinner • MR er best • Blodkultur / CT-veiledet biopsi • S. aureus • Langvarig antibiotika behandling • Husk endokarditt