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出血与血栓检测 Thrombosis and hemostasis

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出血与血栓检测 Thrombosis and hemostasis. 检验系. 大纲要求. 教学目的: 在学习常用的血栓与止血的发生、发展与检测的基础上,掌握临床常用于检测止血与凝血障碍项目的临床意义及DIC筛选与实验诊断(FDP、DD),学会正确地选用血栓与止血的检验项目。 教学要求: 1、掌握:引起止血与凝血性障碍的常见原因。 2、熟悉:止血与凝血障碍常用的检查原理和临床意义。 3、了解:了解常见出血性疾病检查方法的选用原则。. 了解. 了解. 了解. DIC. 了解. 一、正常止血 凝 血和抗凝机制. 血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用

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Presentation Transcript
slide1

出血与血栓检测

Thrombosis and hemostasis

检验系

slide2
大纲要求

教学目的:

在学习常用的血栓与止血的发生、发展与检测的基础上,掌握临床常用于检测止血与凝血障碍项目的临床意义及DIC筛选与实验诊断(FDP、DD),学会正确地选用血栓与止血的检验项目。

教学要求:

1、掌握:引起止血与凝血性障碍的常见原因。

2、熟悉:止血与凝血障碍常用的检查原理和临床意义。

3、了解:了解常见出血性疾病检查方法的选用原则。

slide6

DIC

了解

slide7
一、正常止血凝血和抗凝机制
  • 血管壁的作用
  • 血小板的作用
  • 凝血因子的作用
  • 抗凝系统的作用
  • 纤维蛋白溶解系统的作用

掌握

slide9
(一)血管的止血作用

血管的收缩

血小板的激活

凝血系统的激活

局部血粘度增高

掌握

slide10
(二)血小板的作用
  • 黏附、聚集、释放。血管受损时:

1)表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。

2)来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应,释放出ADP等活性物质,加速血小板聚集为第二相聚集,为不可逆反应。

3)血小板的膜磷脂(PF3)提供凝血反应表面,加速凝血酶原酶和凝血酶的形成,使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放血栓素TXA2,5-HT等可收缩血管,血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。

熟悉

slide11

血小板附着受损的内皮细胞表面

图示在ADP作用下,

血小板变形。

了解

slide12

(三)凝血因子的作用

1纤2凝3组织

4钙5变7稳定

8甲9乙10前期

11前质12触

13纤稳不忘记

掌握

slide13
(四)抗凝血系统的作用
  • 细胞抗凝作用

熟悉

slide14
体液抗凝作用

熟悉

  • 抗凝血酶作用:AT3在肝素介导下,灭活各种丝氨酸蛋白酶;肝素辅因子Ⅱ灭活各种凝血因子。
  • 蛋白C系统
  • 组织因子途径抑制物(TFPI)
  • 其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等
slide15

T-PA

PAI-1

antiplasmin

U-PA

PL

PLG

FIB

FDP

熟悉

(五)纤维蛋白溶解系统的作用
slide17
二、出血与血栓性疾病的分类(一)出血性疾病二、出血与血栓性疾病的分类(一)出血性疾病

1、一期止血缺陷

血管因素、血小板因素

2、二期止血缺陷

凝血因子减少或结构异常,病理抗凝物质

3、纤溶活性亢进

遗传性、获得性

4、综合性因素

DIC、重症肝病等

熟悉

slide18
(二)血栓性疾病
  • 先天性疾病

缺乏抗凝血因子活性、缺乏纤溶活性

  • 获得性疾病

血液病、非血液病、治疗引起

slide19
三、毛细血管壁的常用检验

(一)毛细血管抵抗力试验(CRT)

(二)出血时间测定(BT)

(三)血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定

掌握

slide20
(一)毛细血管抵抗力试验(CRT)
  • 又称毛细血管脆性试验或束臂试验。
  • 【参考值】直径5cm圆圈内新出血点的数目:男性小于5个;女性及儿童小于10个。
  • 【临床意义】阳性见于:①遗传性出血性毛细血管扩张症;②过敏性紫癜;③维生素C或P缺乏症;④原发性和继发性血小板减少症,血小板增多症,先天性和获得性血小板功能缺陷症;⑤血管性血友病vWD)等。
bleeding time bt
(二)出血时间测定(bleeding time,BT)
  • 原理:刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间
  • 影响因素:血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化
  • 参考值:出血时间测定器法6.9±2.1分钟
  • 临床意义:延长见于血小板明显减少,血小板功能异常,凝血因子缺乏,血管异常,药物干扰等。

熟悉

vwf ag
(三)血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定
  • 【参考值】94.1%±32.5%。
  • 【临床意义】

1.减低 见于血管性血友病(vWD),是诊断vWD及其分型的指标之一。

2.增高 见于①血栓性疾病:如急性心肌梗死、心绞痛、脑血栓形成等;②肾脏疾病:急性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等;③其他:妊娠高血压综合征、糖尿病、大手术后等。

熟悉

slide24
四、血小板的常用检验(一)血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定四、血小板的常用检验(一)血小板计数、血小板平均容积和血小板分布宽度测定

熟悉

slide25
一)正常参考值:

(100-300)×109/L

二)临床意义:

1.生理变化

1)正常人每天PLT可波动数有6%—10%的波动。

2)剧烈活动和饱餐后血小板增加,休息后又可恢复到原来水平。

3)妇女经期前少,经期后逐渐上升。

4)妊娠中晚期升高,分娩后1~2天降低。

5)新生儿比婴儿低,出生三个月后才达到成人水平。

掌握

slide26
2.病理变化

A.增加可见于

1)可见于反应性增多:如急性大出血及溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。

2)原发性增多:真性红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。

B. PLT减少可见于:

1)生成减少:再障,急性白血病,药物中毒。

2)PLT破坏增多,免疫性PLT减少、脾亢。

3)PLT消耗增加,DIC

掌握

platelet adhesion test padt
(二)血小板粘附试验(platelet adhesion test ,PAdT)
  • 【参考值】玻璃柱法:62.5%±8.61% (瑞金医院);
  • 玻璃球旋转法:34.9%±5.95%(中国医学科学院血液学研究所);
  • 玻璃滤器法:31.9%±10.9%(苏州医院)。
  • 【临床意义】
  • 1.PAdT增高 见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、妊娠高血压综合征、口服避孕药等。
  • 2.PAdT减低 见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)、巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗血小板药物等。

掌握

platelet aggregation test pagt
(三)血小板聚集试验(platelet aggregation test, PAgT)
  • 【参考值】血小板聚集图像的参考值见表2-17。
  • 【临床意义】
  • 1.PAgT减低 见于血小板无力症、巨大血小板综合征、低(无)纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板药物等。
  • 2.PAgT增高 反应血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静脉血栓形成(DVT)、口服避孕药、抗原-抗体复合物反应、人工瓣膜等。

掌握

clot retraction test crt
(四)血块收缩试验(clot retraction test,CRT)
  • 血块收缩率(%)=[血清(m1)/全血(m1)×(100%―Hct%)]×100%。
  • 【参考值】65.8%±11.0%。
  • 【临床意义】
  • 1.血块收缩不良或不收缩 见于血小板无力症、ITP、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、红细胞增多症等。
  • 2.血块收缩过度 见于先天性和凝血因子XIII缺乏症等。

掌握

slide31
五、凝血因子的常用检验
  • CT(内源性)
  • APTT(内源性)
  • FIB(共同)
  • PT(外源性)

掌握

clotting time ct
(一)全血凝固时间测定(clotting time,CT)

一)原理:

血液离开血管至自然凝固所需要的时间。

二)参考值:

试管法 4~12分钟

三)临床意义:与APTT相同

熟悉

slide34
(二)活化部分凝血活酶时间(APTT)
  • 原理:取抗凝血浆,用激活剂激活Ⅻ因子,加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。
  • 参考值:

32~43S

病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。

熟悉

slide35
三)APTT延长临床意义:

1.VIII、IX、XI因子的严重减少,如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。

2.严重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原减少或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。

3.纤维蛋白溶解活性增强, 常见于DIC。

4.血循环中有抗凝物质,如用肝素、华法令、双香豆素等药物治疗时。

掌握

slide36
(三)凝血酶原时间(PT)
  • 原理:将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。
  • 参考值:11~13秒
  • 报告方式:时间(秒)
  • 比值(PTR)=病人PT/混合血浆PT
  • 国际标准化比值(INR)=PTRISI
  • ISI=国际敏感指数

熟悉

slide38
临床意义:延长见于

1.维生素K不足:凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成都需要维生素K。

(1) 维生素K的来源:绿叶食物含K1,蛋黄、肝含K2。胆汁可促进维生素K的吸收。

(2)维生素K缺乏的原因:大量服用抗菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌,阻塞性黄疸.

掌握

slide39
2.广泛而严重的肝实质损伤

3.DIC

4.其它:新生儿自然出血症、先天性凝血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏症,抗凝治疗时。

PT缩短见于:

血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药等。

掌握

slide40
(四)单个凝血因子测定方法
  • 免疫学法:抗原、抗体反应
  • 凝固法:观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比

熟悉

slide41
因子测定
  • 纤维蛋白原(因子Ⅰ)测定
  • 血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性测定
  • 血浆因子II、V、Ⅶ、X促凝活性测定

熟悉

slide42
(五)凝血项目检查测定注意事项
  • 抗凝剂:109mmol/L枸橼酸钠溶液
  • 抗凝剂与标本比例为1:9
  • 标本勿溶血、凝血
  • 标本采集、运送应在规定时间内完成

了解

slide43
六、抗凝因子的常用检验

(一)血浆抗凝血酶活性 (antithrombin activity,AT:A)

(二)蛋白C活性 (protein C activity, PC:A)

(三)血浆普通肝素定量(heparin quantitative)

熟悉

antithrombin activity at a
(一)血浆抗凝血酶活性 (antithrombin activity,AT:A)
  • 【参考值】108.5%±5.3%。
  • 【临床意义】
  • 1.增高 见于血友病、白血病和再生障碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用黄体酮等。
  • 2.减低 见于先天性和获得性AT缺乏症,后者见于肝脏疾病、DIC、外科手术后、血栓前状态和血栓性疾病。

熟悉

c protein c activity pc a
(二)蛋白C活性 (protein C activity, PC:A)
  • 【原理】蛋白C活性测定采用发色底物法,受检血浆中加入特异激活剂,在PC转变为活化PC(APC)后作用于发色底物chromozym-9,释放产色基团对硝基苯胺 (PNA),显色深浅与APC呈线性关系。
  • 【参考值】100.2%±13.18%。
  • 【临床意义】PC:A减低:见于先天性或获得性PC缺乏症,后者见于DIC,肝脏疾病,手术后,口服抗凝剂,急性呼吸窘迫综合征等。

APCR现象:Ⅴ因子对APC的抵抗现象。

熟悉

heparin quantitative
(三)血浆普通肝素定量(heparin quantitative)
  • 【原理】肝素与AT结合形成1:1的复合物可灭活凝血酶和因子Xa,在加入的过量因子Xa的反应中,测定剩余因子Xa对基质血浆的促凝活性,基质血浆与标本中的肝素含量呈正相关。
  • 【参考值】0.005~0.1 IU/ml。
  • 【临床意义】用于监测肝素的合理用量,血浆肝素浓度以0.2~0.4IU/ml为宜。

熟悉

slide47
七、纤溶活性的检测

(一)血浆凝血酶时间测定

(thrombin time,TT)

(二)血浆D-二聚体测定

(D-dimer,DD)

熟悉

thrombin time tt
(一)血浆凝血酶时间测定(thrombin time,TT)
  • 【原理】血浆凝血酶时间测定:受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后,在凝血酶的作用下,纤维蛋白原转变成纤维蛋白,使血浆凝固所需的时间为凝血酶时间。
  • 【参考值】正常对照为16~18s,比正常对照延长3s以上为异常。
  • 【临床意义】TT延长见于DIC纤溶亢进期、低(无)纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、血中有肝素或类肝素物质存在(如肝素治疗中、肝脏疾病、SLE等)。TT缩短无临床意义。

熟悉

d d dimer dd
(二)血浆D-二聚体测定(D-dimer,DD)
  • 【原理】
  • 1.胶乳凝集法 在受检血浆中加入标有抗D-二聚体单抗的胶乳颗粒悬液,如血浆中DD含量>0.5mg/L,则胶乳颗粒发生凝集反应。
  • 2.ELISA法 抗DD抗体具有较高的特异性,仅与血浆中DD发生反应,将此单抗包被固相载体,加入受检血浆后,加酶标记的抗体,再加入底物显色,显色深浅与DD含量呈正相关。
  • 【参考值】胶乳凝集法:为阴性;ELISA法:小于200μg/L。
  • 【临床意义】
  • 1.DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物,在继发性纤溶时为阳性或增高;而在原发性纤溶时不增高,是鉴别二者的重要指标;
  • 2.本试验对DVT和肺栓塞的排除有重要价值,也是溶栓治疗的监测指标之一。

熟悉

slide51
八、出血性疾病的实验室诊断步骤
  • 一期止血缺陷的选择:BT、PLT
  • 二期止血缺陷的选择:PT、APTT
  • 确诊试验:血管、血小板、因子
  • 纤溶亢进的试验选择:FDP、DD
  • 抗栓治疗的监测:肝素:APTT

口服抗凝剂:PT

溶栓治疗:DD等

熟悉

slide52
一期止血缺陷
  • BT及PLT都正常
  • BT延长,PLT减少
  • BT延长,PLT增加
  • BT延长,PLT正常

熟悉

slide54
二期止血缺陷
  • PT和APTT都正常
  • PT正常,APTT延长
  • PT延长,APTT正常
  • PT和APTT都延长

熟悉

slide56
纤维蛋白溶解综合征
  • FDP和DD均正常
  • FDP阳性,DD阴性
  • FDP阴性,DD阳性
  • FDP和DD均阳性

熟悉

slide57

易栓症:病人易引起血栓栓塞

  • 使用DD作为排除试验

了解

slide58
DIC的实验诊断积分标准
  • PLT100×109/L(0分)或<100(1分)<50(2分)
  • FIB<1.0g/L(1分)或>1.0g/L(0分)
  • 可溶性纤维蛋白单体复合物(sFMC)水平增高(3P实验)、FDP:未增高(0分),中度增高(2分),重度增高(3分)
  • PT未延长或延长<3秒(0分),延长3-6秒(1分),延长>6秒(2分)

>5分:DIC,<5分但>=2分,非显性DIC

熟悉

slide59
观察和诊断血栓前状态应考虑

筛选试验:血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。

常用实验:vWF增高、sFMC增高、AT:A减低、FDPs或DD减少

特异指标:1.血管壁损伤试验2. 血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验

了解

slide60
抗血栓治疗的监测
  • 使用肝素时:用APTT及血小板监测
  • 口服抗凝剂:用PT监测
  • PTR=PT(病人)/PT(正常人)
  • INR=PTRISI
  • ISI:国际敏感指数,INR:国际标准化比值
  • INR(0.8~1.5),PTR(0.85~1.15)
  • 口服抗凝剂INR应控制在2.0~3.0之间

了解

slide61
溶血栓治疗的监测
  • 避免发生出血的监测指标:数小时后检测FIB1.2-1.5g/L,TT维持在正常1.5-2.5倍以上。
  • 提示溶栓有效的指标:DD、FDP先上升后下降,FIB下降,TT延长

了解

slide65

小结

小 结

本章节的主要内容是:

凝血和抗凝机制,毛细血管壁与血小板相互作用的试验,血小板计数的正常参考值和临床意义,凝血功能检验如:凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间测定的原理,正常参考值和临床意义。临床常见出血性疾病的原因;实验室检查的要点;播散性血管内凝血(DIC)的定义及过筛试验和确证试验。

slide66
思考题

1、与止血有关的主要因素是哪些?

2、与凝血检测有关的主要因素是哪些?

4、严重的肝脏疾病可使哪些止凝血检测项目异常?

5、DIC时,可使哪些止凝血检测项目异常?

6、血友病时,可使哪些止凝血检测项目异常?

7、血小板增高降低的生理因素和病理原因有哪些?

8、抗凝功能和纤溶功能检查中的凝血酶凝固时间,DD试验的临床意义。