TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG IBUPROFEN ĐƯỜNG UỐNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

2. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh CÔĐM xảy ra khi ống động mạch đóng không hoàn toàn sau khi trẻ ra đời. CÔĐM chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh. Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh bị rubella bẩm sinh. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, hầu hết tất cả các trẻ đóng ống sau 72 giờ Ở trẻ đẻ non, đóng ÔĐM xảy ra muộn hơn và nguy cơ CÔĐM tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Tồn tại ÔĐM ở trẻ đẻ non làm tăng nguy cơ bị phù phổi cấp, chảy máu phổi, loạn sản phế quản phổi, tử vong. Ellison RC et al (1983); Gentile R, Stevenson G, Dooley T, et al (1981); Reller MD, Rice MJ, McDonald RW (1993); Szymankiewicz M, Hodgman JE, Siassi B, Gadzinowski J (2004).

3. ĐẶT VẤN ĐỀ • Hiện nay, điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non có ba phương pháp chính: • Theo dõi đóng ống tự nhiên. • Đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase. • Phẫu thuật thắt ống. • Chưa có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh kết quả của 3 phương pháp điều trị. • Việc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.

4. 1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng Ibuprofen đường uống ở trẻ đẻ non và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng. 2. Nghiên cứu tiến triển đóng ống động mạch tự nhiên ở trẻ đẻ non chưa có chỉ định điều trị Ibuprofen. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

5. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

6. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Trẻ sơ sinh có tuổi thai < 37 tuần • Siêu âm tim sàng lọc phát hiện CÔĐM • Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, từ tháng 9 năm 2011 đến 9 năm 2012 • TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ • CÔĐM có kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác của tim

7. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thiếtkếnghiêncứu: Nghiêncứumôtảtiếncứu • Cỡ mẫu: Thuậntiện • Phươngtiệnnghiêncứu: • Máysiêuâm Doppler – màunhãnhiệu HD 11XE củahãng Philip vớiđầudò 7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz. • Ibuprofenđườnguống: dạngdịchtreochotrẻem, 100mg/5 ml.

8. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Phương pháp thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được làm bệnh án theo mẫu thống nhất • Các thông số chung: Tuổi thai (tuần), cân nặng lúc sinh (gram), tuổi (ngày), giới tính, sử dụng corticoid trước sinh, sử dụng surfactant. • Các thông số về lâm sàng Hô hấp - Đánh giá xem trẻ có suy hô hấp không : Nhịp thở (lần/phút), tím, đo SpO2 (%)… - Phương pháp thông khí hỗ trợ, thời gian thở oxy ( nếu có) - Bệnh màng trong - Chảy máu phổi

9. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Tim mạch - Huyết áp (tối đa, tối thiểu, chênh lệch giữa huyết áp tối đa và tối thiểu) - Tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi liên tục - Mỏm tim đập mạnh trên ngực - Nhịp tim - Mạch nẩy mạnh, chìm sâu (mạch bẹn) • Tiêu hóa - Tình trạng dịch dạ dầy, chướng bụng. - Có xuất huyết đường tiêu hóa không • Thần kinh: Có xuất huyết não, màng não không • Da và niêm mạc - Có vàng da không và mức độ vàng da - Có xuất huyết dưới da không và hình thái xuất huyết

10. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các thông số về cận lâm sàng: + Xét nghiệm công thức máu + Sinh hóa máu: Ure, creatinin, Bil, điện giải đồ … + Siêu âm tim Xác định các chỉ số hình thái, chức năng tim Đánh giá tăng gánh thể tích: Tỷ lệ NT/ĐMC ≥ 1.4 gợi ý có quá tải thể tích. Tỉ lệ đường kính TTTT/ĐMC ≥ 2,1 có tăng gánh thể tích.

11. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thăm dò CÔĐM: • Đo đường kính, chiều dài ÔĐM, hướng shunt. • Đo vận tốc tối đa của phổ Doppler qua CÔĐM • Thăm dò dòng chảy qua động mạch phổi trái: Đo tốc độ dòng máu cuối tâm trương (cm/s). • Thăm dò dòng chảy ở động mạch chủ xuống: Xác định tốc độ dòng máu tâm trương có giảm, bằng không hoặc đảo ngược.

12. + Tốc độ cuối tâm trương của ĐM phổi trái tăng.

13. + Dòng chảy tâm trương qua ĐM chủ xuống giảm, bằng không hoặc đảo ngược.

14. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Nhóm bệnh nhân được chỉ định điều trị đóng ÔĐM bằng ibuprofen: • Lựa chọn bệnh nhân: - Những bệnh nhân dưới 10 ngày tuổi - CÔĐM shunt trái – phải - Không có chống chỉ định dùng Ibuprofen - Có ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim • Tiêu chuẩn siêu âm tim gồm: - Kích thước ÔĐM ≥ 1,4 mm/kg - Tỉ lệ NT/ĐMC ≥ 1,4:1; hoặc tỷ lệ TTTT/ĐMC ≥ 2,1 :1 - Phổ tâm trương tại động mạch chủ xuống bằng không hoặc đảo ngược - Tốc độ máu qua động mạch phổi trái cuối tâm trương > 20cm/s

15. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Chống chỉ định dùng Ibuprofen gồm : + Creatinin > 140 µmol/l, ure > 14 mmol/l + Tiểu cầu < 100x109 /l + Dịch dạ dầy vàng, nâu bẩn + Hội chứng xuất huyết, hay các rối loạn đông máu + Vàng da tăng đậm với mức bilirubin cần phải thay máu. • Tiến hành: Ibuprofen (Ibrafen) + Liệu trình 1: Liều đầu10 mg/kg, liều sau 5 mg/kg cách 24 giờ (mỗi đợt điều trị gồm 3 liều). + Liệu trình 2: Nếu ÔĐM không đóng (tương tự như liệu trình 1). Liệu trình 1 cách liệu trình 2 tối thiểu 24 giờ. + Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng + Siêu âm tim với đầy đủ các thông số sau 24 giờ ngừng thuốc.

16. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Nhóm bệnh nhân được chỉ định theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên • Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: - Những bệnh nhân CÔĐM và có < 2 tiêu chuẩn siêu âm tim hoặc - Những bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị Ibupofen • Tiến hành: - Siêu âm tim đánh giá sự đóng ÔĐM ở các thời điểm  + Thời điểm chẩn đoán + Sau sinh 3 ngày + Sau sinh 1 tuần + Trước khi trẻ ra viện + Sau 1- 2 tháng - Xác định thời điểm đóng ống. Nếu ÔĐM đóng thì sẽ ngừng siêu âm sớm hơn

17. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu được thu thập và xử lý theo phương pháp thống kê Y học Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp

18. Trẻ sơ sinh đẻ non (Tuổi thai < 37 tuần) Siêu âm tim Còn ống động mạch và Có ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim Còn ống động mạch và Có < 2 tiêu chuẩn siêu âm tim Chỉ định Ibuprofen Chống chỉ định Ibuprofen, ngoại khoa Chỉ định Ngoại khoa Theo dõi đóng ống Tái mở ÔĐM Tử vong Không đóng ÔĐM ÔĐM đóng Thời điểm đóng ống < 3 ngày 3 - 7 ngày 7 - 30 ngày > 30 ngày SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 9/ 2011 đến tháng 9/ 2012 có tổng số 101 bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu. Trong đó : - 36 bệnh nhân có ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim được điều trị bằng Ibuprofen đường uống. - 65 bệnh nhân được theo dõi đóng ống động mạch tự nhiên (61 bệnh nhân có dưới 2 tiêu chuẩn siêu âm tim và 4 bệnh nhân chống chỉ định với ibuprofen)

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101): Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101): Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc đẻ Trung bình: 1541 ± 379 g (960 g – 2450 g ) Nguyễn Thị Thu Hà (72%) Nguyễn Thị Anh Vy (78.8%) Shanthala và cs (1997)

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101) Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Tỷ lệ nam: nữ = 1.73 : 1 Theo y văn là 1:2 – 1:3; Masura và cs (1998) là 1/3; Shanthala và cs (1997) là 1:1.2; Nguyễn Thị Thu Hà là 1.58/1 và Nguyễn Thị Anh Vy là 1.7/1

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101) Dấu hiệu suy hô hấp lúc vào viện

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101) Phương thức thông khí hỗ trợ của bệnh nhân nghiên cứu khi vào viện Nguyễn Thị Anh Vy: Thở máy 18%, thở CPAP là 82% Nguyễn Thị Thu Hà: 71% thở máy, 29% NCPAP.

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM CHUNG (n = 101) Đường kính ÔĐM của 101 bệnh nhân Nguyễn Thị Thu Hà, Roberson; Kwinta

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) Nguyễn Thị Thu Hà (80%); Eli Heyman và cs(95,5%); Tehrani (93,3%).

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) So sánh các thông số siêu âm tim trước và sau điều trị Johnson, Skinner, Nguyễn Thị Thu Hà

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) Đường kính ÔĐM trước điều trị giữa nhóm đóng ống và không đóng ống Tschuppert và cs (2007); Nguyễn Thị Thu Hà (2009)

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) Các yếu tố điều trị liên quan đến đóng ÔĐM Pongiglione (1988)

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) Tác dụng không mong muốn và biến chứng

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN (n = 36) Các biến chứng gặp trong quá trình điều trị Nguyễn Thị Thu Hà (25%), Nguyễn Thị Anh Vy (30.3%)

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ÔĐM TỰ NHIÊN (n = 65)

34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ÔĐM TỰ NHIÊN (n = 65) Thời điểm đóng ÔĐM. Tỷ lệ % Tuổi Đóng ÔĐM ở tuần thứ 2 - 4(81.0%) Vanhaesebrouck và cs (2007)

35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ÔĐM TỰ NHIÊN (n = 65) Yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM

36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ÔĐM TỰ NHIÊN (n = 65) Đường kính ÔĐM liên quan đến đóng ống.

37. KẾT LUẬN 1.Điều trị bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng bằng ibuprofen đường uống có tỷ lệ thànhcông cao (72.2%) và an toàn. Đường kính ÔĐM là yếu tố liên quan đến khả năng đóng ống khi điều trị bằng Ibuprofen đường uống. Trong nghiên cứu này tác dụng không mong muốn của ibuprofen lên chức năng thận được ghi nhận với sự tăng ure và creatinin sau điều trị. 2. CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng với shunt vừa và nhỏ có khả năng tự đóng cao (89.2%). Thời điểm đóng ÔĐM thường vào tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau khi sinh (81%).

38. KiẾN NGHỊ Điều trị CÔĐM bằng ibuprofen đường uống nên được lựa chọn trên những bệnh nhân có tiêu chuẩn nhất định về lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm tim. Những trẻ CÔĐM với shunt vừa và nhỏ nên được theo dõi trước khi có chỉ định điều trị nội khoa hay phẫu thuật thắt ống,vì những đối tượng này có khả năng tự đóng ÔĐM cao.

39. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN EM XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN