1. Epidémiologie et prévention des pneumopathies nosocomiales Docteur Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Centre hospitalier de Valence

2. Ampleur du problème • ENP 2006 • Seconde IN après IU (2 833 PNEU/ 19 296 IN = 14,7%) tous secteurs confondus • Prévalence de 0,79% (sur 358 467 patients) • Première en réa (43,2 % des IN) • Incidence • 5 à 10 / 1 000 hospitalisations* • 7 à 14 / 1 000 j de VA** • Fourchette large en raison des définitions utilisées *Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1711-25 ** Chest 2002;122:115-21

3. min 0.5 P25 10.2 méd. 15.0 P75 21.9 max 40.6 outlier > 39.0 nb de services 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 pneumonies / 1 000 j d’intubation Distribution des services Résultats REA SUD-EST 2003

4. Problèmes de définition • Diverses situations • Par rapport au début de la PNEU • Pneumopathie précoce en / avec une maladie ou un traumatisme + troubles de la conscience • Infection acquise sous VA • Par rapport aux méthodes diagnostiques • Idéalement association d’une sémiologie radiologique et de prélèvements bactériologique

5. Problèmes de définition • Diverses situations • Par à des états cliniques particuliers • Impossibilité d’avoir une radio • Non fiabilité des prélèvements chez le sujet non intubé • Présence d’une pathologie pulmonaire structurelle rendant difficile l’interprétation radiologique • Par rapport à des épisodes multiples au cours d’un même séjour

6. Problèmes de définition • Pas de définition simple • Définition retenue par le réseau REA-RAISIN • Nouvelles définitions des IAS http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_complet.pdf

10. Critères diagnostiques des pneumopathies (n = 1 888) Pneumopathies certaines 80% REA-RAISIN

11. Conséquences • Mortalité variable mais dépendante de • Type d’hospitalisation (réanimation) • Comorbidité (maladie sous jacente) • Mortalité attribuable / épisode jusqu’à 30%* • Durée supplémentaire de séjour de 7 à 10j** • 10 000 à 40 000 € / patient ventilé*** *Am J Resp Crit Care Med 2002;165:867-903 ** Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249_56 *** Crit Care Med 2003;31:1312-7

12. Pathogénie* • Présence de microorganismes au niveau du parenchyme pulmonaire (stérile) • Le plus souvent par micro-inhalation des sécrétions oropharyngées ou gastriques contaminées • Un facteur majeur, la présence d’un sonde endotrachéale *Am J Resp Crit Care Med 2005;171:388-416

13. Facteurs de risque • Altération des défenses et majoration de l’inhalation • Sonde endotrachéale • Sonde gastrique • Sonde de nutrition entérale • Décubitus dorsal • Altération de état neurologique • sédation

14. Facteurs de risque • Inoculum important de microorganismes • Colonisation bactérienne • pH gastrique alcalin • Sinusite • Dénutrition • Contamination du matériel de VA

15. Facteurs de risque • Croissance prédominante de germes virulents • Antibiothérapie prolongée • CVC • Comorbidité • Hospitalisations répétées • Hospitalisations prolongées • Défaut d’hygiène (mauvaise hygiène des mains)

16. Facteurs de risque • Durée d’exposition au risque (durée de l’intubation, de la ventilation, durée de séjour) • Variation non linéaire dans le temps • Pic autour de 5 jours • Plateau jusqu’à 15 jours • Puis diminution (rare chez les ventilés chroniques)

17. Agents pathogènes • Classiquement en fonction du délai de survenue de la PNEU* • « précoce » (<5j) • Germes communautaires (pneumocoque, H. influenzae, E. coli, bacille gram – et du S. aureus sensibles) • « tardive » (>5j) • Germes plus résistants (pyocyanique, acinetobacter, bacille gram – et du S. aureus résistants) *Am J Resp Crit Care Med 1996;153:1711-25

18. Agents pathogènes • En pratique • Des facteurs d’acquisition de germes résistants • Administration antérieure d’ATB à large spectre • Hospitalisation antérieure • Caractère polymicrobien des PAVM • Difficulté du choix thérapeutique ATB Am J Resp Crit Care Med 1999;160:608-613 Am J Resp Crit Care Med 1998;157:531-9

19. Agents pathogènes • En pratique • Coma, TC, diabète, I Rénal • S. aureus • Hospitalisation prolongée, traitement ATB antérieur, corticoïdes, maladie pulmonaire structurelle (BPCO, etc.) • Pyocyanique • Immunodéprimé, cas groupés / ECS • Légionelle Chest 1999;115:178-83 Arch Intern Med 2000;160:1926-36

20. Microorganismes PNEU REA-RAISIN (n= 2 314)

21. 20 18 16 14 12 10 8 Nombre de services 6 4 2 0 0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9 10 - 11 12 - 13 14 - 15 n patients infectés SAMR SARM • 8 services sans infection à SAMR en 2003 Réa Sud Est : rapport 2003

22. Prévention* • Mesures générales • Éviter la contamination des patients par des microorganismes résistants (transmission croisée) • Hygiène rigoureuse des mains + + + PHA + + + • Réduction de l’émergence des BMR • Cathéters si indispensable • Asepsie rigoureuse pour la pose et la manipulation • Retrait dès que possible • Contrôle des ATB (rotation ??) * Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006;34:84-93

23. Aspiration trachéale • Risques potentiels de l’aspiration trachéale • Hypoxémie • Troubles du rythme cardiaque (hypoxémie et/ou réflexe vagal) • Augmentation de la pression intracrânienne • Dégâts muqueux • Infection nosocomiale • Risque infectieux pour le personnel

24. Aspiration trachéale • Modalités • A la demande • Trachéale plus que bronchique • Éventuellement après mise sous 100 % • Retrait de la sonde en rotation • Durée maxi : 10-15 secondes • Éviter la curarisation

25. Aspiration trachéale • Aspects pratiques • Friction PHA ou lavage avant • Gants non stériles ou sonde avec gaine • Technique « sans toucher" • 1 sonde par aspiration • Liquide de rinçage stérile • Si instillation, soluté stérile • Friction PHA ou lavage après

26. Prévention • Mesures spécifiques • Ventilation non invasive • BPCO et œdème pulmonaire cardiogénique • Pas en cas de traumatisme faciale ou de troubles neurologiques • Position semi-assise • Aspiration sous-glottique (si VA > 3 jours)

31. Prévention • Mesures spécifiques (plus ou moins discutées) • Soins de bouche, preuves de l’intérêt • Réduction des pneumopathies chez le sujet âgé (antiseptique, brossage après le repas) • Réduction des pneumopathies en chirurgie cardiaque et en réa chirurgicale (bain de bouche par chlorhexidine à 0,12%)

32. Prévention • Mesures spécifiques (plus ou moins discutées) • Prophylaxie de l’ulcère de stress • 7 méta-analyses (plus de 20 essais randomisés) avec le sucralfate et 2 essais récents (dont 1 comparant omeprazole, famotidine, sucralfate, placebo ne montre pas de différence entre les 4 groupes ni pour le saignement ni pour la PNEU) • A réserver à certains patients (état de choc, détresse respiratoire majeure, coagulopathie)

33. Prévention • Mesures spécifiques (plus ou moins discutées) • Décontamination digestive sélective (le plus souvent associée à une ATB par voie générale) ? ? ? • 10 méta-analyses (40 essais randomisés) en faveur d’une réduction des PNEU et de la mortalité • Revue récente (32 essais) conclut à une relation inversement proportionnelle entre bénéfice et qualité méthodologique de l’étude • Pas de consensus sur émergence ou non de BMR • En 2007 revue de 51 essais randomisés (1987-2005) incluant 8 065 patients graves en faveur d’une réduction des bactériémies et de la mortalité (nécessité de traiter 22 patients pour prévenir 1 décès)* * J H I 2007;65:187-203

34. Prévention • Mesures inutiles • Changements de circuits des respirateurs • Pour chaque nouveau patient • Si macroscopiquement souillés

35. Conclusion • La plus fréquente et la plus grave des IN en réanimation • Des difficultés diagnostiques et thérapeutiques • Quelques mesures efficaces, d’autres encore à évaluer • Plutôt difficilement évitable

36. Evolution des taux d’incidencedans l'inter-région Sud-Est Résultats REA SUD-EST 2004