Kognitiv terapi ved depression og skizofreni

1. Kognitiv terapi ved depression og skizofreni Medicinstudiet 11. semester 20/11/09 Nicole K. Rosenberg nicorose@rm.dk Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for AngstlidelserÅrhus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

2. Den kognitive model for psykiske lidelser Handling STRATEGI Følelser Krop SKEMA Livshistoriske forhold Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

3. Den kognitive model for psykiske lidelser Handling STRATEGI Følelser Krop SKEMA Livshistoriske forhold Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

4. Den kognitive model for psykiske lidelser Handling STRATEGI Følelser Krop SKEMA Livshistoriske forhold Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

5. Skema Jeg er svag Antagelse Jeg kan ikke klare at noget mislykkes for mig Strategi Gør kun noget der helt sikkert giver succes Effekt Præsterer/gør meget lidt Tanker Hun synes, jeg er inkompetent. Hun kan ikke bruge mig Følelser Tristhed Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

6. Indledende undersøgelse/samtale:anamnese, sygehistorie, livshistorie, aktuelle forhold • Få et tilstrækkelig præcist billede af patienten. Der kan være mange uafgrænsede episoder, dobbeltdepression, meget information samt garderethed hos pt., som vanskeliggør opnåelse af korrekt billede • Identificere generelle særpræg hos patienten i tænkning, forhold til emotioner og problemløsning • Identificere triggere ved at gennemgå tidligere episoder • Signifikante hændelser gennem livet og aktuelt samt mere subtile, underliggende værdier, regler omgangsformer • Vurdere patientens antagelser om sin depression og om behandling Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

7. Socialt: hændelser, traumer 0 37 Symptomer, episoder, behandling Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

8. Socialt: hændelser, traumer søster kriminel mobning 1.barn mobning stress 0 37 Symptomer, episoder, behandling skolefobi tristhed, isolation depression depression depression spisevægring skolepsykolog børnepsykiater psykiater psykolog indlæggelse Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

9. Problemliste Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

10. Aftenterapi • Pt instrueres i hver aften inden sovetid at tænke tilbage på dagen der gik • Udvælge den mindst ringe oplevelse (evt. den bedste) • Skrive den ned (evt give den en talværdi) Rationale: som depressiv er pt biased i retning af negativ tænkning og devaluering af oplevelser. Opgaven modvirker denne tendens Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

11. Aftenterapi Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser Skønhed Aktivitet Kontakt Aktivitet

12. Mestring og lyst • Depressiv: jeg foretager mig intet – og det jeg alligevel foretager mig er ikke noget værd/er der ikke noget ved • Ved depression er oplevelsen af lyst og oplevelsen af at præstere (præstationsevne) nedsat • Metode: undersøg om der alligevel er noget der har været lystbetonet (på en skala fra 1 – 10) og undersøg om du alligevel har ydet noget; har haft en oplevelse af at præstere (på en skala fra 1 – 10) • Metoden modvirker depressiv tænkning og bevidstgør om belønnende aktiviteter • Lægger op til planlægning hvor flere høj lyst og høj mestringsaktiviteter indgår Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

13. Registrering - mestring og lyst Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

14. Arbejdet med negative automatiske tankerAnalyse og omstrukturering • En konkret situation, hvor patienten har været/vil blive/er følelsesmæssigt belastet • Hvordan gør mine tanker eller adfærd situationen/følelserne værre for mig selv • Når situationen opstår igen – hvad kan jeg så prøve at tænke i stedet for • Hvad kan jeg prøve at gøre i stedet for Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

15. En god alternativ tanke • Reducerer angst, tristhed, aggression, vrede • Ophører med at producere ubehagelige følelser • Er subjektivt rigtig • Er ikke en ny katastrofetanke • Er oplæg til copingadfærd • Styrker selvtillid og/eller accept Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

16. Analyse og omstrukturering Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

17. Omstrukturering – forskellige slags alternative tanker Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

18. Karakteristika ved tilbagevendende og kronisk depression Mange tilbagevendende episoder Kronisk dystymi eller depression • Megen undgåelse adfærdsmæssigt, følelsesmæssigt og tankemæssigt • Vanskeligheder i relationer • Ofte mange fysiske symptomer • Ofte mange formelle kognitive problemer Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

19. En model for kronisk depressionen • Patienten præsenteres for en model for depressionen, der er fælles for pt og terapeut • I den ætiologiske model skal biologiske/genetiske årsagsforhold medtænkes • I situationsanalysen skal de kognitive deficits medtænkes • Den dobbelte onde cirkel • Modeller har til formål at lære patienten at adskille enkeltelementer i depressionen Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

20. Miljø Biologi Adfærd Tanker Følelser Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

21. Følelser Flere tanker Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

22. Standardmetoder ved kronisk depression • Adfærdsmetoder • Hjælp patienten med at opdage og involvere sig i tilfredsstillende aktiviteter • Undgåelse er ofte forbundet med meget rigide, negative antagelser om aktiviteten • Urealistiske mål – total opgivelse bør undgås • Ofte er små opgaver/aktiviteter med succes mest tilfredsstillende • Det samme gælder i terapien • Husk belønning af små fremskridt mht dagligdags aktiviteter Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

23. Standard metoder ved kronisk depression • Kognitive metoder • Undgåelse kan gøre det svært at finde de væsentligste negative automatiske tanker • Undgåelse er ofte en god vej til at finde negativ tænkning • Brug også erfaringerne i terapien • Adfærdsændringer kan skabe ændring i tænkning • Når der er negativ tænkning trods evidens kan dette bruges til at påvise tænkningens rolle Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

24. Ved kronisk depression er leveregel- strategiarbejde centralt • Identificere underliggende antagelser • Identificere temaer i disse • Den nedad-gående-pils teknik • Benævne antagelser /leveregler – giv dem et navn • Antagelser om andre mennesker er centralt Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

25. Ved leveregelarbejde • Vær opmærksom på at skelne mellem fakta i patientens liv og antagelser • Leveregler er ofte forbundet med tilbagevendende temaer men også med temaer der undgås • Find ud af hvad der er centrale leveregler eller find en overordnet leveregel • Hvilke opvækstoplevelser har ført til levereglen • Vær tydelig med at formulere levereglen • Brug tegning af vedligeholdende system Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

26. Leveregelarbejde • Identificer uhensigtsmæssig leveregel • Formuler en mere adaptiv og selvunderstøttende leveregel • Afprøv i flere situationer Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

27. Attribution Når depressiogene skemata er aktiveret bliver personen tilbøjelig til at tillægge fejl,fiaskoer og mangler egenskaber ved sig selv (global attribuering) Herefter vil alle negative hændelser blive attribueret til personen selv (specifikke attributioner) TILBAGEFALDS FOREBYGGEL-SE KOGNITIV TERAPI Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

28. Udfordre - genopbygge • Skalering og attributionsmetode anvendes • Evidens for og imod • Livshistorisk evidens • Giv de alternative leveregler betegnelser • Saml evidens for nye leveregel Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

29. Eksempler • Jeg kan godt gøre noget andre bliver glade for • Jeg kan godt gøre noget, jeg selv ønsker • Jeg kan godt have det sjovt/rart sammen med andre • Jeg kan godt tage imod en kompliment • Jeg kan godt passe på mig selv • Jeg kan godt være aktiv Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

30. Dagbog over ny leveregel Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

31. Arbejde med relation til andre • Hjælp patienten med at blive opmærksom på hvad hun ønsker i en kontakt med en anden • Undersøg hvordan hun plejer at prøve at få det hun ønsker • Er det hensigstmæssigt? • Hvordan kan hun bedre opnå det ønskede? Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

32. Problemløsning Vælg et problem – ikke det største eksistentielle problem, ikke en ubetydelighed • Undersøg mulige løsningsmuligheder • Spil rollespil Vælg en større arbejdsopgave • Opdel opgaver i delopgaver • Afsæt et afgrænset tidsrum, fx 15 min, til fx oprydning Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

33. Skridt i udformningen af et adfærdseksperiment • Identificer et problem (konkret, relateret til dysfunktionel tænkning/adfærd • Find den negative kognition (NAT eller antagelse) der skal bearbejdes • Aftal et alternativt synspunkt • Udform et eksperiment, der kan modbevise den negative tanke og understøtte den alternative Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

34. Skridt i udformningen af et adfærdseksperiment (2) • Undersøg resultatet • Diskuter hvilke konsekvenser, der kan drages • Vurder om der er behov for fortsat at benytte eksperimentet eller for at arbejde med temaet på anden vis • Identificer evt. tips, der letter gennemførelsen eller giver større effekt Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

35. Hjemmearbejde • Kan lægge hovedvægten på en specifik problemløsning eller situation • Kan lægge hovedvægten på at en metode indlæres • Skal ligge i forlængelse af problemliste og arbejdet i sessionen Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

36. Eksempel Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

37. Session og hjemmearbejdeDobbeltfunktion: • Problemanalyse og –løsning • Af aktuelle problemer pt. tager op i terapien • Indlæring af metoderne At metodernes rationale forstås At metoderne kan anvendes ved andre problemer • Anvendes hjemme • Sikre at et opnået niveau opretholdes • Anvendes fortsat efter behandlingsforløbet Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

38. Sundhedsstyrelsens referenceprogram for affektive lidelser 2005Sundhedsstyrelsens referenceprogram for skizofreni: • Udarbejdet i 2004 • Antipsykotika er indiceret ved skizofreni, har effekt på positive og negative symptomer og har tilbagefaldsforebyggende effekt • Både pt og pårørende bør tilbydes psykoedukation • Familieintervention • Opsøgende psykoseteam • Kognitiv terapi Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

39. Sårbarheds-stress modellen • Skizofreni forklares med 80 – 95 % af genetiske/biologiske forhold • Svær emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse er også en bio-psyko-social lidelse med hovedvægten på psykologiske forhold Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

40. Psykosociale stressorer • Expressed emotion som stress faktor (Leff og kolleger) Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

41. Generelle metoder og overvejelser ved kognitiv behandling af skizofreni • Pt. skal opleve det som trygt og hjælpsomt • Normalisering • Psykoedukation • Aktivering • Kompensation for formelle tankeforstyrrelser • Aldrig tolkninger • Direktiv – ikke lange pauser • Gerne fælles materiale at se på • Korte sessioner Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

42. Assessment af patientenmodel og caseformulering • Efter diagnose: hvilken model er der for den pågældende lidelse og hvilke metoder vil typisk skulle anvendes? • Caseformulering: hvordan ser den enkelte pt.s historie ud i kort form: • Livshistorie – grundantagelser • Grundantagelser – negativ automatisk tænkning Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

43. Caseformulering a.m. Nezu Opvækst Antagelser Triggere Problemer Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

44. Caseformulering ad modum Nezu • Indeholder 4 kolonner • 1.Barndoms-, ungdomstraumer, -hændelser,-karakteristika, der kan have betydning for aktuelle • 2. Grundantagelser opstået på baggrund heraf med betydning for aktuelle • 3. Udløsere (”triggere”) • 4. Aktuelle problemer Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

45. Kognitiv remediering • Betyder: udbedring, afhjælpning af kognitive vanskeligheder • Udviklet af Wykes og Reeder • Inspireret af kognitiv genoptræning ved erhvervet hjerneskade • Men udviklet på baggrund af kritikken af denne og tilpasset skizofreni • Kognitiv optræning og kognitiv terapi tænkes sammen Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

46. Optræning – kognitiv terapi • Optræning retter sig mod tænkningens formelle aspekt: Opmærksomhed, koncentration, indlæring, hukommelse, overblik, problemløsning • Kognitiv terapi rettes mod tænkningens indhold: automatisk tænkning, basale antagelser, skemata • I kognitiv remediering sammentænkes dette Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

47. Formelle tankeforstyrrelser ved skizofreni • Nedsat opmærksomhed og koncentration • Forringet indlæring • Nedsat hukommelse • Nedsat arbejdshukommelse og delt opmærksomhed • Forringet initiativ og problemløsning (eksekutive funktioner) Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

48. Faser i remedieringsprocessen • Der er remediering på mikro- og på makroniveau • Gennem hele processen foretages stilladsering • Fase I: Engagering af pt • Fase II: Træning starter • Fase III: Verbale metoder bliver dominerende • Fase IV: Pt kan selv give sig opgaver • Fase V: Implementering i dagligdagen Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

49. Fase I • Hvad er pt motiveret for • Hvor godt identificeret er hans problemer indholds- og formmæssigt? • Hvordan samarbejder man mest med pt? Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser

50. Fase II • Meget stilladsering • Alle tænkelige hjælpsomme, kognitive opgaver • Erfaringsopbygning • Brug af hjælpemidler Århus Universitetshospital, Risskov Klinik for Angstlidelser