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SIDA en la Vejez “El Gran Impostor”

SIDA en la Vejez “El Gran Impostor”. DRA. ADELA HERRERA P. Jefe Sección Geriatría Clínica Las Condes - Facultad Medicina U. de Chile doc.adela.herrera@gmail.com. MINSAL, Santiago 07 Octubre 2014. Crecimiento Poblacional en el Mundo entre 1990 y 1995. Población General 1.7% anual

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  1. SIDA en la Vejez“El Gran Impostor” DRA. ADELA HERRERA P. Jefe Sección Geriatría Clínica Las Condes - Facultad Medicina U. de Chile doc.adela.herrera@gmail.com MINSAL, Santiago 07 Octubre 2014

  2. Crecimiento Poblacional en el Mundo entre 1990 y 1995 • Población General 1.7% anual • Población > 60 años 2.7% anual UNESCO 1997

  3. Evolución Mundial de la Población Adulta Mayor (PAM) ONU, 1992 Mill. de A.M. Año

  4. Entre el 2000 y 2050 • El nº de >60 a’ se duplicará • 11%  22% • 605 mill  2000 mill • El nº de >80 a’ se cuadruplicará • En 2050 habrá 400 mill de >80 a’ • En 2050 el nº de AM será mayor al nº de <14 a’ • El 80% del aumento de la PAM: países en vías de desarrollo • La “pérdida de autonomía” se cuadruplicará en el 2050 • Cambios demográficos “Problemas nuevos” OPS/OMS 2012

  5. 19601990 02 201012 • Edad % % % % % • 0-59 a. 6.874.315 93,0 11.637.442 90,0 88,6 14.880.838 88,6 • >60 a 499.800 7,0 1.297.208 10,011,42.213.43612,95 15 • Total 7.374.115 100 12.934.650 100 100 17.094.275 100 17,8 • <15 a. 29,4 25,7 22,32 Distribución de la Poblaciónpor Tramos de Edad MIDEPLAN, encuesta CASEN 1960-2002 - INE 2010, 2012

  6. Esperanza de vida en años para diferentes momentos de la vida adulta en Chile 1998 Edad Ambos sexos Hombres Mujeres (años) 20 58.0 54.3 61.1 30 48.5 45.6 51.3 40 39.1 36.3 41.7 50 30.0 27.4 32.3 60 21.6 19.4 23.6 65 17.7 15.7 19.4 70 14.3 12.5 15.7 80 8.1 6.9 8.8 90 2.5 1.0 5.0 Rev. Med Chile 2000; 128:1144-1149

  7. 22 millones de muertes por SIDA después de 20 años

  8. Infección por VIH en el Adulto Mayor (AM) • Retraso en el diagnóstico por VIH insospechado • Alteración de respuesta inmune a los Ag del VIH • Farmacocinética y farmacodinámica • Estudios clínicos poco sólidos • Polipatología específica del AM (CV- neurológicas,)

  9. VIH y Adulto Mayor (AM) Epidemiología y Factores de Riesgo

  10. VIH en el AM - Epidemiología • Aumento creciente de VIH en AM desde 1980 • Nº de casos de SIDA se multiplicó por 7 desde 1990 al 2005 • Los AM representan el 10-15% de nuevos dg. de VIH/SIDA Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2007

  11. VIH en el AM - Epidemiología • Aumento de supervivencia de pacientes infectados por VIH en >65 años: • De 1.000 a 10.000 en última década • En el 2015 los >65 años representarán el 50% de los casos de SIDA Clin Infect Dis 2006; 42:1449 AIDS 2004; 18 Suppl 1:S1

  12. Epidemiología y Factores de Riesgoen el Envejecimiento

  13. Epidemiología y Factores de Riesgo • Porcentaje de casos aumenta con la edad: • Fisiología, Comorbilidad, “Ignorancia” • Sobrevida es inversamente proporcional a la edad en el momento del diagnóstico. • Comorbilidad, Polifarmacia (RAM - interacción - toxicidad) • Falta de interés y desconocimiento del Prof. Sanitario y Soc. • La edad: • Acelera la evolución de VIH al SIDA • Disminuye la respuesta de las células CD4 a la terapia antirretroviral. Segunda Asamblea Mundial Envejecimiento Madrid 2002

  14. Epidemiología y Factores de Riesgo • Frecuencia de infección HIV en la población mayor: • 11% en > 50 años • 7% en 50 - 59 años • 2.4% en 60 - 69 años • < 1% en > 70 años Geriatrics 1997, vol 12 - J AIDS 1994;4: 84-8

  15. Epidemiología y Factores de Riesgo • Transmisión: • 15% de los casos: Transfusión sanguínea • 60% del total de los casos: Contacto homosexual / bisexual • 16% de los casos: Drogas IV • 17% : Factor de riesgo desconocido> 60 años infectados Center for Diseases Control and Prevention, 1999 Arch of Internal Med, 154: 57-63 J Acquir Inmune Defic Syndr 2003; 33 Suppl 2:S131

  16. Epidemiología y Factores de Riesgo • Transfusión sanguínea • 15% de los casos • 1% en 13-49 años • 6% en 50-59 a. • 28% en 60-69 años • 64% en >70 años •  exposición riesgo: • Receptores del 70% de todas las transfusiones de América(Nokes, 1966) Center for Diseases Control and Prevention, 1999 Arch of Internal Med, 154: 57-63

  17. Epidemiología y Factores de Riesgo Transmisión • Contacto homosexual / bisexual • 60% del total de los casos • 80% relaciones homosexuales • HIV-positivos: relación hombre/mujer • > 50 años: 7 / 1 • > 65 años: 4 / 1 Center for Diseases Control and Prevention, 1999 Arch of Internal Med, 154: 57-63 J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33 Suppl 2:S115.

  18. Epidemiología y Factores de Riesgo • Actividad homosexual / bisexual •  riesgo infección HIV en hombre mayor: • “Intimidad” de sus preferencias sexuales • Uso de condón •  casos HIV en mujer mayor • 50-59 años: 6,1% de los casos de SIDA • 60-69 años: 13,2% • > 65 años: 28,7% J Ass Nurses in AIDS Care. 1995; 6:13-19

  19. Epidemiología y Factores de Riesgo • Sub-diagnóstico de VIH • AM no son considerados grupo de riesgo • Actividad sexual (+): • 71% hombres y 51% mujeres >60 años • Prevalencia de VIH no diagnosticada (prueba de VIH en >60 años muertos en Hosp. de N.York) • 5% de pacientes entre 60-79 años VIH (+) • “Diagnóstico tardío” se asocia con la edad Sex Transm Dis 2007; 34:541 N Engl J Med 2009; 361:1189.

  20. Epidemiología y Factores de Riesgo • Proceso de Envejecimiento • Cambios Fisiológicos • Cambios Patológicos • Factores Ambientales

  21. Epidemiología y Factores de Riesgo • Cambios Fisiológicos

  22. Alteraciones en la respuesta inmune con el envejecimiento I • Pérdidas cualitativas en la subpoblación de linfocitos T: • Menor actividad de los CD-4 • Probable mayor actividad de los CD-8 supresores • Menor actividad de los CD-8 citotóxicos • Las pérdidas en la inmunidad celular facilitan las infecciones virales, las micobacteriosis, los hongos y parásitos.

  23. SIDA: “El gran imitador”Presentación y Síntomas Inespecíficos

  24. "SIDA: El gran imitador"

  25. SIDA: “El gran imitador”Presentación y Síntomas Inespecíficos Sífilis SIDA

  26. SIDA: “El gran imitador”Presentación y Síntomas Inespecíficos • Constitucional • Pérdida de peso • Fiebre de origen desconocido • Anorexia • Diarrea • Malestar general • Enf. Neoplásicas • Linfoma • Sarcoma de Kaposi • Carcinoma cervical • Infecciones • Neumonía adquirida en la comunidad • Neumonía por Pneumocystis Carinii • Candidiasis • Varicela Zoster • Tuberculosis • Citomegalovirus • Enf. Hematológicas • Anemia • Trombocitopenia • Leucopenia • Alteraciones de la coagulación Topics in Geriatrics Rehabilitation, 1997

  27. SIDA: “El gran imitador”Presentación y Síntomas Inespecíficos • Enf. Neurológicas • Demencia • Depresión • Delirium • Meningoencefalitis • Neuropatía craneal y periférica • Enf. dermatológicas • Dermatitis seborreica • Candidiasis mucocutánea atípica • Psoriais • Prurito Topics in Geriatrics Rehabilitation, 1997

  28. SIDA en el AMPresentación y Síntomas Inespecíficos • Síntomas neurológicos e infección por VIH • Alteración memoria, ánimo, atención, alteraciones motoras • “Reto diagnóstico” • Deterioro cognitivo • Recuento de células T- CD4 • Duración de la inmunosupresión • Clasificación

  29. VIH y deterioro cognitivo - Clasificación • Academia Americana de Neurología (1991): • Trastorno neurológico cognitivo menor (MMCD) o VIH-1 • Demencia asociada a VIH (HAD) • HIV Neurobehavioral Research Center: • Deterioro neurocognitivo asintomático (ANI) • VIH asociado a deterioro neurocognitivo leve (MND) (semejante a MMCD) • Demencia asociada a VIH (HAD) Neurology 2007; 69:1789

  30. ClasificaciónAcademia Americana de Neurología • Trastorno cognitivo-motor menor (MMCD) o “VIH-1” • 2 de los siguientes síntomas: • deterioro de la atención o la coordinación, • lentitud mental, • problemas de memoria, • lentitud de movimientos, o falta de coordinación • Prevalencia: 20 a 30 por ciento en los pacientes con VIH • MMCD ¿predispone a, o es una manifestación temprana de la demencia asociada al VIH? Neurology 1991; 41:778.

  31. Demencia asociada al VIH (HAD) Epidemiología • Reducción de incidencia post terapia antirretroviral • De 6,49 x 1000 personas/año a 0,66 x 1000 pers/año de 2003 a 2006 • La terapia no impide deterioro neuropsicológico pero retrasa la aparición de demencia • La terapia tiene poco impacto en el déficit neurológico establecido: • No es reversible el daño neuronal? • Escasa penetración de la terapia antirretroviral en el SNC? • Falta de adherencia debido al deterioro neurológico?

  32. Demencia asociada al VIH (HAD) • Patogenia • Macrófagos cerebrales y microglia serían las células claves que estarían infectadas con VIH AIDS 2007; 21:1109 Nat Rev Inmunol 2005; 5:69

  33. Demencia asociada a VIH: Clínica • “Tríada clásica” de demencia subcortical con sínt. extrapiramidales • Alteración de la memoria y velocidad psicomotora • Síntomas depresivos (irritabilidad, insomnio, anhedonia, pérdida de peso, inquietud, ansiedad sin ataques de llanto o tristeza) • Trastornos motores (marcha inestable, debilidad de piernas, temblor) • 5-8% desarrollan manía • Otros: Progresión a psicosis con ideas paranoides y alucinaciones • Ausencia de afasia, agnosia y apraxia: Dg diferencial con demencia cortical. Neurology 1990; 40:323. - Neurology 1991; 41:778

  34. Diagnóstico Diferencial de Demencia SIDA-relacionada y E. de Alzheimer Geriatrics, 1997 DEMENCIA SIDA E. De Alzheimer x x  x x x x   Rara     • Signos neurológicos focales precoces • Signos extrapiramidales • Afasia • Cambios conductuales precoces • Ataxia precoz • Neuropatía periférica • Parestesias

  35. Demencia asociada a SIDA en el AM • Diagnóstico diferencial • Diagnóstico de exclusión • E. De Alzheimer • E. De Parkinson • Depresión • Infecciones oportunistas (meningitis criptocócica,encefalitis por toxoplasma, sífilis terciaria) (Dg: CT y LCR) • Demencia por Leucoencefalopatía multifocal: 25% HIV (+) • Déficits nutricionales • Disfunción tiroidea Arch Neurol 2007; 64:1249 Arch Neurol 2007; 64:1275 Neurology 2010; 75:111

  36. Terapia antiretroviral en infección por HIV • Los mayores fueron excluidos de tto. hasta 1993 • Los datos muestran que deberían “tratarse diferente”??? • Escasa evidencia científica sobre tratamientos antirretroviral, profiláctico y de infecciones oportunistas • Escasa o nula información en relación a la respuesta de los pacientes mayores a los nuevos ttos. antirretrovirales • No existen guías clínicas específicas para este grupo etareo • AIDS Am J Publid Health 1996 • Am Fam Physicians 1996; 54(2):574-80

  37. Terapia antiretroviral en infección por HIV • Iniciar tratamiento: • CD4 > 500 cél/cc + HIV RNA >35,000 copias/cc • CD4 100 a 500 cél/cc + HIV RNA > 10,000 copias/cc • CD4 < 100 cél/cc independiente de la carga viral Am Fam Physicians 1996; 54(2):574-80

  38. Demencia asociada a SIDA: • Tratamiento • Terapia antirretroviral + tto. asociado de trastornos psiquiátricos • T. antirretroviral y penetración en SNC: Zidovudina, Estavudina, Lamivudina, Abacavir, Nevirapina, Indinavir y Lopinavir con Ritonavir • LOPINAVIR (3) • ETRAVIRINA (2) • Tto. psicotrópico (antidepresivos) • Memantina: no se ha demostrado diferencias significativas en rendimiento cognitivo en demencia asociada a SIDA • Tto neuroprotector :bloq corrientesCa (Nimodipino) Buena penetración BHE * * Rev Panam Infectol 2011; 13: 42-45 AIDS 2007; 21:1877

  39. Prevención de Infección por HIV • Diagnóstico precoz • Educar profesionales de la salud • Actividad sexual existe en los mayores • Considerar las ETS • Screening de HIV • ¡OJO ! con nuevos tratamientos para la disfunción eréctil • Educar a nuestros mayores • “Concepto de conducta arriesgada” • Cuidar y cuidarse... • Mujer mayor: Gran grupo “creciente” de riesgo

  40. "Nietos del SIDA"

  41. “Gran Cambio Cultural”: Educar… • Adultos mayores en general y a la mujer en particular • Profesionales de la salud Se nos prepara para “curar el dolor” ... … pero no para “promover el placer” • Sociedad…

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