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Nociones de VIH SIDA en Pediatría. Juan Carlos Tirado Caballero Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de las ITS y el VIH/SIDA. Casos de SIDA en Niños en el Perú. 35. Niños con SIDA. Logarítmica (Niños con SIDA). 30. 25. 20. Numero de Casos. 15. 10. 5. 0. 1983.

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Nociones de vih sida en pediatr a

Nociones de VIH SIDA en Pediatría

Juan Carlos Tirado Caballero

Estrategia Sanitaria Nacional

de Control y Prevención

de las ITS y el VIH/SIDA


Nociones de vih sida en pediatr a

Casos de SIDA en Niños en el Perú

35

Niños con SIDA

Logarítmica (Niños con SIDA)

30

25

20

Numero de Casos

15

10

5

0

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Años

Fuente: Unidad de Inteligencia Epidemiológica PROCETSS

Programa de Control de Enfermedades Transmisibles

DGSP/MINSA



Nociones de vih sida en pediatr a

RIESGO DE TRANSMISIÓN DE MADRE A NIÑO

Madre VIH +

sexual

Madre VIH +

transfusión

1

2

RECIEN NACIDO

1. Transplacentaria

2. Canal del parto

3. Lactancia materna

VIH + ( 30% )

VIH - (70%)

3

VIH + (30+14%)


Nociones de vih sida en pediatr a

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIÑOS

Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas

Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

- - - 1 - 3 años - - -

<1 año


Nociones de vih sida en pediatr a

  • ¿CUAL ES EL IMPACTO DE LA INFECCION VIH EN EL NIÑO?

  • La enfermedad VIH toma un curso más agresivo en el niño por que su sistema inmunológico es inmaduro.

  • La enfermedad se torna más agresiva en niños desnutridos en familias empobrecidas.

  • En estudios peruanos el 70% fallecen antes de los 2 años.

  • Casi el 90% fallece antes de los 5 años.


El virus de la inmunodeficiencia humana
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana

  • El manejo de la infección por VIH en el niño se convierte en un reto en pediatría.

  • En nuestro país el SIDA pediátrico empieza a cobrar importancia y el personal de salud debe estar a la altura del reto.

  • La intervención actual va más allá que la simple “observación”, se dirige al manejo integral que incluye la terapia retroviral de combinación.



Din mica viral
Dinámica Viral

  • Se producen 10 billones de copias (viriones) diariamente en pacientes clínicamente estables clínica y estudios de laboratorio adecuados.

  • Esto genera una gran probabilidad de error: 1 por cada 10,000 virus formados, generando cuasiespecies virales

  • Los CD4 (Linfocitos T Helper), son repuestos a gran velocidad, con una vida media de solamente 24 horas.


Nociones de vih sida en pediatr a

Prueba diagnóstica

ELISA para HIV:

  • Utililidad a partir de los 18 meses de vida.

  • Disponible en horas, menos costoso y requiere pequeñas cantidades de muestra.

  • Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad y especificidad.

  • Este es más caro y requiere experiencia.


Hiv pediatria
HIV PEDIATRIA

  • Seguimiento

    • A.Pre-natal: A todas las gestantes se les debería realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV.

      Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la décimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive).

    • B.Post-natal: Niño recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.


Hiv pediatria1
HIV PEDIATRIA

  • Profilaxis

    • Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de vida.

    • Se suspenderá la profilaxis a partir del sexto mes, sí:

      • Niño se encuentra bien sin signos de infección por HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con más de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con más de 6 meses de vida).


Hiv pediatria2
HIV PEDIATRIA

  • Profilaxis (continuación)...

    • Se mantendrá la profilaxis a partir de los doce meses, sí:

      • Modificación inmunológica durante el primer año de vida.

      • Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 años.

      • Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 años.

      • Iniciada profilaxis basada en calificación inmunológica, no se suspenderá la terapia.


Hiv pediatria3
HIV PEDIATRIA

Inmunizaciones

RN: Hepatitis B (1)- BCG

1 mes: Hepatitis B (2)

2 meses: DPT(1)-Hib(1)-IPV(1)

4 meses: DPT(2)-Hib(2)-IPV(2)

6 meses: DPT(3)-Hib(3)-IPV(3)-Hepatitis B(3)

12 meses: PSR- Hep. A(1)

18 meses: DPT(4)-OPV(4)-Hib(4)- Hep.A (2)

Opcional: Neumococo conjugado.



Tratamiento antiviral
Tratamiento Antiviral

  • El primer ensayo clínico en niños inicia la captación de pacientes en 1986, probando Zidovudina (AZT) como monoterapia. La FDA aprueba su uso en 1990.

  • A mediados de 1991 los estudios de combinación de retrovirales se inician con el PACTG 152 (comparación de AZT vs AZT y Didanosina (ddI).



Tratamiento antiviral1
Tratamiento Antiviral

  • En 1993 se recomendó sobre la base de los datos disponibles en ese momento el inicio de TARGA (terapia antiretroviral) a todo niño con diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de inmunodeficencia en base a recuento de CD4 o aquellos que tuvieran síntomas asociados

  • Los primeros estudios con Inhibidores de la Proteasa (IP) empiezan a enrolar pacientes en enero de 1997, siendo aprobado su uso en marzo del mismo año por la FDA.


La nueva generaci n
La Nueva Generación

Empieza a enrolar pacientes en diciembre del 2000. No experiencia reportada en pacientes pediátricos.


Tratamiento antiviral2
Tratamiento Antiviral

  • Actualmente la TARGA de combinación constituye el ideal a lograr, disminuyendo la CARGA VIRAL y aumentando de los niveles de CD4.

  • La monitorización de la respuesta es en base al recuento de CD4 y la Carga Viral.


Criterios de inicio de targa
Criterios de Inicio de TARGA

  • Diferentes opiniones, sin embargo algunas coincidencias:

    • El niño sintomático debe ser tratado, especialmente el que presenta deterioro neurológico.

    • Gran carga Viral: Más de 100,000 copias.

    • Compromiso del sistema inmunológico (CD4 por debajo del 25% del total de linfocitos)

    • Todo niño menor de 12 meses




Cu ndo iniciar tratamiento

Guidelines USA

Enero 2004

Mayor de 12 meses:

Estadío SIDA o CD4<15%

Categoría A o B y/o CD 15-25% y/o CV: >100,000 copias:

CONSIDERAR

TRATAMIENTO

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Todo niño mayor de 18 meses, infectado perinatalmente en categorías 2 ó 3 de inmunosupresión

Cuándo iniciar tratamiento?


Cu ndo iniciar tratamiento1

Guidelines USA

Enero 2004

Mayor de 12 meses:

Asintomático (categoría N) y CV < 100,000 copias

Diferir TARGA y monitorizar estrechamente.

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Asintomáticos mayores de 18 meses con CD4 cercanos a categoría 2.

Asintomáticos con CV>100,000 copias en todas las edades

Asintomáticos con 10,000 a 20,000 copias y mayores de 30 meses.

Cuándo iniciar tratamiento?


Cu ndo iniciar tratamiento2

Guidelines USA

Enero 2004

Todo menor de 12 meses:

Sintomático: Estadío A,B,C

CD4 < 25% (categoría 2 ó 3)

CV: cualquier valor

Asintomáticos con CD4 > 25%: considerar inicio de TARGA

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Todo niño VIH infectado perinatalmente, menor de 18 meses, confirmado por PCR o carga viral, con o sin clínica de inmunosupresión.

Cuándo iniciar tratamiento?


Con qu iniciar tratamiento

Guidelines USA

Diciembre 2001

Un inhibidor de proteasas (Lopinavir/r o Nelfinavir o Ritonavir)

+

Dos Análogos de la TR:

1° AZT+ (ddI o 3TC); d4T+3TC

2° ABC+(AZT o 3TC);ddI + 3TC

3°d4T + ddI (circunstacias especiales)

MINSA-Perú

(Directiva 020- 2003 MINSA-DGSP-DEAIS-V01)

Un inhibidor de proteasas: Nelfinavir

+

Dos análogos de la TR: AZT + 3TC

Con qué iniciar tratamiento?


Terapia antiretroviral alto grado de actividad targa
Terapia antiretroviral alto grado de actividad (TARGA)

  • Combinaciones de drogas antiretrovirales

    • 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor de proteasa

    • 2 inhibidores nucleosidos de TR + 1 inhibidor no- nucleosido de TR

    • 2 inhibidores nucleosidos de TR + 2 inhibidores de proteasa

    • 3 inhibidores nucleosidos de TR

    • 4 o mas combinaciones de drogas


Objetivos de la terapia
Objetivos de la Terapia

  • Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH.

  • Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal.

  • Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas.

  • Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.

    +

  • Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.


Monitorizaci n del targa
Monitorización del TARGA

  • Se debe monitorizar la respuesta al TARGA a corto y largo plazo.

  • 4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un nuevo regimen de TARGA.

  • Con la inclusión de un inhibidor de proteasas se debe esperar una caida de hasta 10 veces en la CARGA VIRAL.

  • Caída de CV menso de este valor debe obligar a revisar la adherencia a TARGA.


Monitorizaci n de la targa
Monitorización de la TARGA

  • De persistir una respuesta pobre a TARGA se debe sospechar en resistencia viral o farmacocinética inadecuada (pobre absorción, metabolismo incrementado)

  • El control de una respuesta adecuada debe hacerse cada 3 a 6 meses.


Monitorizaci n de la targa1
Monitorización de la TARGA

  • Un rebote o un aumento de 10 veces el basal previo debe ser confirmado por una nueva muestra de CV.

  • El curso clínico debe ser evaluado, principalmente crecimiento y desarrollo del SNC.