Le patient en d tresse respiratoire en fin de vie
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Le patient en détresse respiratoire en fin de vie. Prise en charge et accompagnement. Delabye Kathy Avec l’aide du Dr Vanderhofstadt Claire. Plan. Définition de la dyspnée Signes de la dyspnée Etiologie des dyspnées Dyspnées chroniques à domicile Liens entre dyspnée et anxiété

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Presentation Transcript
Le patient en d tresse respiratoire en fin de vie
Le patient en détresse respiratoire en fin de vie

Prise en charge et

accompagnement

Delabye Kathy

Avec l’aide du Dr Vanderhofstadt Claire


Le patient en d
Plan

  • Définition de la dyspnée

  • Signes de la dyspnée

  • Etiologie des dyspnées

  • Dyspnées chroniques à domicile

  • Liens entre dyspnée et anxiété

  • Crise d’angoisse et détresse respiratoire: liens

  • Les différentes approches de prise en charge et d’accompagnement

  • Cas vécus

  • Réussite d’une PEC à domicile

SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010


D finition de la dyspn e
Définition de la dyspnée

  • La dyspnée est une sensation subjective d’une difficulté à respirer

  • La détresse respiratoire apparaît lorsqu’un des signes suivants s’y ajoute :

     anxiété, polypnée, agitation + ou -,  de l’effort respiratoire, cyanose, sensation de mort imminente, etc.

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Signes de la dyspn e
Signes de la dyspnée

Examen clinique primordial  caractéristiques dyspnée  diagnostic

  • Bradypnée inspiratoire (FR ≤ 16/min) + tirage + cornage

     Dyspnée par obstruction (oropharyngée, laryngée, etc)

  • Bradypnée expiratoire + sibilances

     Asthme

  • La polypnée (FR ≥ 20/min)

     Atteintes pulmonaires ou pleurales

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Signes de la dyspn e suite
Signes de la dyspnée (suite)

  • La dyspnée de Cheynes-Stokes

     Lésions encéphaliques ou diencéphaliques

     Perturbations métaboliques sévères (coma hyperazotémique)

  • La dyspnée de Kussmaul (inspiration profonde - apnée - expiration profonde – apnée)

     Acidoses : acidocétose diabétique

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Etiologie des dyspn es
Etiologie des dyspnées

La dyspnée :

  • Oropharyngée (rare): Cancers locaux , infections...

  • Laryngée : oedème de Quincke, corps étrangers, cancers, épiglottite, etc

  • Par obstruction trachéale : compression médiastinale et tumeurs trachéales, asthme

  • Par atteinte pulmonaire : infection, cancers, BPCO avec surinfection

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Etiologie des dyspn es suite
Etiologie des dyspnées (suite)

La dyspnée :

  • D'origine pleurale : pneumothorax, pleurésie

  • D'origine cardio-vasculaire : embolie pulmonaire, OAP

  • D'origine métabolique : acidose métabolique (diabète, insuff rénale...)

  • D'origine neurologique : atteinte des centres respiratoires ( Cheyne-Stokes, Kussmaul...)

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Etiologie des dyspn es suite1
Etiologie des dyspnées (suite)

La dyspnée :

  • Atteinte des muscles respiratoires neurogène ou myogène

  • Anémie sévère

  • Douleurs thoraciques pariétales

  • Angoisse

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Le patient en d

Le patient en détresse respiratoire

A domicile : dyspnées chroniques

  • Séquelles laryngées ou trachéales (chirurgie)

  • Poumon

    Fibroses pulmonaires , Pneumopathies interstitielles

  • Plèvre

    Séquelles pleurales , Epanchements pleuraux

  • Bronches

    Cancer , BPCO , Asthme à dyspnée continue

  • Paroi

    Maladies neuro-musculaires , Surcharge pondérale , Déformation (cypho-scoliose)

  • Vaisseaux pulmonaires

    HTA pulmonaire primitive ou post embolique

  • Autres

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Le patient en d

Le patient en détresse respiratoire

  •  résistance des voies aériennes

    • Sécrétions abondantes

    • Obstruction tumorale

    • Maladies antérieures : asthme

  • Faiblesse de la musculature respiratoire

    • Neuropathie : paralysie du phrénique , SEP

    • Cachexie

    • Myopathie

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Le patient en d

Le patient en détresse respiratoire

  •  de la demande ventilatoire

    • Acidose métabolique

    • Anémie

    • Hypermétabolisme : pyrexie, etc

    • Défaut de ventilation perfusion

      • Epanchement pleural, métastases

      • SVCS

      • Lymphangite carcinomateuse

      • Embolies pulmonaires

      • Insuff cardiaque et épanchement péricardique

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Le patient en d

Le patient en détresse respiratoire

  • Liens dyspnée  anxiété

    • Dyspnée  symptôme subjectif

    • Association avec l’anxiété en proportion variable

    • Anxiété touchant le patient et la famille/les soignants  évaluation anxiété des proches sur le patient

    • Dyspnée angoisse de mort (mourir c’est ne plus respirer)

    • Crainte de mourir « étouffé »  quasi universel

    • Anxiété  hyperventilation  aggravation dyspnée

        crises de panique respiratoire

  • Aggravations de la dyspnée périodiques chez patients dyspnéiques et anxieux

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Le patient en d

Prise en charge et accompagnement

Soigner et prendre soin

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Le patient en d

Prise en charge et accompagnement

  • Approche physique

    • Asseoir le patient

    • Relaxation

    • Kinésithérapie : exercices de contrôle de la respiration ou drainage bronchique

      Aussi :  l’entrée d’air en ouvrant par exemple une fenêtre,

      en utilisant un petit ventilateur

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Le patient en d

Prise en charge et accompagnement

  • Approche pharmacologique

    Traitement en fonction du contexte global

     sévérité des symptômes

     état général

     acceptation du patient, etc.

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Le patient en d

Prise en charge et accompagnement

  • Approche pharmacologique(suite)

    Traitements en fin de vie

    1/ Les opiacés

    •  polypnée

      • Patient pas encore sous morphine

        - 2,5 mg à 5 mg de sirop de morphine / 4 h

        - le soir : doubler la dose

        - adaptation dose fonction RR et soulagement obtenu

        - adaptation dose par pallier   de 30 %

      • Patient sous morphine (antalgique)

        -  dose analgésique de 30 %

        ! Morphine s/c = doses orales/2 / 4 h ( = ½ vie plasmatique) ou par pompe en continu

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Le patient en d

Prise en charge et accompagnement

  • Approche pharmacologique(suite)

    2/ L’encombrement trachéo-bronchique

    • Aspiration bronchique

    • Scopolamine ®: injection s/c de 4 à 6 amp / 24 h ou en continu  action sédative et anticholinergique   sécrétions glandes exocrines + effet bronchodilatateur

      Si pas d’action sédative mais effets anticholinergiques Robinul ® (même dose que la scopolamine ®)

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Le patient en d

Prise en charge et accompagnement

  • Approche pharmacologique(suite)

    3/ La corticothérapie

    Dyspnée : origine tumorale ou bronchospasmes

    • Pulmicort ® en aérosols

    • Médrol ® en IM , IV ou PO

    • Aacidexam ® en s/c ( amp 5 mg / ml )

    • 16 mg Médrol ®↔ 5 mg Aacidexam ®

      4/ Les anxiolytiques

      Benzodiazépines  Xanax ®PO , Valium ® PO / IV / IM , Temesta ® PO / IV / S/C , Dormicum® IV / S/C

      5/ L’oxygénothérapie si hypoxie

      ( 6/ L’antibiothérapie :PO / IV / IM / S/C / Aérosols )

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Prise en charge et accompagnement buts des traitements
Prise en charge et accompagnementButs des traitements

1/ Les opiacés

  • Buts

    •  de la demande en oxygène

    • Dilatation veineuse pulmonaire   HTP et IC

    • Dilatation veineuse périphérique   retour veineux et  congestion cardiaque

  • Ajuster la dose

    2/ L’encombrement trachéo-bronchique

  • La scopolamine ® et le robinul ®

  • Buts

    • Effet anticholinergique  sécrétions bronchiques , sédation et amnésie avec la scopo

    • effet bronchodilatateur

  • SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010


    Prise en charge et accompagnement buts des traitements1
    Prise en charge et accompagnementButs des traitements

    3/ La corticothérapie

    • Buts

      • Amélioration dyspnée en  œdème péri-tumoral ou bronchospasmes

        4/ Les anxiolytiques

    • Les benzodiazépines

    • Buts

      • Effet anxiolytique

      • Relaxant musculaire

      • Sédatif

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    Le patient en d

    Prise en charge et accompagnement

    Approche psychologique

    • Ecouter

    • Expliquer

    • Rassurer

    • Garder ou restaurer un climat calme

    • Présence d’un proche ou soignant mais minimiser nombre de personnes présentes

  • Le patient est dans l’attente d’être respecté dans ses désirs et d’être accompagné dans ses choix

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    Le patient en d

    Prise en charge et accompagnement

    En général

    • Analyser et respecter les souhaits

      • Décès à domicile ou à l’hôpital

      • Somnolence ou éveil

  • Relativiser les propos

  • Conseiller l’entourage

    • Prendre l’air

    • Se reposer en mettant en place des aides

    • Ne pas culpabiliser

  • Aider dans les procédures administratives

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    Le patient en d

    Prise en charge et accompagnement

    En général

    Prévenir les épisodes de détresse respiratoire

    • Explications

    • Matériel

    • Prescriptions

    • Procédures/protocoles

    • Travail pluridisciplinaire

    • Travail de collaboration avec une URSP de l’hôpital

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    Le patient en d

    Prise en charge et accompagnement

    En général

    Explications importantes

    • Symptômes

      • Râles agoniques ou gasp

    • Effets médicamenteux

      Préparation de la phase ultime

    • Disponibilité médicale

    • Visite fréquente

    • Favoriser le contact, le toucher, la présence

    • Anticipation

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    Le patient en d

    Prise en charge et accompagnement

    La sédation active

    • Midazolam (dormicum®) en S/C ou IV

    • Stade très avancé

    • Souffrance insupportable pour le patient

      • évaluation et conclusions sur base de l’expertise médicale

      • Symptôme intolérable pour certains mais pas pour d’autres

  • Accord du patient, souvent à sa demande

    Parfois: proposer et expliquer raisons, objectifs, moyens

  • Effet réversible

  • Interruptions

  • Dans l’urgence  importance des prescriptions anticipées

  • Risque de mort au bout de la seringue

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    Cas n 1 mme a
    Cas n°1 : Mme A

    • BPCO au stade terminal

    • Oxygène en continu

    • Perte d’autonomie

    • Attitude agressive

    • Besoin de tout contrôler

    • En souffrance

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    Cas n 1 mme a1
    Cas n°1 : Mme A

    • Perte d’autonomie  difficile

    • Attitude agressive  relativiser ses propos

    • Besoin de tout contrôler  heures de passage, téléphoner, etc.

    • Temesta

    • Morphine 2,5mg 2x/jour

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    Cas n 2 mr b
    Cas n°2 : Mr B

    • Hémiplégie droite + perte de la parole < AVC

    • Cancer pulmonaire

    • Encombrement bronchique

    • Désir : dormir

    • Scopolamine

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    Cas n 3 mr c
    Cas n°3 : Mr C

    • Myopathie

    • Trachéotomie

    • Assistance respiratoire

    • Aspirations endo-trachéales

    • Episodes d’encombrement /surinfection bronchique

    • Hospitalisation

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    Cas n 4 mme d
    Cas n°4 : Mme D

    • Cancer de la vessie en généralisation

    • Insuffisance respiratoire

    • Oxygène, temesta

    • Désirs de la patiente

    • Mise en place pompe morphine

    • Décès le soir

    • Mal vécu par la famille

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    Reussite d une pec et d un accompagnement a domicile
    REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

    • Disponibilité du médecin traitant 24h / 24

    • Disponibilité des infirmières 24 h / 24

    • Disponibilité du kinésithérapeute 24 h / 24

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    Reussite d une pec et d un accompagnement a domicile1
    REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

    • Nécessité d’une infrastructure

    • Bonne collaboration entre les différents intervenants

    • Importance du contact permanent entre différents prestataires, entre domicile et hôpital

    • Réunions de concertation

    • Suivi spontané et régulier parfois même après le décès du patient

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    Reussite d une pec et d un accompagnement a domicile2
    REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

    • Travail de coordination

      • Matériel : aspiration des voies respiratoires, appareil d’aérosol ,

        ventilation mécanique au long cours (VNI) respirateur

        oxygène , etc.

      • Importance de la vitesse de livraison du matériel

      • Collaboration avec la pharmacie

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    Reussite d une pec et d un accompagnement a domicile3
    REUSSITE D’UNE PEC ET D’UN ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE

    • Anticipation

      • Prévoir les « si nécessaire »

      • Prévoir les prescriptions médicales au cas où …

  • Expliquer aux différents intervenants : médicaments prévus pour soulager et non pour tuer…

  • SOINS PALLIATIFS ET QUALITE DE VIE JANVIER 2010


    Le patient en d

    « Ne jamais ramener l’approche de la personne aux aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. »

    Haute Autorité de Santé (2004) : L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches : recommandations


    Le patient en d
    FIN aspects immédiats de son âge, de sa maladie ou de son handicap. Au-delà de son état de santé, la personne doit être reconnue dans son humanité, ses valeurs et ses droits. »