PATOLOGIA TIROIDIANĂ

1. PATOLOGIA TIROIDIANĂ Dr. Delia Ciobanu

2. Cuprins • Anatomiatiroidei • Histologiatiroidei • Anomaliilecongenitale • Hipotiroidismul • Chistul de tract tireoglos • Tiroiditele • Gușile • Tumorile tiroidiene

3. ANATOMIA TIROIDEI • Localizare:regiunea cervicală, anterior de laringe şi trahee, formată din doi lobi laterali uniţi printr-o porţiune mediană denumită istm. • Cea mai voluminoasă glandă endocrină, greutate 20-40 g, dimensiuni medii 2,5/1,5-2/1,5 cm. • Embriologie: origine dublă, endodermică pentru celulele foliculare şi ectodermică pentru celulele parafoliculare (cel C).

4. HISTOLOGIA TIROIDEI • Capsula: ţesut conjunctiv din care se desprind septuri fine, subţiri care delimitează incomplet parenchimul tiroidian, cu rol de susţinere şi separare. • Parenchimul tiroidian: foliculii tiroidieni, sferici/ ovalari,tapetaţi de un singur rând de celule epiteliale, situaţi pe o membrană bazală, în interior coloid- PAS pozitiv. • Stroma interstiţială: capilare cu endoteliu continuu şi fenestrat.

5. Anomaliile congenitale • Aplazia tiroidiană (absenţa congenitală a tiroidei) – cretinism şi deficit neuropsihic ireversibil • Hipogenezia – grad mai redus de întârziere nervoasă şi mintală • Persistenţa de structuri embrionare: • Lobul piramidal • Tiroidă accesorie • Chist de tract tireoglos • Tiroidele ectopice: linguală, pe traseul canalului tireoglos (baza limbii – lob piramidal), itratoracic sau substernal

6. Hipotiroidismul • Cretinismul: • insuficienţa/absenţa secreţiei tiroidiene post natale sau prima copilărie, înainte de maturarea sistemului nervos • morfologic: nanism, oprirea dezvoltării sexuale, facies particular, hipertrofia limbii, persistenţa fontanelelor şi neosificarea cartilajelor epifizare, depozite anormale de grăsime, întârziere mentală nerecuperabilă şi metabolism bazal subnormal

7. Hipotiroidismul • Mixedemul: • Insuficienţă tiroidiană apărută la adulţi sau copii mari • Cauze: • leziuni tiroidiene (tiroidite, neoplazii) • post ablaţională • iradiere/AT • Morfologic: îngroşarea pielii datorată unui edem particular – bogat în MPZ şi acid hialuronic, facies mongoloid, păr uscat şi friabil, adipozitate, tulburări nervoase cu inteligenţă relativ păstrată, MB scăzut, hipercolesterolemie, scăderea semnificativă a iodului legat proteic, captarea subnormală a I131, modificări EKG, EEC, anemie, aclorhidrie

8. Chistul de tract tireoglos • Localizare: linia medio-cervicală • Perete: • epiteliu cilindric ciliat similare faringeliu embrionar care se metaplaziază odată cu vârsta generând un epiteliu scuamos • în grosimea peretelui sunt înglobaţi câţiva foliculi tiroidieni

9. TIROIDITELE • Definiţie: inflamaţiile glandei tiroide traduse prin prezenţa infiltratului inflamator la nivel glandular şi scleroză. • Clasificare: • Tiroidite acute; • Tiroidite subacute (granulomatoasă,De Quervain) -alte inflamaţii granulomatoase:-tiroidita de palpare; -t.b.c./sifilis teţiar/infecţii fungice • Tiroidite autoimune:-tiroidita Hashimoto -alte variante de t. AI; - tiroidita limfocitară nespecifică; • Tiroidite de cauze necunoscute:-tiroidita Riedel;

10. TIROIDITE ACUTE • Etiologie: • Bacteriană:S.aureus, Streptococus pyogenes,S.pneumoniae; • Virală: CMV, Pneumocistis carinii- imundepresaţi; • Noninfecţioase: post radioterapie • Căi de transmitere: • Procese supurative de vecinătate(traheale sau laringiene) • Hematogene în cadrul unor septicopioemii • Traumatisme directe

11. TIROIDITA SUBACUTĂ GRANULOMATOASĂ • Etiologie: v.urlian,adenovirusuri,v.Coxackie • Predispoziţie genetică: HLA-BW35 • Proces autolimitat cu evoluţie în faze succesive pe o perioadă de 1-6 luni. • Macroscopic: Mărire de volum a glandei 2-3 ori, asimetrică, aspect nodular, arii alb gălbui ce contrastează cu restul glandei.

12. TIROIDITA SUBACUTĂ GRANULOMATOASĂ • PAC este utilizată drept un test de diagnostic; • Aspiratele conţin un infiltrat inflamator mixt cu PMN-uri, eozinofile, celule gigante multinucleate de corp străin, limfocite şi celule foliculare degenerate; • Coloidul este relativ redus, dispus difuz sau sub formă de particule; • Când fibroza este extensivă, frotiurile pot fi acelulare sau pot conţine mici fragmente de ţesut conjunctiv.

13. TIROIDITA SUBACUTĂ GRANULOMATOASĂ microscopic • Faze iniţiale: interesarea focală a glandei cu ruperea foliculilor tiroidieni, cu formare de microabcese. • Faze evolutive: granuloame gigantoepitelioide, cel GMN derivate din epiteliul folicular. • Faze avansate: depuneri de colagen în zonele distruse. • Pot coexista diferite stadii de evoluţie în aceeaşi glandă.

14. Alte tiroidite granulomatoase • Tiroidita de palpare (foliculită granulomatoasă multifocală) • Tuberculoza/sarcoidoza • Tiroidite parazitare: actinobacterioze, echinococoză, b.Chagas

15. TIROIDITE AUTOIMUNE • Au în comun creşterea în volum a glandei cu prezenţa unui infiltrat inflamator limfoplasmocitar şi a anticorpilor antitiroidieni.

16. TIROIDITA HASHIMOTO • Frecvenţă: 10-12% din populaţie • Predispoziţie genetică: HLA-DR3, DR5 • Asociată cu alte boli autoimune. Sdr.Sjogren, LES, A.Biermer, DZ tip II, miastenie • Disfuncţie determinată genetic a LT supresoare, cu atac necontrolat a limfocitelor citotoxice asupra tireocitelor şi producere de Ac. Antitiroidieni: Ac. antitireoglobulină, Ac. fixatori de complement, 10-15% Ac. anti rec.TSH.

17. TIROIDITA HASHIMOTO • PAC are valoare diagnostică şi se asociază metodelor imunologice de investigaţie; • Aspiratele conţin un amestec de elemente limfoide şi epiteliale, cele două elemente pot apare în proporţii variate în funcţie de stadiul bolii alături de frecvente oncocite. • Elementele limfoide pot fi limfocite mici, mature, sau limfocite stimulate. Se pot găsi celule epitelioide, dispuse în agregate mici sau izolat, cu aspect fuziform, citoplasmă densă şi nuclei alungiţi; • În 30% din cazuri se pot identifica celule gigante multinucleate. Coloidul este redus sauabsent.

18. TIROIDITA HASHIMOTO • Macroscopic: creşterea în volum a glandei X2-X3, simetrică, 200 g, uneori nodulară, de obicei un lob mai voluminos decît celălalt; pe secţiune netedă, vag lobulată, consistenţă fermă. • Microscopic: există două forme: - clasică guşogenă; - forma atrofică;

19. TIROIDITA HASHIMOTO • Infiltrat inflamator limfoplasmocitar cu dispoziţie difuză şi nodulară (cu centri germinativi), • Foliculii tiroidieni mici atrofici, cu focare de metaplazie oncocitară(cel. Hurtle), rare focare hiperplazice nodulare (diagn. diferenţial de un carcinom papilar tiroidian).Oncocitele (cel. Hurtle) sunt considerate celule foliculare epuizate. • În forma atrofică există o fibroză densă, abundentă, cu o atrofie marcată a parenchimului tiroidian. • În hashitoxicoză există o hiperplazie difuză a parenchimului tiroidian, cu microproiecţii papilare în interiorul unor foliculi.

20. VARIANTE DE TIROIDITE AUTOIMUNE • Tiroidita fibroasă: 10% c, consistenţă fermă; infiltrat inflamator bogat în plasmocite, frecvente imagini de metaplazie scuamoasă • Tiroidita juvenilă: se diferenţiază de tiroidita Hashimoto prin absenţa metaplaziei oncocitare, pot exista arii de hiperplazie focală, afectează frecvent copii şi femeile tinere,Ac.antitiroidieni (+/_), evoluează în general cu eutiroidie.

21. VARIANTE DE TIROIDITE AUTOIMUNE • Tiroidita silenţioasă (nedureroasă): frecvent asociată cu HLA-DR3/35, glanda uşor mărită de volum, rare oncocite şi imagini de hiperplazie focală. Apare mai frecvent la femei, cu hipertiroidism moderat tranzitor, în evoluţie dezvoltînd mixedem. • Tiroidita limfocitară nespecifică (focală, cronică simplă): frecvenţă crescută - 40% c. la necropsii, există agregate limfoide fără producerea de centrii germinativi, AAT scăzuţi, funcţia tiroidiană neafectată, fără simptomatologie clinică, apare la femeile în vîrstă, fiind o tulburare imunologică dezvoltată odată cu înaintarea în vîrstă. 

22. TIROIDITA RIEDEL • Frecvenţă: rară, sub1%, afectează femeile adulte şi tinerii, fiind o fibroză extensivă ce înlocuieşte parenchimul tiroidian , manifestare a unei boli idiopatice a ţesutului conjunctiv - fibrosceroză idiopatică multifocală (retroperitoneală, mediastinală, retroorbitară, colangită sclerozantă). • Echo. – hipoechogenitate • Scinti.-iodocaptarea este redusă.

23. TIROIDITA RIEDEL • Macroscopic: mărire de volum a glandei, consistenţă foarte dură, lemnoasă, procesul interesează toată glanda sau o parte din ea şi musculatura adiacentă; tiroida apare fixată, aderentă de structurile vecine, pe secţiune zonele interesate sînt albicioase , lipsite de lobulaţie, contrastînd cu zonele normale. • Microscopic: ţes. fibros dens, hialinizat, care înlocuieşte structura glandulară şi afectează şi strucurile vecine, infiltrat inflamator limfoplasmocitar focal, uneori bogat în eozinofile, în zona de fibroză proces de vasculită şi perivasculită în venele de calibru mediu, ţesutul tiroidian restant cu modificări atrofice.

24. GUŞA • Definiţie: Mărirea de volum a glandei tiroide , difuză sau nodulară, cu etiologie noninflamatorie şi netumorală, însoţită de hiper/normo/hipotiroidism. • Clasificare (patogenic, morfologic, funcţional): 1.Guşă dishormonogenetică- defect de sinteză a hormonilor tiroidieni; nodulară; însoţită de hipotiroidism; 2.Guşă prin deficit de iod (guşă endemică)- scăderea aportului de iod; nodulară; însoţită de eutiroidism; 3.Guşă nodulară idiopatică (guşa sporadică)-cauze necunoscute, nodulară; însoţită de eu/hipotiroidism 4.B.Basedow -Graves-mec.AI; difuză;însoţită de hipertiroidism.

25. GUŞA DISHORMONOGENETICĂ • Guşa dishormonogenetică reprezintă creşterea volumului tiroidian, datorată unui defect enzimatic în producerea hormonilor tiroidieni. • Au fost descrise mai multe tipuri de defecte enzimatice, determinate genetic, în mare parte cu transmitere autosomal recesivă • Există cazuri de guşă dishormonogenetică în care nu poate fi demonstrată prezenţa unor anomalii biochimice. • Incapacitatea de secreţie a hormonilor tiroidieni, determină printr-un mecanism de feed-back creşterea TSH-ului, care va duce la o stimulare continuă şi hiperreactivitate a glandei tiroide.

26. GUŞA DISHORMONOGENETICĂ • Macroscopic: creşterea în volum a glandei, asimetrică, frecvent cu modificări degenerative. • Microscopic: foliculi atrofici, uneori cu dispoziţie în trabecule, rare proliferări papilare, variabile aspecte de pleomorfism celular şi atipie nucleară.

27. GUŞA CU EUTIROIDIE-PAC • Celule foliculare şi coloid abundent, dispus difuz,slab delimitat, translucid; • Epiteliul folicular constă din celule cu nuclei rotunzi sau ovalari (7-9µm), membrana nucleară regulată, subţire, rar nucleolaţi şi citoplasma palidă, cu limite celulare puţin distincte; • Metaplazia oncocitară este frecvent găsită, existând şi elemente intermediare între celulele foliculare şi oncocitele clasice; • Fondul frotiului poate conţine frecvente macrofage cu citoplasmă spumoasă sau cu pigment de hemosiderină, alături de extrem de rare celule gigante multinucleate.

28. GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD • Cauze: - guşa endemică:- deficit de iod în apă sau alimente; - guşa idiopatică/ sporadică:- erori înnăscute în sinteza hormonilor - medicamente sau alimente guşogene - aport suboptimal de iod; - defect în sinteza hormonilor - clearance-ul crescut al iodurilor renal - AI - Ig. ce stimulează tiroida; • Mărirea de volum a glandei este consecinţa hipertrofiei şi hiperplaziei epiteliului folicular, secundară tulburărilor în producerea hormonilor tiroidieni şi creşterea compensatorie a TSH-ului.

29. GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD • Guşa poate fi difuză sau nodulară (cu interesarea totală sau parţială a glandei). • Macroscopic: -guşa parenchimatoasă: creşterea în volum a glandei, 100-150 g, simetrică, pe secţiune hiperemică; - guşa nodulară ( stadiul final al guşii difuze, este rezultatul răspunsului variat al celulelor foliculare la stimulul TSH), 500g, lobii laterali se extind în jurul faringelui, a esofagului şi trimite prelungiri în spatele sternului, asimetrică, pe secţiune noduli solizi, sau translucizi, gelatinoşi, cu leziuni degenerative: hemoragii, cicatrici fibroase,calcificări, degenerări chistice, noduli parţial sau total încapsulaţi.

30. GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD • Microscopic: foliculi cu dimensiuni variabile, cu epiteliul înalt sau aplatizat, cu focare de proliferare secundară, cu sau fără metaplazie oncocitară, cu structuri micropapilare, cu reacţii gigantocelulare de corp străin (la coloid, sau cristalele de colesterol), focare de hemoragie, de calcificare sau metaplazie osoasă, asociate cu infiltrat inflamator (tiroidite în antecedente), sau calcificări distrofice în vasele mari capsulare.

31. Caracteristici Nodulii adenonatoizi Adenomul folicular Număr multipli solitar Capsula încapsulare redusă, capsula poate fi prezentă dar nu înconjură în totalitate nodulul capsulă evidentă, înconjurând în totalitate formaţiunea nodulară Tiroida adiacentă fără compresiune în tiroida de vecinătate compresiune şi/sau atrofie în glanda de vecinătate Aspectul comparativ cu tiroida vecină comparabil diferit Aspectul tiroidei de vecinătate foliculi dilataţi şi noduli coloizi frecvenţi tiroida de vecinătate fără modificări Modificări degenerative frecvent întâlnite neobişnuite (metaplazie oxifilă) GUŞA PRIN DEFICIT DE IOD

32. BOALA BASEDOW-GRAVES • Sinonime:guşă difuză hiperplazică,hiperfuncţională • Frecvenţă: 15-20% din patologia tiroidiană, F/B=2/1-10/1; • Clinic: triada simptomatică: - sdr. tireotoxic; - guşă; - oftalmopatie; -+/- mixedem pretibial

33. BOALA BASEDOW-GRAVES • Patogenie: determinism AI, HLA-DR3-5, determinată de prezenţa unui Ac. antitiroidian (Ig.), produsă de limfocite – LATS (long acting thyroid stymulator), care acţionează direct asupra celulelor foliculare stimulînd diviziunea lor (hiperplazia), sinteza şi secreţia hormonilor tiroidieni, fără controlul TSH-ului hipofizar, nerespectînd mecanismul de f.b. normal.

34. BOALA BASEDOW-GRAVESPAC • Aspiratul este bogat celularizat, cu frecvente elemente sangvine, coloid redus sau absent şi numeroase limfocite; • Tireocitele sunt de dimensiuni mari, citoplasmă abundentă şi nuclei voluminoşi, nucleolaţi.

35. BOALA BASEDOW-GRAVES • Macroscopic: glanda tiroidă mărită difuz, 40-50 g, rar 80-90 g, capsula intactă neaderentă, pe secţiune suprafaţă omogenă, consistenţă cărnoasă, culoare roşie vie. • Microscopic: foliculi hiperplazici, cu frecvente proiecţii papilare intralumenale, lipsite de ax fibrovascular, celulele foliculare sînt cilindrice înalte, cu citoplasmă clară, microvacuolară şi nuclei situaţi bazal, cu cromatina densă; uneori se observă mitoze sau imagini de metaplazie oncocitară; în lumen coloid redus, cu numeroase vezicule de resorbţie, stroma bogat vasculară şi foliculi limfoizi cu rari centri germinativi.

36. Nodulul tiroidian • Se prezintă ca o tumefacţie localizată a glandei tiroide. • Nu reflectă o singură patologie ci reprezintă manifestarea clinică a unui spectru larg de leziuni tiroidiene. • Prevalenţa lor este mai mare în ţările cu deficit iodat moderat sau sever, unde există frecvente cazuri de guşă endemică . • Necesită o încadrare riguroasă, bazată pe un protocol de diagnostic.

37. Examenul clinicSemne/ simptome care dictează o terapie chirurgicală • Anamneză - Iradieri externe în perioada copilăriei - Istoric familial de carcinom medular - Vârstă< 20 de ani sau > 60 de ani - Sex masculin • Nodul tiroidian - Creştere în dimensiuni (în special sub L - Thyroxine) - Ferm, solid, neregulat - Fixare la ţesuturile moi adiacente • Altele - Adenopatie latero - cervicală - Disfagie, răguşeală

38. Examenul paraclinic • Echografia • Scintigrafia • Tomodensitometria(CT) • RMN • Dozările hormonale • Markerii autoimunităţii tiroidiene

39. Elemente echografice caracteristice nodulilor tiroidieni benigni şi maligni

40. Dozări hormonale • Hormoni tiroidieni: -T4 total (TT4): 50-120μg/l (65-155nmol/l) -T3 total (TT3): 0,9-2μg/l (1,15-3nmol/l) • Hormoni tiroidieni liberi: - FT4: 7,4-19,4μg/l (9,5-25pmol/l) - FT3:2-6μg/l (3-9pmol/l) • TSH: - limita inferioară: 0,1-0,4 mUI/l - limita superioară: 3,5-4,5 mUI/l • Tireoglobulina: - 30-40 mg/ml • Calcitonina: - RIA: <250pg/ml - IRMA: <10 pg/ml

41. Puncţia aspiraţie citologicã (PAC) • Avantaje: • Este usor de efectuat; • Este o metodă sigură, precisă, realizată cu costuri reduse; • Este netraumatizantă, fiind uşor suportată de pacienţi; • Poate fi uşor repetată.

42. Puncţia aspiraţie citologicã (PAC) • Metodă: • Seringă de 20 ml, cu piston etanş şi ac subţire cu diametrul 0,4-0,6 mm (22-26 G); • Picăturile aspirate se etalează pe lamă printr-o mişcare de translaţie; • Fixarea se realizează prin uscare în aer, sau introducerea într-un amestec alcool-eter; • Colorarea se face May-Grünwald-Giemsa (MGG), Papanicolau sau hematoxilină-eozină.

43. Puncţia aspiraţie citologicã (PAC) • Calitatea prelevatului: • Sunt necesare prezenţa de 5-6 grupuri celulare, cu celule foliculare bine prezervate, fiecare grup conţinând în medie 10 celule; • Frotiurile trebuie interpretate din punctul de vedere al celularităţii (bogat, moderat, slab celularizate, acelulare) şi a tipului citologic (benigne, suspecte, maligne sau neinterpretabile).

44. Algoritmul de explorare a nodulilor tiroidieni, E.Zbranca Nodulul tiroidian PAC Benign Malign Suspect Neoplazie foliculară Absenţi MRS Scinti rece cald malign benign Tiroidectomie L-T4 Nonregresie Regresie

45. Examenul extemporaneu • Metodă cu largă utilizare în practica diagnostică curentă; • Presupune recoltarea unui fragment tisular în timpul executării actului chirurgical, prelucrarea sa prin metode rapide, colorare cu albastru de toluidină şi examinarea la microscop; • Intervenţia chirurgicală va fi temporizată 10-15 min după care va fi continuată şi orientată de diagnosticul histopatologic.

46. Clasificarea OMS 2004 a tumorilor tiroidiene A.Tumori benigne: I. Epiteliale: 1. Adenomul folicular 2. Altele II. Mezenchimale B.Tumori maligne: I. Tumori derivate din epiteliul folicular 1. Carcinomul folicular 2. Carcinomul papilar 4. Carcinomul insular 5. Carcinomul nediferenţiat 6. Cacinomul scuamocelular 7. Carcinomul mucoepidermoid/mucinos II. Tumori derivate din celulele parafoliculare 1. Carcinomul medular / variante III. Tumori mixte cu diferenţiere foliculară şi parafoliculară IV. Tumori legate de epiteliul timic sau branhial V. Tumori ale celulelor limfoide VI. Tumori mezenchimale sau necunoscute VII. Tumorisecundare tiroidiene (metastaze)

47. Carcinomul papilar - variante • Folicular • Macrofolicular • Cu celule “înalte” (“tall cell”) • Cu celule cilindrice (“columnar cell”) • Oncocitar • Cu celule clare • Pseudo-Warthin • Sclerozant-difuz • Forma solidă • Cribriform

48. Carcinomul folicular - variante • Cu celule oxifile • Cu celule clare

49. Adenomul folicular - PAC • Aspectele citologice variate reflectă aspectul histologic variat al acestor tumori benigne tiroidiene; • Adenomul macrofolicular este greu de deosebit citologic de o guşă multinodulară, amândouă prezentând coloid abundent şi celule foliculare cu aspect de “fagure de miere”, cu nuclei mici, uniformi, centrali; • Adenoamele microfoliculare, trabeculare, fetale sau solide, prezintă o celularitate bogată, coloid redus sau absent, grupuri sinciţiale de celule foliculare, cu dispoziţie acinară, trabeculară sau microfoliculară.

50. Carcinoamele tiroidiene • Caracteristici generale: • Predilecţie mare pentru femei, 60-70% din cazuri; • Unul din cele mai frecvente carcinoame la copil, corelat cu iradierea în regiunea capului şi gâtului în primele două decade de viaţă; • Factori favorizanţi: tiroidita Hashimoto, guşa nodulară netoxică, guşa hiperplazică; • Factori genetici: crs 10 - carcinom papilar, srd.MEN II A- carcinom medular; • Carcinomul tiroidian reprezintă 1,3% din totalitatea carcinoamelor, 5-10% din nodulii solitari şi 10-15% din nodulii “reci”.