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USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES

USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES. Dr. Juan Catalá Bauset Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA. ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL. La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos

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USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES

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  1. USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES Dr. Juan Catalá Bauset Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

  2. ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL • La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos • Objetivo: Transfundir mejor • Comités de hemovigilancia: Vigilancia y control • Uso racional de las alternativas transfusionales CONCIENCIACIÓN IMPLICACIÓN

  3. Indicadores de gestión (csc) C.E. El Grao, CE C.E. Aldaia, C.E H. Clínic Universitari Juan Llorens,C.E.Torrent, H. General Universitario Área Hospitalización Camas Funcionantes (media del periodo) 569 567 Estancias 180.405 169.127 Estancia media 7,6 7,1 Índice rotación anual 41,7 41,8 Área consultas externas Consultas primeras hospital 54.988 50.800 Consultas sucesivas hospital 235.781 221.729 Consultas primeras C. especialidades 109.612 329.420 Visitas especialista (cupos) 0 0 Total primeras 163.865 213.514 Total Consultas 509.258 764.663 Área quirúrgica Intervenciones programadas A. General 6.953 9.238 Intervenciones programadas A. Local 4.672 6.399 Intervenciones urgentes A. Local 1.308 1.800 Totl programada(UCSI y tardes) 11.625 15.637 Total urgentes 3.897 3.745 Total intervenciones 15.522 19.382 Área Urgencias 171.733 151.210 Urgencias ingresadas 16.258 16.601 Presión urgencias 68,6% 70,0% Relación urg. ingres. / urg. atend. 9,5% 11,0%

  4. Comparación de Consumo de hemoderivados

  5. Consumo de hemoderivados en CHGUV-2003 ~60%

  6.  Donaciones Mayor consumo Menor disponibilidad hemoderivados Rechazo de Transfusión Riesgos de Transfusión AHORRO DE HEMODERIVADOS Costes PANORAMA ACTUAL Priones Recurrencia de cancer Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162 Desleucocitación

  7. Uso racional de las alternativas transfusionales • Valorar la eficacia de las diferentes técnicas de ahorro de sangre • Saber cual es la estrategia adecuada en cada paciente y/o intervención • Valorar el riesgo transfusional en cada centro

  8. Técnicas de ahorro de sangre • Disminuir umbral de transfusión • Aumentar Hb preoperatoria • Detectar y tratar la anemia • Detectar y tratar trastornos de hemostasia • Técnicas de autotransfusión • Técnicas para reducir hemorragia

  9. Objetivos de la transfusión • MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN TISULAR • Restablecer volemia y asegurar tasa de Hb • TO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2-CvO2) • Mantenimiento de la hemostasia

  10. 1. Umbral transfusional Un umbral transfusional restrictivo reduce la transfusión homóloga un 40% y no aumenta la morbi-mortalidad en no cardiopatas Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2) Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes críticos es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y angor inestable Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17

  11. 1. Umbral transfusional • Valor del Trigger: • Analítico: 7- 9 g/dl de Hb • Clínico: Signos y síntomas de la anemia • Fisiológico: SVO2 , VO2 , PvO2 • Criterios Generales: • Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb < 6 g/d • En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los riesgos del paciente para una oxigenación adecuada • No se recomienda el uso de un solo valor “trigger”

  12. 2. Aumentar la Hb preoperartoria • La hemoglobina preoperatoriaes el principal factor predictivo de transfusión • Si la mejoramos o evitamos en el preoperatorio reduciremos la transfusión homóloga • Anemia frecuente

  13. Eritropoyetina • CIRUGÍA PROGRAMADA • EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl • SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR • RIESGO TRANSFUSIÓN > 25% Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT 40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral ó i.v.

  14. LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a un 10-20% Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT) Eritropoyetina

  15. Eritropoyetina • Máxima eficacia con Hb 10-13 g/dl • Mínima dosis eficaz: No determinada • No se ha mostrado aumento en complicaciones tromboembólicas • No hay metanálisis de suficiente poder estadístico para detectar efectos adversos infrecuentes

  16. Eritropoyetina • Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropénica: • programados COT y pérdida estimada 800-1.500 cc • cirugía programada que no se pueda hacer AT • Asociada a AT • Testigos de Jehová • Diálisis • Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT • 40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q • Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis • Suplemento de Fe oral ó i.v.

  17. REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA (OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NÚMERO DE TRANSFUSIONES Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT) ERITROPOYETINA Y AT • En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no resulta costo/efectiva Aumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la Hb

  18. HIERRO INTRAVENOSO Indicaciones hierro sucrosa (Venofer®): • Ferropenia (ferritina <30µg) • Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg) • Déficit funcional de hierro Intolerancia Fe oral, pérdidas incontroladas, mala absorción intestinal, incumplimiento, falta tiempo Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crónico ? • Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min

  19. PREANESTESIA:EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIA Interconsulta Demora IQ ? Hb <10g/dl desconocida Hemoglobina Fe, fólico, B12 EPO? Hb <10g/dl causa conocida Epoetina, Fe, fólic, B12.AT Hb 10-13g/dl No anemia alter. hematícas Tratar. AT, Fe, fólico, B12

  20. Técnicas de ahorro de sangre • Disminuir umbral de transfusión • Aumentar Hb preoperatoria • Detectar y tratar la anemia • Detectar y tratar trastornos de hemostasia • Técnicas de autotransfusión • HAN • Autotransfusión • Recuperación intraoperatoria • Recuperación postoperatoria • Técnicas para reducir hemorragia

  21. HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICA CONTROVERTIDA • La mayoría de revisiones muestran influencia de la metodología en los resultados. Si protocolo transfusionalOR 0,64; IC95% 0,31-1,31 • La HDN no muestra ninguna relación con el indice de transfusión

  22. LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA (OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL NÚMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3; 95% IC1,7-5,39) Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT) DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA

  23. DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA • Cirugia programada y que podamos garantizar la fecha • Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusión • Previsión de transfusión mínima del 30% • Recolección suficiente / evitar sobrerrecolección

  24. RECUPERADORES INTRAOPERATORIOS Pueden utilizarse en cirugía límpia y no tumoral, con riesgo de sangrado intraoperatorio superior a 1500cc .

  25. RECUPERADORES POSTOPERATORIOS • controvertida • ÚTIL SI VOLUMEN RECUPERADO EQUIVALE A 1 UNIDAD • NO AUMENTA LA EFICACIA AT

  26. Recuperación intra y posotperatoria CC: CS sin lavado en postoperatorioefecto marginal (OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92) COT: CS (con o sin lavado) reduce la transfusión homóloga perioperatoria, pero en postoperatorio solo tiene un efecto marginal Huët Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusiòn in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9

  27. Técnicas de ahorro de sangre utilizadas (3996 P) Cadera Rodilla Técnica de Ahorron % % transfusión n% % transfusión Ninguna 50.3 49.8 50.3 43.5 Pre-depósito (AT) 21.3 14.9 13.9 14.8 Hemodilución (HNV) 1.3 34.5 1.3 7.1 Cell Saver (CS) 6.3 36.0 5.8 22.6 Recuperación Post-cirugía 3.4 37.3 11.9 25.8 Mixta 17.4 18.2 16.9 14.9 Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459

  28. Medidas farmacológicas para disminuir la transfusión sanguínea

  29. 4- REDUCCIÓN DEL SANGRADO MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS • Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamento • Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica • Colocación del paciente • Mantenimiento de la temperaturaEvitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel local y es reversible con el calentamiento

  30. Preparación del paciente • Conseguir Hb objetivo • Adecuar los tratamientos preoperatorios: • Antiplaquetarios • Anticoagulantes • Autotransfusión/EPO según protocolos del CHGUV

  31. Intraoperatorio • Tecnicas de ahorro: CS • Fármacos antifibrinolíticos • HNA • Anestesia adecuada, técnicas diversas • Hb umbral • Corregir alteraciones de la hemostasia

  32. Postoperatorio • Estimulación • Umbral de Hb • Recuperación postoperatoria • Decisión de revisión quirúrgica • Mantener al paciente con TA adecuada

  33. ¿Qué podemos hacer en Urgencias? • Ajustar anticoagulantes • CS • Iniciar ferroterapia y EPO? • Estabilizar volemia

  34. Situación actual en el CHGUV • EPO • Hb <13 • SC • COT • Planificación: • Médico prescriptor • Hematólogo • Anestesiólogo • Solo si riesgo de transfusión >25-30% • Criterios de exclusión • Hemorragias o hemólisis • HTA no controlada • Enfermedad hematoligica o cardiovacular inestable • Imposibilidad de tromboprofilaxis • Crisis epilépticas • http://www.e-lactancia.org/asp/consulta_producto.asp • Circuito • Autotrasfusión • Prescripción médica • Consentimiento • Planificación: • Médico prescriptor • Hematologo • Anestesiologo • Solo si riesgo de transfusión >25-30% • Hb>11 • No si serologia + • Criterios de exclusión • Angor inestable • EAo severa • HTA no controlada • Infección aguda • Anticoagulado ? • Otros • Circuito

  35. Aplicación Criterios Transfusionales Evolución Postoperatoria del Hcto. N = 50 32,9 50 45 30,8 30 30,2 40 26,4 % 35 30 25 20 • Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera • Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio • Los mejores resultados se obtienen combinando • los Criterios Transfusionales con las técnicas de • Autotransfusión y, si está indicado EPO BASAL 2 Hr A. 24 Hr 48 Hr 72 Hr 96 Hr

  36. Evaluar la práctica transfusional PROPIA • Medidas prevención preoperatorias e intraoperatorias • Mejorar la anemia en el preoperatorio • Individualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajo • Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la transfusión es común para que sean costo-efectivas • Una técnica puede condicionar la aplicación de otra CONCLUSIONES

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