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USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES

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USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES. Dr. Juan Catalá Bauset Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA. ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL. La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos

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uso racional de las distintas alternativas transfusionales

USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES

Dr. Juan Catalá Bauset

Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

SARTD

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

estrategia transfusional
ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL
  • La gestión y uso de los hemoderivados es tarea de todos
  • Objetivo: Transfundir mejor
  • Comités de hemovigilancia: Vigilancia y control
  • Uso racional de las alternativas transfusionales

CONCIENCIACIÓN

IMPLICACIÓN

indicadores de gesti n csc
Indicadores de gestión (csc)

C.E. El Grao, CE C.E. Aldaia, C.E

H. Clínic Universitari Juan Llorens,C.E.Torrent,

H. General Universitario

Área Hospitalización

Camas Funcionantes (media del periodo) 569 567

Estancias 180.405 169.127

Estancia media 7,6 7,1

Índice rotación anual 41,7 41,8

Área consultas externas

Consultas primeras hospital 54.988 50.800

Consultas sucesivas hospital 235.781 221.729

Consultas primeras C. especialidades 109.612 329.420

Visitas especialista (cupos) 0 0

Total primeras 163.865 213.514

Total Consultas 509.258 764.663

Área quirúrgica

Intervenciones programadas A. General 6.953 9.238

Intervenciones programadas A. Local 4.672 6.399

Intervenciones urgentes A. Local 1.308 1.800

Totl programada(UCSI y tardes) 11.625 15.637

Total urgentes 3.897 3.745

Total intervenciones 15.522 19.382

Área Urgencias 171.733 151.210

Urgencias ingresadas 16.258 16.601

Presión urgencias 68,6% 70,0%

Relación urg. ingres. / urg. atend. 9,5% 11,0%

slide7

 Donaciones

Mayor consumo

Menor disponibilidad

hemoderivados

Rechazo de Transfusión

Riesgos de Transfusión

AHORRO DE

HEMODERIVADOS

Costes

PANORAMA ACTUAL

Priones

Recurrencia de cancer

Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162

Desleucocitación

uso racional de las alternativas transfusionales
Uso racional de las alternativas transfusionales
  • Valorar la eficacia de las diferentes técnicas de ahorro de sangre
  • Saber cual es la estrategia adecuada en cada paciente y/o intervención
  • Valorar el riesgo transfusional en cada centro
t cnicas de ahorro de sangre
Técnicas de ahorro de sangre
  • Disminuir umbral de transfusión
  • Aumentar Hb preoperatoria
    • Detectar y tratar la anemia
    • Detectar y tratar trastornos de hemostasia
  • Técnicas de autotransfusión
  • Técnicas para reducir hemorragia
objetivos de la transfusi n
Objetivos de la transfusión
  • MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN TISULAR
    • Restablecer volemia y asegurar tasa de Hb
    • TO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2-CvO2)
  • Mantenimiento de la hemostasia
1 umbral transfusional
1. Umbral transfusional

Un umbral transfusional restrictivo reduce la transfusión homóloga un 40% y no aumenta la morbi-mortalidad en no cardiopatas

Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)

Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes críticos es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia liberal. Excepción: IAM y angor inestable

Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17

1 umbral transfusional12
1. Umbral transfusional
  • Valor del Trigger:
    • Analítico: 7- 9 g/dl de Hb
    • Clínico: Signos y síntomas de la anemia
    • Fisiológico: SVO2 , VO2 , PvO2
  • Criterios Generales:
    • Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb < 6 g/d
    • En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los riesgos del paciente para una oxigenación adecuada
  • No se recomienda el uso de un solo valor “trigger”
2 aumentar la hb preoperartoria
2. Aumentar la Hb preoperartoria
  • La hemoglobina preoperatoriaes el principal factor predictivo de transfusión
  • Si la mejoramos o evitamos en el preoperatorio reduciremos la transfusión homóloga
  • Anemia frecuente
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Eritropoyetina

  • CIRUGÍA PROGRAMADA
  • EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl
  • SIN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
  • RIESGO TRANSFUSIÓN > 25%

Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT

40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q

Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis

Suplemento de Fe oral ó i.v.

slide15

LA EPO REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el ÍNDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a un 10-20%

Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

Eritropoyetina

slide16

Eritropoyetina

  • Máxima eficacia con Hb 10-13 g/dl
  • Mínima dosis eficaz: No determinada
  • No se ha mostrado aumento en complicaciones tromboembólicas
  • No hay metanálisis de suficiente poder estadístico para detectar efectos adversos infrecuentes
eritropoyetina
Eritropoyetina
  • Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropénica:
      • programados COT y pérdida estimada 800-1.500 cc
      • cirugía programada que no se pueda hacer AT
    • Asociada a AT
    • Testigos de Jehová
    • Diálisis
  • Dosificación: 6 dosis 40.000 U / 3-4 días antes de Q + AT
  • 40.000 U / día -21, -14, -7, 0, de la Q
  • Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis
  • Suplemento de Fe oral ó i.v.
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REDUCE LA EXPOSICIÓN A SANGRE HOMÓLOGA (OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NÚMERO DE TRANSFUSIONES

Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

ERITROPOYETINA Y AT

  • En la cirugía que requiere menos de 3 Uds no resulta costo/efectiva

Aumenta el nº de Uds extraidas y mantiene la Hb

hierro intravenoso
HIERRO INTRAVENOSO

Indicaciones hierro sucrosa (Venofer®):

  • Ferropenia (ferritina <30µg)
  • Anemia inflamatoria crónica y déficit (ferritina <70µg)
  • Déficit funcional de hierro

Intolerancia Fe oral, pérdidas incontroladas, mala absorción intestinal, incumplimiento, falta tiempo

Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crónico ?

  • Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min
preanestesia evaluaci n y manejo de la anemia
PREANESTESIA:EVALUACIÓN y MANEJO DE LA ANEMIA

Interconsulta

Demora IQ ?

Hb <10g/dl

desconocida

Hemoglobina

Fe, fólico, B12

EPO?

Hb <10g/dl

causa conocida

Epoetina, Fe, fólic, B12.AT

Hb 10-13g/dl

No anemia

alter. hematícas

Tratar. AT, Fe, fólico, B12

t cnicas de ahorro de sangre21
Técnicas de ahorro de sangre
  • Disminuir umbral de transfusión
  • Aumentar Hb preoperatoria
    • Detectar y tratar la anemia
    • Detectar y tratar trastornos de hemostasia
  • Técnicas de autotransfusión
    • HAN
    • Autotransfusión
    • Recuperación intraoperatoria
    • Recuperación postoperatoria
  • Técnicas para reducir hemorragia
slide22

HEMODILUCIÓN NORMOVOLEMICA

CONTROVERTIDA

  • La mayoría de revisiones muestran influencia de la metodología en los resultados. Si protocolo transfusionalOR 0,64; IC95% 0,31-1,31
  • La HDN no muestra ninguna relación con el indice de transfusión
slide23

LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIÓN HOMÓLOGA

(OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL

NÚMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3;

95% IC1,7-5,39)

Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)

DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA

slide24

DONACIÓN AUTÓLOGA PREOPERATORIA

  • Cirugia programada y que podamos garantizar la fecha
  • Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusión
  • Previsión de transfusión mínima del 30%
  • Recolección suficiente / evitar sobrerrecolección
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RECUPERADORES INTRAOPERATORIOS

Pueden utilizarse en cirugía límpia y no tumoral, con riesgo de sangrado intraoperatorio superior a 1500cc .

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RECUPERADORES POSTOPERATORIOS

  • controvertida
  • ÚTIL SI VOLUMEN RECUPERADO EQUIVALE A 1 UNIDAD
  • NO AUMENTA LA EFICACIA AT
recuperaci n intra y posotperatoria
Recuperación intra y posotperatoria

CC: CS sin lavado en postoperatorioefecto marginal (OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92)

COT: CS (con o sin lavado) reduce la transfusión homóloga perioperatoria, pero en postoperatorio solo tiene un efecto marginal

Huët Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusiòn in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9

t cnicas de ahorro de sangre utilizadas 3996 p
Técnicas de ahorro de sangre utilizadas (3996 P)

Cadera Rodilla

Técnica de Ahorron % % transfusión n% % transfusión

Ninguna 50.3 49.8 50.3 43.5

Pre-depósito (AT) 21.3 14.9 13.9 14.8

Hemodilución (HNV) 1.3 34.5 1.3 7.1

Cell Saver (CS) 6.3 36.0 5.8 22.6

Recuperación Post-cirugía 3.4 37.3 11.9 25.8

Mixta 17.4 18.2 16.9 14.9

Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459

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4- REDUCCIÓN DEL SANGRADO

MEDIDAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS

  • Cauterización cuidadosa, isquemia, pegamento
  • Hipotensión controlada ? Ventilación hiperóxica
  • Colocación del paciente
  • Mantenimiento de la temperaturaEvitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel local y es reversible con el calentamiento
preparaci n del paciente
Preparación del paciente
  • Conseguir Hb objetivo
  • Adecuar los tratamientos preoperatorios:
    • Antiplaquetarios
    • Anticoagulantes
  • Autotransfusión/EPO según protocolos del CHGUV
intraoperatorio
Intraoperatorio
  • Tecnicas de ahorro: CS
  • Fármacos antifibrinolíticos
  • HNA
  • Anestesia adecuada, técnicas diversas
  • Hb umbral
  • Corregir alteraciones de la hemostasia
postoperatorio
Postoperatorio
  • Estimulación
  • Umbral de Hb
  • Recuperación postoperatoria
  • Decisión de revisión quirúrgica
  • Mantener al paciente con TA adecuada
qu podemos hacer en urgencias
¿Qué podemos hacer en Urgencias?
  • Ajustar anticoagulantes
  • CS
  • Iniciar ferroterapia y EPO?
  • Estabilizar volemia
situaci n actual en el chguv
Situación actual en el CHGUV
  • EPO
    • Hb <13
    • SC
    • COT
    • Planificación:
      • Médico prescriptor
      • Hematólogo
      • Anestesiólogo
    • Solo si riesgo de transfusión >25-30%
    • Criterios de exclusión
      • Hemorragias o hemólisis
      • HTA no controlada
      • Enfermedad hematoligica o cardiovacular inestable
      • Imposibilidad de tromboprofilaxis
      • Crisis epilépticas
      • http://www.e-lactancia.org/asp/consulta_producto.asp
    • Circuito
  • Autotrasfusión
    • Prescripción médica
    • Consentimiento
    • Planificación:
      • Médico prescriptor
      • Hematologo
      • Anestesiologo
    • Solo si riesgo de transfusión >25-30%
    • Hb>11
    • No si serologia +
    • Criterios de exclusión
      • Angor inestable
      • EAo severa
      • HTA no controlada
      • Infección aguda
      • Anticoagulado ?
      • Otros
    • Circuito
slide36

Aplicación Criterios Transfusionales

Evolución Postoperatoria del Hcto. N = 50

32,9

50

45

30,8

30

30,2

40

26,4

%

35

30

25

20

  • Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera
  • Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio
  • Los mejores resultados se obtienen combinando
  • los Criterios Transfusionales con las técnicas de
  • Autotransfusión y, si está indicado EPO

BASAL

2 Hr A.

24 Hr

48 Hr

72 Hr

96 Hr

slide37

Evaluar la práctica transfusional PROPIA

  • Medidas prevención preoperatorias e intraoperatorias
  • Mejorar la anemia en el preoperatorio
  • Individualizar la transfusión y aceptar un umbral +bajo
  • Aplicar las técnicas de ahorro en procesos en que la transfusión es común para que sean costo-efectivas
  • Una técnica puede condicionar la aplicación de otra

CONCLUSIONES