Anesthésie & hémoglobinopathies

1. Anesthésie & hémoglobinopathies DESAR Caen - Rouen

2. Hémoglobine DESAR Caen - Rouen

3. Évolution en fonction de l’age DESAR Caen - Rouen

4. Courbe de Barcroft DESAR Caen - Rouen

5. Hémolyse physiologique • Durée de vie GR 120 jours • Hémolyse extravasculaire / intra tissulaire = 90% • Capture des hématies âgées par macrophages • Lieux • Moelle osseuse, foie, rate • Marqueur hyper-hémolyse •  de la bilirubine non conjuguée (N < 10 mg/L) • Hémolyse intra vasculaire = 10% • Marqueur hyper-hémolyse •  de l’ haptoglobine (N= 0,5-2,5 g/L) • Autre marqueur •  de l’hémopexine (N=0,5-1,15 g/L) DESAR Caen - Rouen

6. Un jour en France… • Vous recevez en CPA une femme de 30 ans, originaire d’Afrique sub-saharienne, programmée pour une PTH suite à une nécrose de la tête fémorale. Son hte est à 27%, PA 130/90 mmHg, FC 110/min. Elle a présenté à plusieurs reprises des ostéo- arthralgies, un ictère & des douleurs abdominales ayant nécessité des hospitalisation répétées. DESAR Caen - Rouen

7. Drépanocytose et Anesthésie Firth et coll. Sickle Cell Disease and Anesthesia. Anesthesiology 2004 ; 101 : 766 – 86 Constant et coll. SFAR Conférences d'actualisation 1997, p. 33-55 DESAR Caen - Rouen

8. Génétique • Transversion au niveau du 6ème codon du gène de la β Hb : AT • Mutation d’un AA • Acide glutamique remplacé par valine DESAR Caen - Rouen

9. Acide glutamique  valine • Changement de charge & polarité de l’hb S •  Affinité de l’hb S (+  hausse 2-3DPG) • Déviation vers la droite de la courbe de barcroft • Instabilité de l’oxyHb => destruction majorée • Polymérisation de l’hb S quand la PO2 diminue (capillaires) • Baisse de la solubilité de la désoxyHb (sans altération de la déformabilité des hématies) DESAR Caen - Rouen

10. Au niveau cellulaire • Modifications intracellulaires avec exposition de l’ion Fe2+ à l’O2 intracellulaire favorisant le stress oxydant • Formation de Fe3+(metHb) • Production d’anion super oxyde • Modifications membranaires • Anomalies de transport • Remaniement PL DESAR Caen - Rouen

11. Épidémiologie DESAR Caen - Rouen

12. Génotypes et pénétrance variable DESAR Caen - Rouen

13. Génotypes et pénétrance variable • Chez les sujets Hb SS • 30% ont une progression rapide avec dégâts vasculaires importants,dysfonctions d’organes et décès précoces • 60% présentent une évolution + lente • 10% ont une vie quasi-normale DESAR Caen - Rouen

14. Jusqu’à 5 ans : anémie chronique • Normo chrome, microcytaire, régénérative avec splénomégalie associée • Risque de séquestration splénique aiguë • Splénomégalie douloureuse, anémie et hypovolémie aigues • Transfusions multiples puis splénectomie DESAR Caen - Rouen

15. Jusqu’à 5 ans : infections • Asplénie fonctionnelle par infractus répétés + dysfonction rate (défaut d’opsonisation) • Pas d’immunité spécifique • Germes encapsulés • staph, HI, salmonelles (ostéomyélite), • Intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae) • Prophylaxie par pénicilline (G > A) & vaccination pneumocoque, hémophilus, méningocoque A & C DESAR Caen - Rouen

16. Jusqu’à 5 ans : complications vaso-occlusives (CVO) • Manifestations les + fréquentes • Leur fréquence et leur gravité conditionnent le profil d'évolution de la maladie. • Obstruction des micro-vaisseaux par les drépanocytes • Dactylite, syndrome main-pied, rate, os longs, poumons, ganglions mésentériques (tableau pseudo chirurgical), priapisme DESAR Caen - Rouen

17. DESAR Caen - Rouen

18. 5 ans -> adolescence • Asplénie fonctionnelle constante • Conséquence cardio-circulatoire de l’anémie chronique (IC à débit non diminué) • Ictère hémolytique • Lithiases biliaires • Cvo • Os, poumons, AVC : pronostic fonctionnel de l’organe • Dépistage des 1ères atteintes dégénératives DESAR Caen - Rouen

19. Adulte • Baisse des crises anémiques et des infections • État dépend avant tout de l’évolution antérieure • Attitude thérapeutique guidée par les atteintes viscérales dégénératives DESAR Caen - Rouen

20. Espérance de vie • Mortalité de 10 % durant les 20 premières années de la vie • Pic de fréquence de mortalité est observé entre 1 et 5 ans. • La fréquence décroît ensuite progressivement jusqu'à la fin de l'adolescence. • Le risque  à nouveau > 20 ans pour les formes SS, et > 40 ans pour les formes SC DESAR Caen - Rouen

21. Complications évolutives DESAR Caen - Rouen

22. Cardio-vasculaires • Anémie chronique • hyperdébit et tachycardie ( avec transfusion),dilatation des cavités gauches, hypertrophie myocardique. • Douleur thoracique • IDM (contexte pro-thrombogène) • Atteinte pulmonaire • risque HTAP et CPC DESAR Caen - Rouen

23. Pulmonaires • EFR syndrome restrictif ( CV, CPT, DLCO et HTAP) • MTE + infections • séquelles respiratoires fonctionnelles • Risque d’hypoxies nocturnes (syndrome obstructif par hypertrophie amygdalienne, hypoventilation d’origine centrale…) DESAR Caen - Rouen

24. Syndrome thoracique aigu • > 50% enfants SS, 2nd motif d’hospitalisation, 1ère cause de décès quel que soit l’age • Fdr • Jeune age(max de 2 à 5 ans), • Concentration d’hbs élevée, • Taux d'hbf bas • GB élevés  • Dysfonction vasculaire localisée au niveau pulmonaire associée à une cascade d’activation de médiateurs inflammatoires DESAR Caen - Rouen

25. Syndrome thoracique aigu • Caractérisé par • Douleur thoracique aiguë + dyspnée + fièvre • Rp • Infiltrat interstitiel ou épanchement pleural (absent, systématisé, diffus, uni/bi/latéral) et absence d’atélectasie • Chute hb et plaquettes DESAR Caen - Rouen

26. Syndrome Thoracique Aigu • Thérapeutique • Oxygénation, hydratation adéquate • ATB large spectre • Analgésie • Transfusion précoce surtout si hb très basse • Échanges transfusionnels si IRA ou cardiaque DESAR Caen - Rouen

27. Rénales • Sclérose glomérulaire segmentaire et focale • IU fréquentes • Facteurs prédictifs d’IR • Anémie • HTA • Protéinurie et Syndrome néphrotique • Hématurie microscopique DESAR Caen - Rouen

28. Cérébrales • 2ème cause de décès • AVC ischémiques (2/3) vs HIC et HSA • 10% enfants SS après 1 an • Hémorragies sévères tardives (>25 ans) • Récidives 60% dans les 3 ans • Incidence élevée des micro anévrismes de la base du crane DESAR Caen - Rouen

29. Digestives • Lithiases biliaires augmentent avec degré d’hémolyse et l’age • Facteurs aggravants • Hémochromatose, IC dte, VHB, parasitoses • Indication de la cholécystectomie • Intérêt de la coelioscopie • Prédisposition aux atteintes peptiques de la muqueuse gastrique  anti ulcéreux DESAR Caen - Rouen

30. Osseuses, oculaires & cutanées • Nécroses osseuses • 10 à 40% sujets drépanocytaires hbss, hbsc ou hbS b thal • Ostéonécrose de la tête fémorale à tout âge • Rétine • Stase, occlusion vasculaire, prolifération capillaire, hémorragie, DR • Ulcère de jambe (évolution chronique et guérison rare) DESAR Caen - Rouen

31. Prise en charge anesthésique DESAR Caen - Rouen

32. Risques péri opératoires • Spécifiques liés à la maladie • Crises douloureuses vaso-occlusives et syndrome aigu thoracique dont la fréquence est accrue par l’acte opératoire. • L’allo-immunisation est fréquente et expose à des réactions transfusionnelles. • Non spécifiques DESAR Caen - Rouen

33. Activité de la maladie • Facteurs de risques indépendants pour la survenue d’une complication spécifique • CVO et hospitalisations sur l’année précédant l’acte • Atteinte pulmonaire • STA récent et/ou sévère DESAR Caen - Rouen

34. Conséquences fonctionnelles de la maladie • Défaillance d’organe • facteur de risque indépendant de mortalité péri opératoire DESAR Caen - Rouen

35. Examens complémentaires DESAR Caen - Rouen

36. Transfusion • Hématocrite 35% • HbS < 40% DESAR Caen - Rouen

37. Hydratation • Déshydratation favorise la falciformation in vitro,  l’Hte DESAR Caen - Rouen

38. Oxygénation • Hyper oxygénation pendant longtemps • Pas de réductions des complications spécifiques malgré cette pratique • Oxygénothérapie prolongée réduit l’érythropoïèse • L’hypoxie favorise la survenue de complications (CVO) • Oxygénothérapie adaptée pour subvenir aux besoins de base ou spécifiques DESAR Caen - Rouen

39. Thermorégulation • Hypothermie • Déplacement vers la gauche de la courbe de barcroft, effet protecteur? • Impliquée dans la survenue des cvo • Normothermie DESAR Caen - Rouen

40. Équilibre acido-basique • Acidose  libération O2 • Manque de preuves quant au rôle de l’acidose dans la survenue d’évènements • Alcalinisation péri opératoire ne les prévient pas DESAR Caen - Rouen

41. Thalassémies et anesthésie DESAR Caen - Rouen

42. Généralités • Maladies autosomiques récessives caractérisées par une réduction de la synthèse de la globine • Thalassémies a • Délétion d’1 à 4 gènes codant pour les chaînes a ( de la synthèse des chaînes β et γ) • Thalassémies β • Délétion d’1 à 4 gènes codant pour les chaînes β ( de la synthèse des chaînes γ et δ) DESAR Caen - Rouen

43. Thalassémies a • Délétion des 4 gènes • Formation d’Hb de bart (γ4) • Non viable (anasarque fœtal) • Délétion des 3 gènes • Maladie à Hb H (β4) • Anémie microcytaire hypochrome 6-11g/dl • Électrophorèse Hbhb H • Délétion d’1 ou 2 gènes • Trait thalassémique a • Érythrocytes hypochromes ± anémie modérée DESAR Caen - Rouen

44. Thalassémies β • Homozygote • Thalassémie β majeure • Absence totale de chaine β • Pas de problème jusqu’à 3-6 mois puis anémie hémolytique sévère,HSM et décès dans la 3e décade par hémochromatose myocardique • Hétérozygote • Thalassémie β mineure • Augmentation Hb A2 et F, moindre gravité • Anémie chronique microcytaire hypochrome • Pas de traitement DESAR Caen - Rouen

45. Conséquences systémiques • Effets systémiques de l’anémie • Pâleur cutanéo-muqueuse • CV tachycardie, hypotension, angor, baisse tolérance à l’effort • Respiratoire: dyspnée • SNC: vertiges, céphalées DESAR Caen - Rouen

46. Conséquences systémiques • Hypertrophie de la moelle osseuse • hypertrophie des maxillaires • Hypersplénisme • risques de thrombocytopénie et d’infection accrus • Allo-immunisation secondaire aux transfusions multiples • Majorité des complications • hémochromatose secondaire à la surcharge en fer résultant de transfusions multiples DESAR Caen - Rouen

47. Traitement • Transfusion de CGR déplasmatisés • Objectifs • éviter une allo-immunisation anti-HLA • Hb>9-10g/dL • Chélation du fer par déféroxamine (voies SC ou IV) • Vaccination contre hépatite B • Splénectomie si transfusions répétées et inefficaces • Transplantation de moelle osseuse avec donneur HLA compatible • Traitement des complications de l’hémochromatose DESAR Caen - Rouen

48. Implications anesthésiques • Pré op évaluer • Nécessité d’une transfusion pré op • Éventuelle intubation rendue difficile par l’hypertrophie des maxillaires • Fonction cardiaque • Hémostase • Monitorage • Selon la gravité de la maladie et l’importance de l’intervention DESAR Caen - Rouen

49. Conduite anesthésique • Mobilisation prudente • fragilité osseuse et risque de fractures • Risque d’instabilité hémodynamique à l’induction si cardiomyopathie • Maintenir un débit cardiaque • Analyse régulière du taux d’Hb DESAR Caen - Rouen

50. Porphyrie et anesthésie DESAR Caen - Rouen