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Zervixkarzinom: Operative Therapie

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Zervixkarzinom Operative Therapie. Zervixkarzinom: Operative Therapie. 1. 2.  Über die erste erfolgreiche Operation beim Kollumkarzinom wurde von Wertheim um das Jahr 1900 herum berichtet. Dies bildet die Basis für die operative Behandlung des Kollumkarzinoms.

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Presentation Transcript
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Zervixkarzinom

Operative Therapie

Zervixkarzinom:

Operative Therapie

1

2

 Über die erste erfolgreiche Operation beim Kollumkarzinom

wurde von Wertheim um das Jahr 1900 herum berichtet.

Dies bildet die Basis für die operative Behandlung des

Kollumkarzinoms.

 Piver et al haben vier Hysterektomiekategorien vorgeschlagen

für die Behandlung des Kollumkarzinoms.

 Verschiedene Modifikationen dieser Operation waren im Laufe

der Jahre entwickelt worden.

Die meisten dieser Modifikationen waren auf eine

Verminderung von Komplikationen des Eingriffs

ausgerichtet.

James Allen Roberts, MD

Professor and Associate Chairman

Chief, Section of Gynecology

Stanford University School of Medicine

Stanford, California

USA

31. Oktober 1998

Fortschritte in der Chirurgischen

Behandlung des Zervixkarzinoms

Chirurgische Stadieneinteilung

des Zervixkarzinoms

3

4

 Das Zervixkarzinom ist die einzige wichtige gynäkologische Krebserkrankung,

bei der noch immer eine klinische Stadieneinteilung durchgeführt wird.

 Daten zur chirurgischen Stadieneinteilung beim Kollumkarzinom haben

gezeigt, daß die klinische Einteilung nur in 60 % der Fälle zutreffend ist.

In den meisten Fällen hängt dies mit nicht diagnostizierten

Lymphknotenmetastasen zusammen.

Viele Studien haben gezeigt, daß Patientinnen mit Lymphknoten-

metastasierung eine schlechtere Überlebensrate haben.

 Die erste Frage ist: Kann die chirurgische Stadieneinteilung für die Patientin

sicher durchgeführt werden und ohne den Beginn der eigentlichen

Behandlung zu verzögern?

 Die tatsächliche Frage ist: Kann durch diese Information die Überlebensrate

verbessert werden?

 Es gibt drei Schwerpunkte:

- Chirurgische Stadieneinteilung

- Neoadjuvante Chemotherapie

und der vermehrte Einsatz radikaler

Chirurgie

- Rekonstruktive Chirurgie nach

ultraradikalen Eingriffen

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6

Vorteile des extraperitonealen

Zugangs für die chirurgische

Stadieneinteilung beim Zervixkarzinom

Kann die chirurgische Stadieneinteilung

für die Patientin sicher durchgeführt werden?

 Die Inzision liegt außerhalb des Bestrahlungsfeldes.

Hierdurch kann ohne Verzögerung mit der

Bestrahlung begonnen werden.

 Dies ist der günstigste Zugang für die links gelegenen

paraaortalen Lymphknoten.

 Das Spatium praesacrale kann mit beurteilt werden.

 Zugang zum Spatium pararectale und paravesicale ist

möglich.

 Die Adhäsionsneigung ist stark vermindert.

Dünndarmverletzungen sind praktisch

ausgeschlossen.

Art des Zahl der Dünndarmverletzungen

operativen Eingriffs Patientinnen

transperitoneal 30 9 (30 %)

extraperitoneal 65 1 (1,5 %)

Operative Stadieneinteilung beim Kollumkarzinom

Extraperitonealer Zugang

Haben diese Informationen eine

Verbesserung der Überlebensrate zur Folge?

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 J-förmige Inzision links lateral

 Exploration der Bauchhöhle

 Ligatur des Ligamentum teres uteri und der Arteria und Vena

epigastrica profunda

 Das Peritoneum wird nach medial abgelöst, um die Beckengefäße

und die Aorta freizulegen.

 Der linke Ureter wird identifiziert.

 Es wird eine linkspelvine und paraaortale Lymphonodektomie

durchgeführt.

 Entfernung der praesacralen Lymphknoten

 Identifizierung des rechten Ureters

 Rechtsseitige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie

 Drainage und Wundverschluß

  •  Bei 266 Frauen mit Kollumkarzinom wurde eine extraperitoneale
  • Lymphonodektomie durchgeführt.
  •  Diese wurden in vier Gruppen eingeteilt:
  • Gruppe A: keine Lymphknotenmetastasen (133 Patientinnen)
      • Gruppe B: mikroskopische Lymphknotenmetastasen entfernt
      • (39 Patientinnen)
      • .Gruppe C: makroskopische Lymphknotenmetastasen entfernt
      • (74 Patientinnen)
      • .Gruppe D: nichtresezierbare Lymphknoten
      • (20 Patientinnen)
  •  Die Strahlenbehandlung wurde angepaßt basierend auf dem
  • Lymphknotenstatus.
  •  Kaplan-Meier-Überlebenskurven wurden erstellt.
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Zusammensetzung der Gruppen

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Wie wurde die Überlebensrate beeinflußt?

Neoadjuvante Chemotherapie und die

Ausweitung der radikalen Chirurgie

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Wie wurde die Überlebensrate beeinflußt?

paraaortaler Lymphknotenbefall

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 Barghardt und Mitarbeiter haben bereits vor Jahren über

den erfolgreichen Einsatz radikaler Operationen beim

fortgeschrittenen Zervixkarzinom berichtet.

Diese Vorgehen fand wenig Akzeptanz.

 Die Entwicklung von neuen Chemotherapeutika und neuen

Zytostatika-Kombinationen hat zu einer erneuten

Beachtung dieses Vorgehens geführt.

Viele Studien haben über ausgezeichnete

Ergebnisse berichtet.

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Hat die neoadjuvante Chemotherapie plus

Operation die Strahlentherapie ersetzt?

Der erste Einsatz der neoadjuvanten Chemotherapie

kleinzelliges Karzinom

Rekonstruktive Chirurgie nach

ultraradikalen Operationen

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Hat die adjuvante Chemotherapie und die Operation

die Strahlentherapie ersetzt?

Die Situation beim Adenokarzinom

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 Seit die erste Beckenexenteration im Jahre 1949

durchgeführt wurde, war das Hauptargument für

diese Operation das Überleben von Patientinnen

mit einem Rezidiv beim Zervixkarzinom.

Dies wurde ohne Rücksicht auf die Lebensqualität

der behandelten Patientin durchgeführt.

 Mit Überlebensraten von mehr als 60 % steht die

Frage der Lebensqualität nun im Mittelpunkt.

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Die Teilschritte der

rekontruktiven Beckenchirurgie

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Kontinente Harnableitung

 Es gibt eine große Zahl von verschiedenen Methoden

- aus dem Dickdarm: Ileocoecalklappe, Appendix

- aus dem Dünndarm: Verschlußmechanismus

durch Intussusception

 Alle haben ihre besonderen Vorteile.

 Es ist am besten, eine Methode zu lernen und diese

gut zu beherrschen.

  •  Ein erfahrenes Krankenhausteam:
      • Chirurgen
      • Schwestern
      • weitere Mitarbeiter
  •  Kontinente Harnableitung
  •  Rektale Rekonstruktion
  •  Vaginale Rekonstruktion

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Miami Pouch

20

Miami Pouch

 Mehr als 30 Pouches wurden durchgeführt.

 Alle sind kontinent.

 Die meisten Patientinnen haben einen ungestörten

Nachtschlaf nach einigen Monaten.

 Die Komplikationsrate ist akzeptabel.

- Bei zwei Patientinnen wurde durch Schienung

eine beidseitige Ureterstenose beseitigt.

- Zwei Patientinnen mit kutanen Hautfisteln.

 Diese Technik ist einfach durchzuführen.

 Es wird keine langstreckige Dünndarmresektion

durchgeführt, so daß die Resorption nicht

wesentlich beeinflußt wird.

 Es gibt wenig schwerwiegende Komplikationen.