anestèsia & ressecció hepàtica

1. anestèsia & ressecció hepàtica a. blasi, desembre 2012

2. Sumari • Generalitats • Hemorràgia intraoperatòria • Tromboprofilaxi

3. Generalitats Etiologia - Metàstasi n.colon (> 50%). Fetge “sa” - Neoplàssia primària: HC. Fetge cirròtic - altres Mortalitat 1- 5% Morbilitat 25-30%: cirròsi, esteatòsi, quimioteràpia

4. hepatectomia E ampliada : II,III,IV,V,VIII hepatectomia D ampliada: IV, V, VI, VII, VIII hepatectomia D:V-VIII hepatectomia E: II-IV • Major +3-4 seg

5. Valoració preoperatòria cirròtic cardiovascular miocardiopatia c. isquèmica/valvular estat hiperdinàmic betabloquejants encefalopatia respiratori: hipoxemia / ↓ DLCO SHP HTTP MPOC hidrotòrax ascitis I.renal: SHR orgànica anèmia i transtorns HE:  K, ↓ Na,  glucèmia coagulopatia no correcció preoperatòria dificultat accés venós

6. Consideracionsfarmacològiques • Precipitació d´encefalopatia hepàtica subclínica per • benzodiacepines. Vasudevan: Am J Gastroenterol. 2002; 97 (7) • Hipersensibilitad del SNC a opioids • Tegeder. Clin Pharm.1999;37 (1) • AINE i IRenal • Cisatrascuri

7. Halogenats vs TIVA Anesth. Analg. 2011 Apr; 112 (4):993-4

8. Monitorització • SG si patologia de base o exclusió vascular • Vigileo, cop fiable en cirròtics. Biancofiore, BJA, 2009 • Ecografia transesofàgica • Exclusió vascular • - Oclusió vascular > 60 min • - Intolerància hemodinàmica a la oclusió vascular Tympa, HPB, 2012

9. LiverTranspl 13:62-70, 2007 • 242 donants viu amb cateter epidural • Revisió de la literatura, 1999-, n=150

10. Retirada del cateter al 3-4 dia • en 73.1% - plq: 168.4 ± 42.9 (82-307) 109/L - INR 1.33 ± 0.18 (0.99-1.93) • 1.5% plaq < 80000 / 2.4% INR >2 Epidural cathetersmay be safely removed fromdonorsregardless of hepatectomytypeiftheplateletcount and PT are 80 x 109/L and 2.0 INR, respectively

11. Complicacions postoperatòries mida ressecció hepatopatia subjacent (cirròsi, esteatosi, QT..) • Respiratòries, 90% • IRenal, 15% • Quirúrgiques: col.leccions (15%), hemorràgia (6%), • biliars (4%) • Insuficiència hepàtica post ressecció , 0-13%

13. Hemorràgia intraoperatòria • Es transfonen 25-30% de les resseccions: 1-4 CH • Factors predictius • - magnitut /localització • - neoplàsia • Redai, Surg Clin North Am, 2004 • Hemorràgia HD 600-1000 ml, HE 300-500 ml

14. Hemorràgia i outcome • Hemorràgia : complicacions Q resposta inflamatoria Dig Surg 2007 • Transfusió: immunossupressió • infecció i recurrència HC en estadi inicial • TRALI

15. Mesures per reduir l´hemorràgia • - Reducció del fluxe / pressió esplàcnic • - Evitar la dilució dels factors de coagulació - Farmacològiques: antifibrinolítics, fVIIa… • - Cellsaver: poquesindicacions - Altres: HD normovolèmica, donació autòloga - Oclusió vascuar: Pringle

16. Reducció del fluxe / pressió esplàcnic  PVC >  pressio venes hepàtiques >  pressió sinusoid hepàtic >  sagnat 

17. Factors in perioperative care that determine blood loss in liver surgery McNally, HPB, 2012 • Peak central venouspressure (CVP) of >10 cm H2O was • associatedwithincreasedbloodloss (P= 0.01)

18. PLANS Retirant des de ME AV SAX Aorta ascendenteix curt Colapse cava superior. Mode M ITV Dopplerpulsat X. Borrat

19. reducció p. restauració Clin in liverdisease 2009 • Reducció aport fluids / diuresi / NG o morfina ev

20. Limitacions restricció • Insuficiència renal • Embolisme aèri

21. Limitacions restricció: • Insuficiència renal - TAM < 70-75 mmHg: pèrdua autoregulació - Vasoconstrictors - Manitol, dopamina…? - Diuresi > 0,5 ml/Kg/h, < 6h

22. Limitacions restricció • Embolisme aèri (<5%) - Antitrendelenburg + PVC  - Hemorràgia  - Proximitat cava / VSH - Durant la resseccio / reperfondre

23. Plasma ?¿ • Enquesta a 12 centres - Transfusió plasma, 25% del total - Critèri, ratio postoperatòria > 2 - No administració profilàctica - 3 centres vitamina K Martin, JACS, 2003

24. Plasma ?¿ • No hi ha guies per l´ús de plasma en les RH N= 260, M1 neoplàsia de colon, resecció major Critèri transfusional “conservador” ratio > 1.5, TP < 50% - 32% transfosos amb PFC, mitjana 1 L - 1 (0.4%) reIQ per sagnat

25. Mesures farmacològiques Pharmacologicalinterventionstodecreasebloodloss and bloodtransfusionrequirementsforliverresection Cochrane DatabaseSyst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD008085. Review. Gurusamy KS, Li J, Sharma D, Davidson BR AUTHORS' CONCLUSIONS: None of the interventions seem to decrease peri-operative morbidityor offer any long-term survival benefit. Tranexàmic en cassos seleccionats ¿.. Alkozay, Cin. Liver. Dis, 2009

26. Oclusió vascular i LIR

27. Coagulació post ressecció

28. Coagulació post ressecció Matot, AA, 2002

29. Coagulació post ressecció Markers of coagulationactivationafterhepaticresectionforcancer: evidence of sustainedupregulation of coagulation Weinberg et al. Anaesthintensivecare. 2011 Sep; 39 (5): 847-53 • 21 pacients amb neoplàssia • Profilaxis amb HBPM

30. Coagulació post ressecció …the findings indicate that in patients undergoing liver resection for cancer, there is significant and prolonged postoperative activation of the haemostatic system despite routine coagulation tests being normal or even prolonged

31. Hipercoagulabilitat postressecció • 12 hepatectomia per DV, 8 no neoplàssiques • Profilaxi HBMP

32. 4 (20%) complicacios tromboembòliques • 3 embolismes pulmonar, 1 trombosi portal • 5é dia

33. LT, 2004 • 10 ressecció per DV • Profilaxi HBPM

34. 10è dia CT ★ ★ CFT ★ alfa • 1 TVP, dia 8 (TEG HiperC) • 1 hemorragia , dia 3 (TEG NormoC) ★ MCF

35. J. Gastroint. Surg, 2011 • 419 pacients, resseccio major, retrospectiu • Benefici / risc tromboprofilaxi

36. Reddy, J. Gastroint. Surg, 2011

37. HBP, 2012 • Complicacions trombòtiques 2.88% • Complicacions hemorràgiques 0.76% (0.44%)

39. J. of Hepatol, 2012 • 410 pacients, ressecció M i m • Profilaxi HBPM

40. 24 (6%) embolisme pulmonar, al 5è dia

41. Tromboembolisme i mida de la ressecció − • Parcial 2.05% • Esquerra 2.13% • Dreta 4.15% • Ampliada 5.76% +

42. Tromboprofilaxi • Mitjes compressió • Deambulació precoç • HBPM • Nadroparina (fraxiparina) 2800 UI/0.3 o 3800 UI/0.4 ml • Enoxaparina (clexane) 4000 UI/0.4 ml/40 mg /d • No retardar > 24 h post Q

43. cirròsi & hipercoagulabilitat

44. TVP i cirròsi • Les guies no donen recomenacions • Incidència TVP variable, 0.5-1.9% • Tromboprofilaxi 25% delshospitalitzats

45. TVP icirròsi: factorsde risc • Habituals: edat, raça, a.general >30 min, trombofília, ACO, neoplàsia, inmobilitat, edema, via central, … • Específics: - NASH - Hipoalbuminèmia Dabbagh, Chest, 2010 - Child - Hepatocarcinoma - Ressecció hepàtica Ali, Dig Dis Sc, 2011 Sogaard, AJG, 2009

46. No s´ha trobat relació entre TVP i • INR • PTTA • Plaquetes Northup, AJGastroent, 2006 Senzolo, HPB, 2009 Dabbagh , Chest, 2010

47. …risc d´hemorràgia • Varius grau II-III / HVPG > 12 mmHg • Infecció activa • I.Renal • Descompensació

48. Senzolo, HBP, 2009 Dabbagh, Chest, 2010 Northup, AJG, 2006 Tripodi, NEJM, 2011

49. Tromboprofilaxis en cirròtics • Tots, alguna • Mitjes de compressió, sempre • HBMP • - Enoxaparina, nadroparina • - El seu ús sembla segur en cirròtics Bechman, Liv Int, 2010 • Villa, Gastroenterol, 2012

50. Tromboprofilaxis en cirròtics > 50.000 x 109/L plaquetes, tots < 50.000 x 109/L plaquetes • > 1 factor de risc de trombosi i absència alt risc de sagnat Koliscak, AJ.HSP, 2012 - risc trombosis vs risc hemorràgia Tufano, Semin Throm and Hemost, 2011