Principaux concepts du processus de facturation-recouvrement

1. Principaux concepts du processus de facturation-recouvrement Octobre 2008

2. Introduction • L’architecture métier a pour objectif de fournir une vue claire et partagée des processus métiers qui sont couverts par le système d’information • Pour décrire l’architecture métier, on formalise une cartographie des processus qui présente : • les objets métiers utilisés • le détail des activités qui composent les processus • les rôles nécessaires pour exécuter ces processus • les flux d’information échangés entre les acteurs • Ce document présente les objets métiers utilisés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement.

3. Qu'est ce qu’un objet métier ? • On appelle «objet métier », la représentation d’une information signifiante d’un point de vue du métier (ex : facture) et des données qui lui sont associées • Les objets métier permettent de structurer la modélisation des processus métiers et de l’architecture fonctionnelle • Les traitements réalisés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement permettent de transformer et mettre à jour les données portées par les objets métiers en fonction de règles de gestion

4. Processus de facturation-recouvrement Schéma global de représentation

5. Les objets « métier » du processus de facturation-recouvrement • On distingue 10 notions clés dans le cadre du processus de facturation-recouvrement : • le patient • la venue • l'établissement • le mouvement • l’unité responsable de la prise en charge • le soin • la prestation diverse • la prestation facturable/base facturable • le débiteur • la facture • Ces notions sont représentées de la façon suivante dans le suite du document : Objet ou ensemble d’objet

6. Les traitements du processus de facturation-recouvrement • On distingue 4 types de traitement permettant de transformer les données portées par les objets « métier » : • La collecte et la structuration des informations patient et d’activité médicale • La détermination des prestations facturables • La détermination des bases facturables • La constitution des factures • Ces traitements sont représentés de la façon suivante dans le suite du document : Traitement

7. Schéma général de représentation des notions clés Le patient Le patient Venue dans un établissement de santé Mouvement Mouvement Entrée Sortie Unité responsable PEC Unité responsable PEC Mouvements Soins Prestationsdiverses Soins Prestationsdiverses 1 Collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale 2 Détermination des prestations facturables Prestation facturable 1 Prestation facturable 2 Prestation facturable 3 2 Détermination des bases facturables 3 Constitution des factures par débiteur Facture 1 Facture 2 Facture 3 Déclarations d’activité Débiteurs 1 Débiteurs 2 Débiteurs 3

8. Processus de facturation-recouvrement Description des objets « métier »

9. Les notions clés du processus de facturationL’objet « patient »

10. Les notions clés du processus de facturationL’objet « venue » Cf. IHE-profil PAM

11. Les notions clés du processus de facturationL’objet « établissement de santé »

12. Les notions clés du processus de facturationL’objet « mouvement » Cf. IHE-profil PAM

13. Les notions clés du processus de facturation L’objet « unité responsable de la prise en charge » Cf. IHE-profil PAM

14. Les notions clés du processus de facturationL’objet « soins »

15. Les notions clés du processus de facturationL’objet « prestations diverses »

16. GHS- Supplément EXH - Autres suppléments (REA…) • Médicament en sus des GHS- DM en sus des GHS- Ecart indemnisable - GHT - Forfait dialyse- Séance - Forfait IVG- Prestation diverse • - Forfait technique • - Forfait ATU • - Forfait FFM • Acte et consultation externe • Majorations • Activité libérale • - Forfait SE • - Forfait PO • - Rétrocession ,marge • - Tarif journalier de prestation • - Forfait journalier… Les notions clés du processus de facturationL’objet « prestation facturable / base facturable »

17. Les notions clés du processus de facturationL’objet « débiteur »

18. Les notions clés du processus de facturationL’objet « facture »

19. Processus de facturation-recouvrement Description des traitements

20. Les notions clés du processus de facturationTraitements « collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale » 1 Collecte et structuration des informations patient et d’activité médicale Il s’agit d’identifier les données administratives et médicales relatives à la venue du patient, et d’en vérifier l’exhaustivité et la cohérence. Ce traitement intègre la production des RUM, la constitution en RSS et l’identification du GHM pour une hospitalisation, ou la production des RPSS et l’identification du GHPC pour une venue en HAD.

21. Les notions clés du processus de facturationTraitements « détermination des prestations facturables » 2 Détermination des prestations facturables et de la base facturableIl s’agit dans un premier temps de déterminer l’ensemble des prestations pouvant donner lieu à facturation, par combinaison des soins réalisés et de leur contexte de réalisation. (exemple : détermination de forfaits, de suppléments ou de majoration par croisement de données : autorisations, actes réalisés, situation du patient dans le parcours de soins, réalisation d’actes les jours fériés...) Il s’agit ensuite de déterminer la base facturable à partir de la valorisation de chacune des prestations en fonction des tarifs en vigueur.

22. Les notions clés du processus de facturationTraitement « détermination de la base facturable et répartition entre les débiteurs » 3 Répartition des dépenses par débiteur Il s’agit de déterminer le ou les débiteurs pour chaque prestation facturable et de définir leur niveau de prise en charge respectif, en application des règles de facturation en vigueur. En règle générale, il s’agit de déterminer la part AMO et le ticket modérateur qui peut être à charge du patient ou de son organisme complémentaire selon la couverture de son contrat. Cependant, les réformes ont complexifié la répartition AMO/AMC en introduisant un « reste à charge » potentiel pour le patient (non respect du parcours de soins) ou pour l’établissement (non respect du CBU-contrat de bon usage du médicament et produit et prestation)