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Modalités de facturation de l’activité de consultation

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Presentation Transcript

  1. Modalités de facturation de l’activité de consultation Milka Maravic 26/12/2006

  2. Parcours de soins • Mis en œuvre depuis le 01/07/2005 • Accès du patient selon 2 modalités en rhumatologie • Accès via le parcours de soins (médecin traitant déclaré pouvant être le rhumatologue) • Accès libre en dehors du parcours de soins

  3. Feuille maladie parcours de soins 1 – A cocher si on est le nouveau médecin traitant 2 – Nom et Prénom du médecin traitant à renseigner si patient vu dans le parcours de soins 4 – Définition urgence : permanence des soins 20h et 8h, dimanches et jours fériés, situation non prévue 8h avant mettant en jeu la vie du patient ou son intégrité physique et nécessitant la mobilisation rapide du médecin 7 – Hors parcours de soins (HCS)

  4. Modalités de facturation de l’activité de consultation • Soit l’acte de consultation (NGAP) ; • Soit l’acte technique (CCAM) ; • Soit l’association des deux (liste limitative). • Se rajoute une modulation prenant en compte : • Le secteur conventionnel du médecin ; • Les modalités du parcours de soins.

  5. Facturation de la consultation • En cas : • d’acte intellectuel uniquement ; • d’acte intellectuel associé à un acte technique, mais ce dernier a un tarif inférieur à celui de la consultation et ne fait pas partie d’une association autorisée.

  6. Patient > 16 ans • AME : aide médicale d’état, CMU : couverture médicale universelle, CS : consultation spécialisée, MCS : majoration pour la coordination, MPC : majoration préexistante (non cumulable avec un dépassement exceptionnel), DA : dépassement autorisé (17,5%) [doit représenter au plus 30% de l’activité globale (CS et actes)] – Dépassement à réclamer aux CMU en dehors du parcours

  7. Patient < 16 ans • AME : aide médicale d’état, CMU : couverture médicale universelle, CS : consultation spécialisée, MPJ : majoration applicable pour les moins de 16 ans

  8. Conditions d’application du C2 • Patient vu à la demande du médecin traitant déclaré • Patient non vu dans les 6 mois précédents la consultation pour la même demande • Ne pas avoir à recevoir à nouveau le patient dans les 6 mois suivants pour le même problème • Courrier transmis au médecin traitant avec les conclusions et les propositions de prescription, ce dernier se chargera de l’application des prescriptions

  9. Rhumatologue = médecin traitant déclaré • MCS, MPJ, DA non applicable • Remplissage de la demande d’ALD • 40 euros par an par patient en ALD

  10. Consultation avec acte • Tarification soit de la consultation soit de l’acte selon le contexte • Acte CCAM tarifé si tarif est supérieur à celui de la consultation et non associable avec cette dernière (sauf exception) • CCAM tarifante depuis le 01/04/2006 • Exemples donnés pour le secteur 1, patient dans le parcours de soins • Pour les secteur 1 avec patient vu hors parcours de soins, les actes CCAM peuvent être majorés de 17,5% (dépassement autorisé)

  11. Rappel CCAM

  12. Contenu (1/2) • CCAM • Chapitres 1 à 17 • Par système anatomique • Actes diagnostiques et thérapeutiques • Chapitre 18 • Anesthésies et gestes complémentaires • Chapitre 19 • Actes isolés, suppléments de rémunération et modificateurs

  13. Contenu (2/2) • Index rhumatologique de la CCAM • Typologie de l’acte : exploration neurologique, imagerie, bilan fonctionnel, ponction / biopsie, arthroscopie, réduction orthopédique, mobilisation articulaire, traction / élongation / manipulation, évacuation / drainage / exérèse / perforation / aponévrotomie, destruction / thermo coagulation, injection / infiltration / synoviorthèse / cimentoplastie, algologie, appareillage, gestes complémentaires et suppléments de rémunération, actes isolés • Localisation : tête / cou, tronc, membre supérieur, membre inférieur, corps entier, sans mention de localisation

  14. Convention d’écriture (1/5) • Article partitif « de » = quelque soit le nombre • LHLB001 – Infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure, par voie transcutanée sans guidage • Quelque soit le nombre d’articulation articulaire postérieure infiltrée, l’acte ne sera codé qu’une seule fois.

  15. Convention d’écriture (2/5) • « un » comme adjectif numéral = un seul • MHMP007 – Confection d’une orthèse statique d’un doigt • Indication numérique • MHMP002 – Confection d’une orthèse statique de 2 doigts • MHMP003 – Confection d’une orthèse statique de 3 doigts

  16. Convention d’écriture (3/5) • Conjonction « et » = avec • AHQP003 – Mesure des vitesses de conduction motrice et de l’amplitude musculaire de 2 à 4 nerfs, sans étude de la conduction proximale • Conjonction « ou » • PBQM002 – Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation • Expression « et/ou » • MGQM002 – Confection d’un appareil rigide d’immobilisation du poignet et/ou de la main

  17. Convention d’écriture (4/5) • Notes explicatives • Segment de la colonne vertébrale = portion cervicale ou thoracique ou lombale ou sacrale de la colonne vertébrale • Notes indicatives • AFLB007 – Injection thérapeutique péridurale [épidurale] d’agent pharmacologique sans guidage • Injection péridurale par le hiatus sacral

  18. Convention d’écriture (5/5) • Notes d’exclusion : limitatives • AHLB012 – Infiltration thérapeutique de nerf profond d’un membre, sans guidage • A l’exclusion de : Infiltration thérapeutique • D’un nerf médian dans le canal carpien (AHLB006) • D’un nerf profond dans un canal ostéofibreux sans guidage (AHLB004) • Notes de prise en charge • LHRP001 – Séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale • Indication : pathologies mécaniques du rachis • Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale

  19. Acte global • Ensemble des gestes nécessaires à la réalisation d’un acte conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte • Un code = un libellé

  20. Codes obligatoires Code principal Code activité Code phase de traitement Codes facultatifs Code remboursement exceptionnel Modificateur Code association Les différents codes

  21. CODES OBLIGATOIRES Code principal Code activité Code phase Geste complémentaire Supplément de rémunération Remboursement exceptionnel Association Modificateurs CODES FACULTATIFS

  22. Code principal • Code alphanumérique • NEQK010 – Radiographie de l’articulation coxo-fémorale selon 1 ou 2 incidences • N : système ostéo-articulaire et musculaire du membre inférieur • E : articulation coxo-fémorale • Q : action d’enregistrer • K : acte à rayons X sans accès • Compteur aléatoire à 3 chiffres

  23. Code activité • Identifie les gestes réalisés au cours d’un même acte par des médecins différents • « 1 » : geste principal, valable pour tous les actes de rhumatologie • Sauf « 2 » pour un seul acte : • PBLL001 – Synoviorthèse isotopique d’un membre • Activité 1 : préparation du produit radio isotopique • Activité 2 : injection intra articulaire de produit radio isotopique

  24. Code phase • Pour les actes réalisés en plusieurs temps • « 0 » pour les actes de rhumatologie

  25. Remboursement exceptionnel • Code facultatif • « X » : lettre à identifier sur la feuille de soins • Condition précisée de réalisation de l’acte • Ne concernent que 2 actes en rhumatologie • LHRP001 – Séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale • PAQK007 – Ostéodensitométrie [Absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique

  26. Modificateur (1/4) • Information associée à un libellé indiquant un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation • Autorisé avec une liste définie d’acte • Indiqué en crochet sous le code principal de l’acte

  27. Modificateurs (2/4)

  28. Modificateur (3/4) • Il a un impact sur la tarification et s’applique sur le tarif de base de l’acte. • On peut associer au maximum 4 modificateurs. • Un seul modificateur d’urgence peut être appliqué (U,P,S,F). • Urgence : réalisation d’un acte non prévu 8 heures avant

  29. Modificateur (4/4) • Acte bilatéral – V2 de la CCAM – disparition du modificateur de bilatéralité • Utilisation du libellé avec la mention « unilatérale » ou « bilatérale » ou « unilatérale ou bilatérale » selon le contexte • Libellé sans mention de latéralité mais intéressant un organe ou un site anatomique pair • AHLB006 – Infiltration thérapeutique du nerf médian dans le canal carpien • Le libellé a par défaut la notion d’unilatéralité et sera codé deux fois en cas réalisation d’un geste bilatéral avec la mention d’un code d’association comme on le verra plus tard.

  30. Code association (1/8) • Codage utilisé lors de la facturation de l’acte, en cas d’association d’actes réalisés dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin • En l’absence d’incompatibilité entre les actes • Utilisation d’un code spécifique

  31. Code association (2/8) • Consultation et CCAM technique • Ne peuvent être codés ensemble sauf consultation et ostéodensitométrie • CCAM technique et NGAP • Pas de code d’association • Acte CCAM tarifé à taux plein • Acte NGAP tarifé à 100% si acte CCAM de radiographie, sinon 50% • Actes NGAP : actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux

  32. Code association (3/8) • Actes NGAP communs

  33. Code association (4/8) • Impossibilité de tarifer ensemble (1/3) • Des actes, s’il existe une procédure • AHQB032 – Electromyographie de 3 à 6 muscles au repos et à l’effort par électrode aiguille, avec mesure des vitesses de conduction motrice et de l’amplitude des réponses musculaires de 2 à 4 nerfs sans étude de la conduction proximale par électrode de surface, et mesure des vitesses de la conduction sensitive et de l’amplitude du potentiel sensitif de 2 à 4 nerfs • Acte incluant un autre acte et ce dernier

  34. Code association (5/8) • Impossibilité de tarifer ensemble (2/3) • Un acte « avec ou sans » un autre acte et ce dernier • LFQK002 – Radiographie du segment lombal de la colonne vertébrale selon 1 ou 3 incidences avec ou sans radiographie du sacrum et/ou du coccyx (note explicative) • LGQK001 – Radiographie du sacrum et/ou du coccyx • Actes identiques sauf mains et pieds • Un acte traduisant une même action ou une même finalité sur un même site

  35. Code association (6/8) • Impossibilité de tarifer ensemble (3/3) • Pansements, immobilisation ou appareillage éventuel et des actes portant sur les tissus : peau, tissu cellulaire sous cutané, muscles, tendons, synoviales, articulations, vaisseaux, nerfs (acte réalisé le même jour) • Des échographies portant sur différentes régions anatomiques dans le champ de la rhumatologie

  36. Code association (7/8)

  37. Code association (8/8)

  38. Geste complémentaire • Chapitre 18 • Anesthésie et geste complémentaire • Accompagne l’acte principal • N’est pas obligatoirement réalisé • Ne peut être codé seul • Est codé par celui qui l’effectue • Exemple • MZHB001 – Biopsie d’un os et/ou d’une articulation du membre supérieur, par voie transcutanée • Geste : ZZLP025 – Anesthésie générale ou locorégionale complémentaire niveau 1

  39. Supplément de rémunération • Chapitre 19 • Supplément de rémunération • Accompagne l’acte principal • N’est pas obligatoirement réalisé • Ne peut être codé seul • Exemple • NAQK015 – Radiographie de la ceinture pelvienne [du bassin] selon 1 incidence • Supplément : YYYY030 – Supplément pour réalisation d’un examen radiographie à image numérisée

  40. Acte isolé • Chapitre 19 • Adaptation NGAP – CCAM • Exemple • ZZLJ002 : • Transcodage NGAP : K5/2 + KE20 • Tarification CCAM : ZZLJ002 (=K5/2) + YYYY028 (=KE20)

  41. Prise en charge • 4 types de prise en charge • Prise en charge et remboursable • Prise en charge mais sans honoraire : forfait ou uniquement dans le secteur hospitalier • Prise en charge et remboursable sous condition • Non pris en charge • Il existera des actes à remboursement pour pathologie inhabituelle. • Demande adressé par le médecin à la caisse • Ne concerne pas a priori les actes de rhumato

  42. Exonération du ticket modérateur • Deux types de codes : • « 1 » : actes diagnostics invasifs ou thérapeutiques • Somme du tarif d’un acte ou de plusieurs actes ≥à 91€ • Exonération des frais de séjours • « 2 » : actes diagnostics non invasifs • Non cumulable pour la comparaison au seuil • Exonération si le tarif d’un acte est ≥ à 91€

  43. Compte-rendu (1/2) • Obligatoire • Renseignements administratifs • Renseignements médicaux • Indication de l’acte • Modalités techniques • Résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents • Conclusions motivées • +/- Accompagné : iconographie, tracé • Disponible dans le dossier médical

  44. Compte-rendu (2/2) • Radiologie (arrêté du 22/09/06) • Identification patient, médecin réalisateur • Date réalisation de l’acte • Eléments justifiant l’acte et procédure réalisée • Eléments d’identification du matériel utilisé pour les techniques les plus irradiantes (radio interventionnelle, scanographie) • Résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents • Informations utiles à l’estimation de la dose reçue au cours de la procédure réalisé : • Radio diagnostique ou interventionnelle (cible tête, cou, thorax, abdomen, pelvis) • Produit dose. Surface pour les appareils disposant de cette information • Examens itératifs (< 16 ans, région pelvienne chez femme en âge de procréer, expo abdominopelvienne justifiée chez femme enceinte : • Tension électrique • Éléments disponibles : charge électrique, distance foyer-peau, durée scopie, courant associé pour chaque type d’entrée et nb d’expo faite en graphie

  45. Haute Autorité de Santé • Avis sur tous les actes de la CCAM • LHRP001 – Séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale • Indication : pathologies mécaniques du rachis • Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale • Modalité d’avis redéfini et étendu au service attendu dans chacune de ses indications • Efficacité, sécurité, place dans la stratégie de prise en charge • Intérêt de santé publique attendu

  46. Tarif cible Prix du travail médical + Coût de la pratique Score du travail : durée, stress, technique, effort mental Prix du travail médical : score du travail * valeur du point travail Valeur du point travail : 0,44 euros Coût de la pratique : score travail * valeur des charges par point travail propre à chaque spécialité

  47. Tarif 2006 Tarif de référence + [(tarif de référence – tarif CCAM) * taux de revalorisation] Taux de revalorisation = 33% Tarif de référence = tarif NGAP

  48. Exemple de tarif d’un acte • Exemple : NZLB001 – Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou bourse séreuse du MI, par voie transcutanée, sans guidage • Cotation NGAP : K7,5 soit 14,40 euros • Point travail : 46 • Valeur du point travail : 0,44 euros • Valeur des charges propre à la rhumatologie : 0,230 • Tarif CCAM = (46*0,44) + (46*0,230) = 30,82 euros • Tarif 2005 = 14,40 + (30,82-14,40)*0,33 = 19,82 euros • Tarif 2006 (atteinte du tarif cible depuis le 15/04/2006 tarif CCAM) = 30,82 euros

  49. Feuille maladie : CCAM Code principal Code activité Tarif de l’acte Remboursement exceptionnel Modificateur(s) Codeassociation

  50. Acte sans modificateur ou geste complémentaire (1/2) Acte unilatéral 0 1 0 9 2 0 0 6 N Z L B 0 0 1 1 30,82 € 30,82 €