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Le sommeil en réanimation

Le sommeil en réanimation. Bertrand Delannoy IHL DESC de Réanimation Médicale Montpellier Décembre 2005. Sommeil: définition. Perte de conscience réversible spontanément ou par stimulation sensorielle

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Le sommeil en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Le sommeil en réanimation Bertrand Delannoy IHL DESC de Réanimation Médicale Montpellier Décembre 2005

  2. Sommeil: définition • Perte de conscience réversible spontanément ou par stimulation sensorielle • État physiologique cyclique rythmé par des sécrétions hormonales (mélatonine, cortisol, GH…), rythme circadien végétatif. • Rôle mal défini mais certain: restauration, mémoire, croissance?… • Difficulté d’analyse en réanimation. • Diagnostic différentiel clinique et EEG: coma (pathologique ou sédation), tracés parfois difficiles d’interprétation… • Nombreuses interventions: pharmacologiques, ventilation… • Définition polysomnographique: EEG + EMG + EOG. • M Jouvet 1958: REM = sommeil paradoxal et non REM, • 4 stades du Non REM: stades 1 et 2: sommeil léger stades 3 et 4: sommeil profond

  3. α θ Polysomnographie polysomnographie Complexe K et fuseau Hypnogramme

  4. Analyse objective: Polysomnographie • Diminution du temps total de sommeil? • NON: [ 7-10.4h]  Gottlisch, J Burn Care Rehab 1994; Cooper, Chest 2000; Freedman, AJRCCM 2003 • OUI: [ 3.2-6.3h]  Hilton, J Adv Nurs 1976; Aurell BMJ 1985; Gabor AJRCCM 2003 • Abolition du rythme circadien: 50% du temps de sommeil la journée • Modification de la structure: • Fragmentation: Micro-éveils (augmentation fréquence EEG pendant 3 à 30s) 20 à 70/h vs 10/h Éveils (>30s) augmentés

  5. Hypnogrammes Gabor AJRCCM 2003

  6. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie

  7. Pathologies affectant ou abolissant le sommeil • Atteintes neurologiques centrales: aigues et chroniques  coma, syndrôme confusionnel, convulsions, encéphalopathies (septique++)… • Les insuffisances chroniques: cardiaque (40% de Cheyne-Stokes), respiratoire, rénale… • Les pathologies du sommeil: SAOS… • Les asthmatiquesJanson Resp Med 1990 • Les pathologies psychiatriques: dépression, angoisse • Beaucoup de symptômes: douleur, fièvre, dyspnée…

  8. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie L’environnement

  9. AJRCCM 2003 • 22 patients dont 20 ventilés • Capables de répondre aux ordres simples • 14 sans sédation, 8 avec sédation intermittente • 70% présentent des tracés de sommeil, tous anormaux qualitativement. 30% de tracés d’encéphalopathie septique. • Pas de corrélation durée de sommeil- âge, APACHE ou durée de séjour • Niveau sonore moyen: 57 dB avec des pics à 86 dB pas de différence de niveau sonore jour-nuit ni veille-sommeil • Bruit  12% des micro-éveils et 17% des éveils  le bruit n’explique pas tout

  10. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie La ventilation Gravité++ sédation L’environnement

  11. AJRCCM 2002 11 patients intubés, comparaison de la VAC avec VSAI et VSAI +espace mort. Périodes de 2h, alternance, respirateurs réglés en éveil, EPN.  baisse du métabolisme  baisse du V min  AI trop élevée  hypocapnie  apnées centrales  fragmentation du sommeil  En VSAI  durée de sommeil   fragmentation   Les patients dorment plus et mieux en VAC

  12. Les causes de ‘l’insomnie’ La pathologie La ventilation Les médicaments L’environnement

  13. Anaesthesia 2004

  14. Syndrome de Sevrage: • aux benzodiazepines et aux opiacés: 1/3 de réactions chez des sujets ventilés sédatés plus de 7 jours, Cammarano CCM 1998 réactions corrélées à la durée et aux doses de sédatifs • Mais aussi sevrage aux tricycliques…

  15. Conséquences de la privation de sommeil • Hypermétabolisme: + 5 à 10%Scrimshaw Am J Clin Nutr 1996  Augmente la consommation d’O2 et la production de CO2: Bonnet J Apl Physiol 1991 • Immunodépression ?... • cardiovasculaires: la fragmentation  letonus sympathique  HTA, troubles du rythme, augmentation de la post-charge, aggravation d’une insuffisance cardiaque chronique, Leung AJRCCM 2001, Sin Circulation 2000. • Psychose aigue de réanimation? Helton Heart Lung 2001:  Corrélation: manque de sommeil - état confusionnel, agitation • La mort?Rechtschaffen, Science 1983

  16. Les solutions • mesure du bruit et de la lumière avant et après instauration de recommandations: • Fermeture des portes. • Réduction du niveau des alarmes • limitation des soins la nuit • Discussion à voix basse • Pas de lumière directe mais lampes torches la nuit • Lumière moins intense et moins variable. • Bruit de fond moindre: 51dB vs 48dB; p= 0.03 bruit maximal moindre: 75 dB vs 71 dB; p< 0.05  Mais conséquences sur le sommeil non évaluées! Crit Care Med 2000

  17. Privilégier la VAC la nuit. • Limiter la sédation: (Kress NEJM 2000) • La mélatonine : inducteur du sommeil non dépresseur respiratoire, respecte l’architecture du sommeil. • sécrétion perturbée: Shilo Am J Med Sc 1999, Frisk Clin sc 2004 • peu d’arguments pour sa recommandation, à suivre…

  18. CONCLUSION • En réanimation, le sommeil est rare et toujours perturbé. • Causes multiples, difficilement corrigibles • Conséquences inconnues : sur la mortalité, la survenue d’infection, le sevrage ventilatoire, les états d’agitation, les séquelles neurologiques, la douleur, la mémoire, le syndrome de stress post-traumatique …?? • Ces troubles sont ils à corriger?  adaptation? • Des solutions existent mais ne résolveront pas tout.

  19. Environnement: perception par le patient • Neil S. Freedman AJRCCM 1999 • 203 patients sur 4 ICU (16% ventilés) • Questionnaire le jour du départ • Sommeil perçu comme de moins bonne qualité p=0.0001, et ce, de façon égale à chaque nuit du séjour. • Sommeil le plus interrompu dans l’ICU la plus lourde (2/3 des patients ventilés) • En cause: la surveillance (TA et t°) > prélèvements >bruit • Bruit: 15% des éveils, soins: 10% a

  20. EEG

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