De l’insertion et du travail pour les handicapés psychiques

1. De l’insertion et du travail pour les handicapés psychiques Docteur Philippe Carrière 9 décembre 2009 Convergence Bretagne Saint-Brieuc

2. Des avancées théoriques et pratiques • amènent quelques mutations dans le champ de la psychiatrie • Nouvelles conceptions de la clinique des psychoses ; l’apport des neurosciences cognitives • Progrès dans la thérapeutique : psychopharmacologie, remédiation cognitive • Nouvelles missions des soignants : au delà de la stabilisation des symptômes, la rémission • L’alliance thérapeutique et la réhabilitation psychosociale • Avenir de la psychiatrie ? Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

3. Changements dans la thérapeutique des SCZ • Progrès dans la psychopharmacologie : - meilleure efficacité et meilleure tolérance - respect du fonctionnement cognitif - meilleure observance thérapeutique • Présence et soutien actif des équipes soignantes • Passage de l’évaluation des symptômes à celle de la qualité de vie Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

4. Le concept de Rémission • Non pas « guérison » ; mais amélioration durable • Manifestations symptomatiques peu envahissantes • Capacités de fonctionnement social satisfaisantes • Nouveau rôle pour les soignants : Lien avec l’entourage : maintenir et renforcer Repérage des signes de rechutes Réduction des stress de la vie quotidienne Discours plus informatif, éducatif et responsabilisant Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

5. Le concept de Rémission (2) • Nouvel abord du patient : s’appuyer sur sa capacité - à se reconnaître comme malade • - à reconnaître les conséquences sociales de sa maladie • - à comprendre et adhérer aux traitements • Lui apprendre à réduire ses fluctuations émotionnelles ; trouver des modalités de « coping » face aux situations de conflit Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

6. Le concept de Rémission (3) • La vie du patient schizophrène est marquée par l’angoisse : difficulté à percevoir l’intention d’autrui +++ (attribution éronnée) • Aides souvent indispensables • Logement : ressources, localisation, entretien,isolement • Ressources : autonomie, insécurité • Quotidien : alimentation, hygiène, planification.. • Vécu douloureux des incompétences cognitives Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

7. Le concept de Rémission (4) • Quelles aides ? • Avec le patient : apprendre à créer du lien (interactions entre le patient et les soignants ; décryptage des intentions d’autrui) • Dans la population : lutter contre les représentations éronnées (dangerosité…) Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

8. Réinsertion socioprofessionnelle • Le travail comme ordre et discipline Les fermes des asiles • Rééducation et rédemption (--> 1950) • Les années 1960 : ergothérapie, loi de 1968… • La Loi d’orientation en faveur des personnes handicapées (30 juin 1975) : Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

9. Réinsertion socioprofessionnelle (2) • Représentations sociales du travail • Idée de normalité : interaction entre individu et milieu par une activité, • Gage d’autonomie (un salaire --> une famille?) • Ordonne le temps et rythme l’existence: =/= W et temps libre, fatigue et repos… • Lieu de rencontres sociales • Donc vision positive, revalorisation,?… • Projection des soignants ? Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

10. Réinsertion socioprofessionnelle (3) • Sujet psychotique : le travail dans un réseau social appauvri ; limitations des échanges • Décalage subsistant entre l’amélioration clinique sous traitement (symptômes, comportement) et l’investissement des échanges : absence persistante d’une théorie de l’esprit +++ • Obtention d’un équilibre précaire avec les autres individus (professionnels, etc..), parfois soumis à d’autres contraintes relationnelles (économiques, institutionnelles, hiérarchiques,… ) que le patient ne peut intégrer (d’où l’accompagnement necessaire des personnes ainsi exposées) Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

11. Réinsertion socioprofessionnelle (4) • 20 à 60 % des différences de fonctionnement entre les individus (dans la population) sont expliquées par les différences de performances cognitives • Pour les SCZ, les fonctions cognitives sont plus déterminantes que les symptômes positifs dans la capacité à travailler • Les patients ayant des troubles de l’humeur (dépression) sont ceux qui ont le plus de difficultés d’insertion professionnelle Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

12. Réinsertion socioprofessionnelle (5) • Les difficultés liées à la SCZ : • Apragmatisme, inhibition, troubles de la pensée • Conflit de représentation / maladie mentale et travail • Donc démarche préalable d’insertion dans la vie domestique et quotidienne ; convivialité • Puis aide à la compréhension des tâches et des relations (milieu protégé ; entreprises avec organisation…) Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

13. Réinsertion socioprofessionnelle (6) • Déterminants de la réinsertion professionnelle : • Niveau élevé de sentiment d’efficacité personnelle • Qualité du soutien social ? (proches , employeurs) • Articuler les filières de soins, de réhabilitation et de réinsertion Corbière M. et coll ; Can.J.Psychiatry, 2003 Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

14. Ainsi, • Le traitement aujourd’hui, n’est plus abrasion de symptômes individuels • Mais prend en compte l’environnement large, pour une qualité de vie satisfaisante • Travail : valeur fantasmée de la place de l’individu dans notre société… • Mais ce n’est pas la seule voie de normalisation : insertion sociale et affective… Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne

15. Avenir? • Evolution des métiers des soignants (démographie, économie, politique de santé et… politique tout court !) • Changements dans l’éthique et le rapport soignant/soigné • Multidisciplinarité • Réseau Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne