les maladies inflammatoires du tube digestif rappels et actualit s des m decine interne mars 2006 n.
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Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualités DES médecine interne mars 2006

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Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualités DES médecine interne mars 2006. Edouard LOUIS, MD, PhD Service de gastroentérologie, CHU Liège CBIG ULg. Gènes. Environnement. Inflammation: -chronique -rôle central des cell. Monon. -déficit d’apoptose

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Presentation Transcript
les maladies inflammatoires du tube digestif rappels et actualit s des m decine interne mars 2006

Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et actualitésDES médecine interne mars 2006

Edouard LOUIS, MD, PhD

Service de gastroentérologie, CHU Liège

CBIG ULg

slide2

Gènes

Environnement

Inflammation:

-chronique

-rôle central des cell. Monon.

-déficit d’apoptose

-TH1 ou TH2 ou autre

-anomalie de réponse au mat.

luminal

-composante auto-immune

Phenotype:

-type

-localisation

-comportement anatomique

-aggressivité

nod2 card15
NOD2/CARD15

Bactéries entériques

Peptidoglycans

NOD2/CARD15

Régulationapoptose

Activation NFkB

Hugot Nature 2001

Ogura Nature 2001

Hampe Lancet 2001

tabagisme
Tabagisme

Augmente le risque de MC

Augmente l ’agressivité de MC

Inverse dans RCUH

Mécanisme ?

Mucus, flore, IgA secrétoires, vascularisation

pr sentation clinique
Présentation clinique
  • Prevalence de 0.2 à 0.3% dans nos populations
  • Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique
  • Associées avec
    • Altération état général, syndrôme inflamm, manif extra-dig dans Crohn
    • Rectorragies dans RCUH
    • Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS
    • Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme, hypotrophie, carences dans mal coeliaque
    • Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans colites collagènes et lymphocytaires
slide6

Cancer colo-rectal

Sténoses

intestinales

Fractures sur

ostéoporose

Abcès et fistules

strat gie diagnostique
Stratégie diagnostique
  • Biologie: orientation générale, inflammation, carence, sérologie coeliaque
  • Endoscopies haute et basse avec biopsies étagées
  • Marqueurs biologiques complémentaires
  • Exploration du grèle
fecal calprotectin
Fecal calprotectin
  • Correlates with fecal excretion of indium-111-labelled granulocytes in IBD

Roseth et al. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 50

  • Can differentiate between IBD and IBS

Tibble et al. Gut 2000; 47: 506

  • Can not differentiate between IBD and colorectal cancer

Summerton et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 841

diagnostic value of asca and panca in ibd
Diagnostic value of ASCA and pANCA in IBD
  • ASCA+ and pANCA- :diagnosis of CD
      • Sensitivity: 49-64%
      • Specificity: 94-97%
      • Positive predictive value: 86-96%
  • ASCA- and pANCA+ :diagnosis of UC
      • Sensitivity: 44-57%
      • Specificity: 94-97%
      • Positive predictive value: 75-92.5%

(1) Quinton et al. Gut 1998; 42: 788. (2) Peeters et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:730. (3) Sandborn et al. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 192. (4) Linskens et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1013

progr s en imagerie m dicale dans les maladies inflammatoires intestinales
Progrès en imagerie médicale dans les maladies inflammatoires intestinales
  • RMN du pelvis
  • Entéro-RMN
  • Echographie avec contraste
  • Entéro-scanner
  • Vidéo-capsule
maladie de crohn
MALADIE DE CROHN

ULCÈRE DU GRÊLE

but du traitement

BUT du traitement

Normalisation de la qualité de vie

armes th rapeutiques
Armes thérapeutiques
  • Traitements visant à réguler l’inflammation
    • Traitements « anti-inflammatoires »
    • antibiotiques
    • Immunosuppresseurs
    • Thérapies biologiques
  • Traitements symptomatiques
  • Modifications du mode de vie
  • Chirurgie
new concept of ibd treatment
New concept of IBD treatment

Azathioprine

Anti-CD3

T cells

(wrong cycling)

DC

Inflammatory

cascade

Probiotics

Anti-IL12

Apoptotic cells

Steroid

5ASA

Regulatory

T cells

Infliximab

Azathioprine

Methotrexate

IL10

TGFb

remarques pr liminaires
Remarques préliminaires
  • La RCUH évolue habituellement par poussées entrecoupées de rémissions
  • Le traitement d’une poussée doit être conduit jusqu’à disparition des lésions
  • Un traitement d’entretien doit être maintenu
  • La chirurgie peut être virtuellement curative
facteurs influen ant les choix de traitement dans la rcuh
Facteurs influençant les choix de traitement dans la RCUH
  • Traitement d’entretien en cours lors de la poussée
  • Étendue de la maladie
  • Âge du patient et durée de la maladie
  • Sévérité de la poussée
strat gie de traitement d une pouss e
Stratégie de traitement d’une poussée
  • 5-ASA, oral ou topique
  • Corticoïdes, oral ou topique
  • Infliximab
  • Cyclosporine
  • Chirurgie
strat gie de traitement d entretien
Stratégie de traitement d’entretien
  • 5-ASA, oral ou topique
  • Azathioprine
  • Infliximab
  • Chirurgie
remarques pr liminaires1
Remarques préliminaires
  • La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active
  • N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint
  • Des lésions persistent souvent même en phases de rémission
  • Les lésions chroniques transmurales conduisent aux complications sténosantes et fistulisantes
facteurs influen ant la strat gie de traitement
Facteurs influençant la stratégie de traitement
  • Âge du patient
  • Qualité de vie
  • Aggressivité et fréquence des périodes symptomatiques
  • Localisation de la maladie
  • Existence de complications sténosantes et/ou fistulisantes
strat gie de traitement de la pouss e dans la maladie principalement il ale
Stratégie de traitement de la poussée dans la maladie principalement iléale
  • 5-ASA, Antibiotique
  • Budésonide (traitement court)
  • Azathioprine/methotrexate
  • Infliximab
  • Chirurgie
strat gie de traitement d entretien maladie principalement il ale
Stratégie de traitement d’entretien maladie principalement iléale
  • Pas de traitement (ou 5-ASA)
  • Azathioprine/methotrexate
  • infliximab
strat gie de traitement d une pouss e mala die colique
Stratégie de traitement d’une poussée mala die colique
  • 5-ASA, antibiotique
  • Corticoïde (traitement court)
  • Infliximab
  • Alimentation entérale
strat gie de traitement d entretien maladie colique
Stratégie de traitement d’entretien maladie colique
  • Pas de traitement (ou 5-ASA)
  • Azathioprine/methotrexate
  • infliximab
la maladie de crohn ano p rin ale
La maladie de Crohn ano-périnéale
  • Douleurs péri-anales, suintements, orifices fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales…
  • Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant
  • Antibiotiques (métronidazole)
  • Azathioprine
la maladie de crohn ano p rin ale1
La maladie de Crohn ano-périnéale
  • Réfractaire au traitement de première ligne ou complexe
  • Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant
  • Infliximab
  • Azathioprine, éventuel antibiotique intermittent
les immunosuppresseurs dans la maladie de crohn et rcuh
Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn et RCUH
  • Azathioprine: 2-2.5 mg/Kg
  • 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg
  • Methotrexate: 25 mg/sem IM 3mois puis 10-15 mg/sem per os, sous-cut ou IM
  • Suivi clinique et biologique régulier, durée indéfinie
l infliximab comme traitement de la maladie de crohn et rcuh
L’Infliximab comme traitement de la maladie de Crohn et RCUH
  • Indications:
    • Maladie luminale réfractaire (principalement iléale non compliquée ou colique)
    • Maladie fistulisante (principalement périanale)
  • Fait partie d’une stratégie de prise en charge et doit être associé à un immunosuppresseur
  • Exclure BK latent, exclure infections intercurentes
  • Traitements systématiques ou à la demande ?
  • Problèmes d’auto-immunités et d’immunisation contre la molécule
traitement symptomatique des ibd
Traitement symptomatique des IBD
  • Une large proportion d’IBD souffre aussi d’IBS, ou des conséquences des poussées ou chirurgies antérieures. Attention à l’escalade thérapeutique injustifiée
    • Ralentisseurs du transit
    • Questran
    • Anti-spasmodiques
    • Anti-dépresseurs
  • Jusqu’à 30% des patients IBD peuvent avoir une anémie (très majoritairement ferriprive et inflammatoire).
    • traitement par Fer oral, Fer IV
grossesse et ibd
Avant conception

attendre phase rémission

arrêt impératif MTX, ciclosporine

Discuter arrêt AZA/6MP 3 mois avant

Attendre 6 mois après anti- TNFa

Suppléments en folates

Contact avec obstétricien

Durant la grossesse

Dérivés 5ASA: diminuer dose?

Suppléments fer et folates

Arrêt tabac (MC)

Si poussée: 5ASA, corticoïdes, nutrition artificielle

prévention maladie thromboembolique si maladie active

Surveillance obstétricale renforcée 3ème trimestre

Lors de l’accouchement

Discuter césarienne si lésions anopérinéales ou AIA

Surveillance nouveau-né si corticoïdes (ISR), AZA (leucopénie), sulfasalazine (ictère)

Après accouchement

Pas d’allaitement maternel si AZA

Maintenir arrêt tabac (MC)

Grossesse et IBD
cancer et ibd
Cancer et IBD
  • Risque accru surtout dans les formes coliques. Principalement au delà de 10 ans d’évolution. >15% au delà de 20 ans.
  • Surveillance coloscopique en attendant mieux.
  • Colectomie en cas de dysplasie multifocale non résécable endoscopiquement
nutrition et ibd
Nutrition et IBD
  • Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs poussées
  • Régimes individuels (tolérances)
  • Attention aux carences
  • Dans les poussées sévères, l’alimentation entérale est équivalente à la parentérale
psychologie et ibd
Psychologie et IBD
  • Aucun profil psychologique ou psychiatrique n’a été clairement associé aux IBD
  • Le stress peut avoir une influence sur le déclenchement des poussées
  • La maladie chronique peut créer un cercle vicieux dépressif
  • Psychothérapie parfois utile
ost oporose et ibd
Ostéoporose et IBD
  • 20-40% des patients avec IBD sont ostéoporotiques
  • Risque relatif de fracture: 1.3-2.5
  • Multifactorielle
  • Faire mesure de densité osseuse et metabolisme phospho-calcique
  • Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD
  • Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca, Vit D, biphosphonate
  • Insister sur arrêt tabac et stimuler activité physique
traitement des manifestations articulaires dans les ibd
Traitement des manifestations articulaires dans les IBD
  • Différents types:
    • Axiales
    • Périphériques, multiples petites articulations
    • Périphériques quelques articulations moyenne
  • Calibrer traitement en fonction de l’impact sur qualité de vie:
    • Si léger: sulfasalazine, paracétamol
    • Si moyen: AINS
    • Si important: discuter remicade
maladie de crohn expression principalement il ale
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
  • Absence de complication

-douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée légère à modérée

  • Mesalazine 4g/j en continu
  • Antibiotiques par intermittence
  • Budésonide par intermittence
maladie de crohn expression principalement il ale1
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
  • Absence de complication

-réfractaire au traitements de première ligne

  • Intérêt des corticoïdes classiques ?
  • Discuter immunosuppresseur voire remicade
  • Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)
maladie de crohn expression principalement il ale2
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
  • Avec complication: sténose et/ou fistule

-douleur continue, inhibitions alimentaires, altération de l’état général

-traitements médicamenteux généralement inefficaces sauf corticoïdes transitoirement

  • Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)
maladie de crohn expression principalement il ale3
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
  • Prise en charge post-opératoire

-80-90% de récidive endoscopique à 1 an

-intensité de cette récidive prédit la récidive clinique

  • Pas de traitement systématique
  • Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie
  • Calibrage du traitement en fonction de la récidive endoscopique (rien, mesalazine, azathioprine)
maladie de crohn expression principalement colique
Maladie de Crohn à expression principalement colique
  • Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable
  • Traitements aigus à calibrer en fonction de la sévérité des poussées:
    • Mesalazine (4g/j)
    • Antibiotiques (quinolones, metronidazole)
    • Corticoïdes (1mg/Kg)
    • remicade
maladie de crohn expression principalement colique1
Maladie de Crohn à expression principalement colique
  • Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable
  • Traitements chroniques à calibrer en fonction de la sévérité des poussées et de leur fréquence
    • Si poussées peu sévères, peu fréquentes, répondant à la mesalazine: maintenir la mesalazine
    • Si poussées sévères, fréquentes, si corticodépendance, si nécessité de remicade: mise sous immunosuppresseurs
pouss e l g re de rcuh
Poussée légère de RCUH
  • Définition
  • 3-5 selles/j
  • Diarrhée sanglante
  • Douleurs abdos légères à modérée avant les selles
  • Pas d’impact significatif sur la vie quotidienne
  • Bon état général
pouss e l g re de rcuh1
Poussée légère de RCUH
  • Traitement de la poussée
  • Salicylés oraux (maximalisation):

Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher)

Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré)

  • Si localisation recto-sigmoïdienne: traitement par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement stéroïdes (budésonide)
pouss e l g re de rcuh2
Poussée légère de RCUH
  • Traitement d’entretien
  • Maintien du traitement ayant induit la rémission quelques mois.
  • Essai ensuite de baisser progressivement la dose (minimum 1.5-2g/j per os; topique 1j/3)
pouss e mod r e de rcuh
Poussée modérée de RCUH
  • Définition
  • 5-8 selles /j
  • Diarrhée sanglante
  • Douleurs abdominales persistantes
  • Fatigue, légère perte de poids et légère altération de l’état général
  • Impact sur la vie professionnelle et quotidienne
  • Généralement pas besoin d’hospitaliser
pouss e mod r e de rcuh1
Poussée modérée de RCUH
  • Traitement de la poussée
  • Glucocorticoïdes oraux: 0.5-1 mg/Kg d’équivalent prednisolone
  • Association éventuelle avec traitement topique (mesalazine ou stéroïdes)
pouss e mod r e de rcuh2
Poussée modérée de RCUH
  • Traitement d’entretien
  • Sevrage progressif des corticoïdes (traitement de 2 mois)
  • Mesalazine 2-4 g/j
  • Associer éventuellement traitement topique mesalazine (1/j à 2/semaine)
corticod pendance dans la rcuh
Corticodépendance dans la RCUH
  • Discuter azathioprine ou 6-MP
  • Discuter infliximab
  • Discuter chirurgie
  • Eléments influençant le choix:
    • Âge du patient
    • Durée de la maladie (risque de cancer)
    • Qualité de vie
    • Choix du patient
attaque s v re de rcuh
Attaque sévère de RCUH
  • Définition
  • Plus de 6 selles sanglantes/j
  • Fièvre
  • PA <100 mmHg
  • Poul > 100/min
  • Anémie (Hg < 10g)
  • Syndrome inflammatoire (VS >30)
  • Critères de sévérité à l’abdomen sans préparation
  • Critères de sévérité endoscopique
  • Entité d’emblée médico-chirurgicale
attaque s v re de rcuh1
Attaque sévère de RCUH
  • Traitement de première ligne
  • Corticoïdes IV: 1 à 2 mg/Kg d’équivalent prednisolone durant 1 semaine
  • Antibiothérapie (spectre digestif)
  • Régime sans résidu
  • Suivi médico-chirurgical avec examen clinique et ASP quotidien.
attaque s v re de rcuh2
Attaque sévère de RCUH
  • Traitement si échec des corticoïdes après une semaine
  • Infliximab (compassionate use)
  • Cyclosporine

Intravenous continuous infusion 5-10 days

2 mg/Kg/day

Anti-pneumocystis prophylaxis

  • 60-80% of rapid clinical remission
pouss e s v re de rcuh
Poussée sévère de RCUH
  • Traitement d’entretien
  • Discuter azathioprine ou 6-MP
  • Retraitement par infliximab
  • Discuter chirurgie
  • Eléments influençant le choix:
    • Âge du patient
    • Durée de la maladie (risque de cancer)
    • Qualité de vie
    • Choix du patient