Ošetřovatelská péče po operaci žaludku

1. Ošetřovatelská péče po operaci žaludku Olga Bürgerová

2. Cíle: • Popsat medicínský management • Sestavit obecný plán ošetřovatelské péče • Sestavit edukační plán

3. ANF žaludku:

5. Funkce žaludku: • obsah asi 1000 – 2000 ml • curvatura ventriculi minor • curvatura ventriculi maior • omentum minus • omentum maius • jednovrstevným válcovým epitelem a složena v podélné řasy,

6. Funkce žaludku: • žaludeční šťávy za 24 h se vyprodukuje asi 2000 – 3000 ml • kyselina chlorovodíková (HCl) • pepsinogenu • žaludeční lipáza štěpí při slabě kyselé reakci neutrální tuky na glycerol a mastné kyseliny • mucin, který je produkován mucinózními žlázkami je součástí zásaditého hlenu, který vytváří ochranný povlak sliznice před samonatrávením (autodigesce). • vnitřní faktor umožňující vstřebávání vitaminu B12 • gastrin • peristola • chymus

7. agresivní faktory : • acidopeptický účinek žaludeční šťávy • Helicobacter pylori (dále H. p.) –       • ulcerogenní vliv některých léků      • škodlivý vliv duodenálního sekretu při duodenogastrickém refluxu • kouření – škodlivý vliv je prokázán, ale v podrobnostech je nejasný • porucha cirkulace ve sliznici, zejména u stresového vředu

8. protektivní faktory : •  normální skladba a přiměřené množství žaludečního sekretu • intaktní mikrocirkulace v žaludeční sliznici • alkalická sekrece hydrogenkarbonátů v žaludeční šťávě • regenerační schopnost buněk žaludečního epitelu • normální sekrece endogenních prostaglandinů, které ovládají a stimulují výše uvedené mechanismy

9. Patogeneze: • agresivní žaludeční sekret proniká k oslabené sliznici (např. Helicobacter pylori, ulcerogenní léky) a dochází ke zpětné difúzi iontů vodíku (H+). Tím se uvolňuje histamin, který ve spolupráci s dalšími látkami negativně ovlivňuje mikrocirkulaci a vznikají mikrotromby. Následuje tkáňová anoxie, sekundární natrávení a výsledkem je peptický vřed. • dalším aspektem jsou anatomické vlivy, v naprosté většině případů vzniká vřed na slizničních rozhraních (duodenum – žaludeční sliznice, antrum – tělo žaludku)

10. Klasifikace peptického vředu • primární peptický vřed (vředová choroba) - do značné míry platí rovnice „pH + H. p. = vřed“ • sekundární peptický vřed - ulcerace vzniká v důsledku jiného onemocnění • stresové vředy – vznikají při lézi centrálního nervového systému (Cushingův vřed), rozsáhlých popáleninách (Curlingův vřed), polytraumatech nebo po operacích • endokrinní vředy – vznik je na podkladu Zollinger-Ellisonova syndromu, hypertyreózy • hepatogenní vředy – zapříčiněné jaterní cirhózou • vředy při těžkých bronchopulmonálních afektech – jsou často němé, projevují se až komplikacemi (perforace, krvácení) • lékové vředy – jde o již zmíněné ulcerogenní léky

11. Klinický obraz • bolest v epigastriu vyznačující se závislostí na jídle • nechutenstvím a ztrátou hmotnosti • pyróza, regurgitace, říhání a obstipace • zvracení kyselých šťáv s následným pocitem úlevy

12. Diagnostické metody • anamnéza • fyzikální vyšetření • endoskopie • u žaludečního vředu je biopsie nutná vždy • endoskopii horní části trávicího ústrojí lze provádět i jako akutní výkon ke zjištění zdroje, či léčení masivního krvácení

13. Vyšetřovací metody: • Endoskopická ultrasonografie –je kombinované ultrazvukové a endoskopické vyšetření, které se provádí endoskopem, jehož konec je vybaven malou echosondou. Zajišťuje velmi přesné posouzení stavu stěny vyšetřovaného orgánu • Počítačová tomografie (CT)- využívá se u chorob gastrointestinálního traktu málo, velký význam má spíše pro zjišťování procesů v retroperitoneální dutině.

14. Terapie: • antagonistů H2receptorů. U nás se nejběžněji používá ranitidin (Ranisan, Ranital), délka léčby je 4 – 6 týdnů • inhibitory protonové pumpy (IPP), které představují skupinu nejúčinnějších antisekrečních léků. Jsou to omeprazol (Helicid, Losec, Ultop) • eradikace H. pylori. Nejvyššího procenta eradikace (95%) a tím i dlouhodobého léčebného úspěchu se dociluje 7 – 10 denní aplikací inhibitorů protonové pumpy v kombinaci se dvěma antibiotiky (claritromycin, amoxicilin, tetracyklin). Léčba se většinou dokončuje třítýdenní aplikací inhibitorů protonové pumpy.

15. Komplikace • perforace vředu • masivně nebo opakovaně krvácející vřed • stenózy • maligně zvrhlý vřed, každý • vřed podezřelý z malignity • duodenální vřed nereagující na interní léčbu nebo vřed s výraznou deformitou pyloru • gastroduodenální vřed s výraznou hyperaciditou • gastroduodenální peptický vřed s těžkou recidivou nebo značně velký vřed • vřed v anastomóze

16. Předoperační příprava Všeobecná předoperační příprava nemocného Zvláštní předoperační příprava • zavedení nazogastrické sondy     • kanylace periferní nebo centrální žíly k předoperačnímu podání infúzí a výživy • transfúze při prokázané chronické anémii nebo při akutním krvácení z vředu • sledování základních fyziologických funkcí (tepová frekvence, krevní tlak, dechová frekvence)

17. Bezprostřední pooperační péče: • Lůžko, poloha,opatření • Stav vědomí • FF • Operační rána • Bilance tekutin • Odsávání sondy • Peristaltika – plyny • Bolest • Močení • Zvracení

18. Pooperační péče: • ATB • TEN

19. Sestra musí znát komplikace pooperačního stavu, aby mohla rozpoznat běžné pooperační potíže od závažných, život ohrožujících stavů, které vyžadují bezprostřední zásah lékaře

20. Komplikace: Komplikace bez organického nálezu: • Syndrom malého žaludku – při totální nebo 2/3 resekci dochází k tlaku až napětí v nadbřišku po nevelké dávce jídla, nemocný má pocit rychlého nasycení a nauzeu • Dumping syndrom – tlak v nadbřišku, nauzea, mdloby, slabost po přijetí tekutých a sladkých jídel • Porucha metabolismu jednoduchých cukrů – bušení srdce, bolesti hlavy, malátnost až bezvědomí za 2 – 3 hodiny po požití cukru v jakékoli podobě (v důsledku nerovnováhy glukózy v krvi); stav se většinou upraví po požití malého množství jídla • Častý je úbytek na váze a slabost, které jsou projevem poruchy metabolizmu, dále změny v krvetvorbě – anemie z nedostatku vstřebávání vitaminu B12 a železa, změny v kostech z nedostatečného vstřebávání vápníku, avitaminózy, zejm. skupin Komplikace s organickým nálezem: • dehiscence sutury, dehiscence operační rány, krvácení z anastomózy, stenóza anastomózy, uvolnění stomického drénu a zatékání obsahu do dutiny břišní

21. Operace: • Resekce I. typu = Billroth I– dvoutřetinová resekce (popř. ¾), při níž se odstraňuje vřed i část žaludku, ve kterém se tvoří gastrin a kyselina solná a po zúžení pahýlu se zakládá gastroduodenoanastomóza end-to-end. Zabraňuje vzniku recidiv. • Resekce II. typu = Billroth II) – odstranění stejné části žaludku jako u I. typu, ale zúžený pahýl se napojuje na první kličku jejuna (gastroenteroanastomóza – GEA), pahýl duodena se slepě uzavírá*. • Gastrektomie = totální resekce žaludkuje indikována buď u trvale zvýšené produkce gastrinu (sy Zollinger-Ellisonův), nebo při karcinomu. Po uzávěru pahýlu duodena se obnoví spojení trávicí trubice ezofagojejunoanastomózou • Vagotomie - resekce části bloudivého nervu (n. vagus), která se používá pro snížení sekrece žaludeční šťávy