LES THYMOREGULATEURS

1. LES THYMOREGULATEURS = Régulateurs de l’humeur  = Normothymiques

2. Traitement des troubles bipolaires • Curatif : états d’agitation, excitations maniaques • Préventif : désordres thymiques récidivants, dérèglements expansifs et dépressifs de l’humeur au cours des PMD • Action sur les 2 types de dérèglements de l’humeur (expansif / dépressif), ils se situent entre les NL et les AD

3. LE TROUBLE BIPOLAIREou « Maniaco-Dépression » • Fait partie des troubles de l’humeur, tout comme le trouble unipolaire (= dépression récurrente) • 2 phases : phase maniaque (hyperactivité) + phase dépressive avec état normal entre les deux • Danger = Risque de Suicide !!!

4. 3 types de troubles bipolaires : • TB 1 = alternance de périodes de manies et de périodes de dépression majeure avec intervalles libres. • TB 2 = alternance de périodes d’exaltation modérée et de périodes de dépression majeure avec intervalles libres. • Cyclothymie = alternance de périodes à symptômes hypomaniaques et de périodes à symptômes dépressifs.

5. 1.5 % des français • 3 pics de fréquence : ado, 25 ans, 40 ans • Terrain génétique + influence de la vie • Enjeux : • risque suicidaire • conduites à risques • addictions • désinsertion professionnelle et familiale • actes de violence, délits …

6. LES TRAITEMENTS THYMOREGULATEURS A- LE LITHIUM (TERALITHE) Métal alcalin Indications : • Prévention des rechutes de PMD (TB 1 ++) • Curatif des états d’excitations maniaques

7. Métabolisme : • Résorption intestinale rapide • Élimination urinaire • Index thérapeutique étroit !!! : Posologie individualisée pour chaque malade selon la lithiémie (0.5 à 0.8 mEq /L) et la réponse clinique Doses à augmenter par paliers, puis dosages sanguins réguliers (1/sem la 1er mois, puis 1/mois le 1er trimestre puis 1/ 2 mois)

8. Mécanisme d’action : Complexe et incomplètement élucidé = stabilisateur de membrane, action sur les canaux Na / K  interaction avec de nombreux neuromédiateurs. Effets indésirables : Diarrhées, nausées, sédation, polyurie, polydipsie, tremblements, hypotonie musculaire, baisse de la libido, prise de poids, alopécie, possibles troubles cardiaques, goitre isolé (euthyroïdien) ou associé à une hypothyroïdie (parfois hyperthyroïdie).

9. Contre-Indications : -      - insuffisance rénale même modérée -      - régimes désodés ou hyposodés -      - grossesse au 1er trimestre -      - allaitement Interactions médicamenteuses : Médicaments à élimination rénale : IEC, AINS, Diurétiques, Carbamazépine, NL …  augmentation de la toxicité du lithium.

10. Précautions d’emploi et rôle infirmier : • Surveillance biologique ++ • Lithiémie • EEG, ECG, ionogramme, bilan rénal, bilan thyroïdien, béta-hCG … • Ne pas modifier les apports sodés : modification de la réabsorption tubulaire • Expliquer au patient le principe du traitement : régularité des prises, rigueur des contrôles …

11. Reconnaître les signes de surdosage :  Troubles cardiaques (perturbations ECG, troubles du rythme)  Syndrome cérébelleux (incoordination des mouvements, troubles de l’équilibre, troubles de la vigilance)  Accentuation des effets secondaires déjà décrits (nausées, tremblements, soif …) • Si apparition des symptômes de surdosage : Arrêt immédiat du traitement Contrôle de la lithiémie Diurèse osmotique, adjonction de NaCl (sel)

12. B- LES THYMOREGULATEURS ANTI-CONVULSIVANTS Divalproate de sodium (DEPAKOTE) Valpromide (DEPAMIDE) Carbamazépine (TEGRETOL) Accès dépressifs ou maniaques considérés comme des équivalents épileptiques avec un seuil de déclenchement de la crise. Indiqués en cas de CI ou d’intolérance au Lithium.

13.  DIVALPROATE DE SODIUM (DEPAKOTE) et VALPROMIDE (DEPAMIDE) Indications : -       -  curatif dans les épisodes maniaques -       - prophylaxie éventuelle des épisodes maniaques (si bonne réponse en curatif) -       - utilisés en 2ème intention dans le trouble bipolaire de type 1, préférentiellement utilisés dans le trouble bipolaire de type 2 et la cyclothymie.

14. Métabolisme : Métabolisation hépatique, élimination rénale Effets indésirables : Hépatopathie, nausées, somnolence, thrombopénie, alopécie, anomalies de la coagulation Contre-Indications : • atteinte hépatique • grossesse : risque de spina bifida ; si la femme est enceinte ne pas interrompre un traitement efficace mais assurer le dépistage d’une anomalie éventuelle de fermeture du tube neural.

15. Interactions médicamenteuses :      -  Associations contre-indiquées : Méfloquine (LARIAM) et millepertuis, qui entraînent une diminution des concentrations plasmatiques de l’anticonvulsivant -      -   Autres interactions : Carbamazépine (risque de surdosage de la CBZ, de plus la CBZ est inducteur enzymatique) Alcool Médicaments dépresseurs du SNC (effets sédatifs accrus)

16. Précaution d’emploi et rôle infirmier : • faire un bilan avant la mise en place du traitement (bilan hépatique, NFS, plaquettes, Temps de saignement ) puis une surveillance périodique. • Administration à doses progressives, en augmentant la posologie par paliers tous les 2 à 3 jours.

17.  CARBAMAZEPINE (TEGRETOL) Indications : Idem DEPAKOTE et DEPAMIDE Intérêt dans les PMD à cycles courts (> 4 épisodes en 1 an) mais !!! Toxicité > à celle des 2 autres. !!! La CBZ est un puissant inducteur enzymatique  nombreuses interactions médicamenteuses !!!

18. Effets indésirables : Somnolence, ataxie, troubles digestifs, sécheresse de la bouche, confusion ou agitation chez le sujet âgé, réactions cutanées allergiques, leucopénie, thrombocytopénie, anémie, perturbations hépatiques, hyponatrémie, alopécie … Contre- Indications : -         - bloc auriculo-ventriculaire -         - perturbations hépatiques et hématologiques -         - grossesse, allaitement

19. Interactions médicamenteuses : Nombreuses interactions médicamenteuses dues à sa particularité de puissant inducteur enzymatique : la CBZ accélère le métabolisme hépatique de tous les médicaments à métabolisation hépatique, et par conséquent diminuent leur efficacité !!! (sont dégradés trop rapidement). L’effet est d’autant plus marqué que le médicament associé possède une forte métabolisation hépatique. !!! Attention en particulier à l’interaction avec les AVK et les contraceptifs oraux.

20. Précautions d’emploi et rôle infirmier : • hémogramme et bilans hépatiques avant le début du traitement, 1 fois / semaine le premier mois de traitement, puis contrôles si signes cliniques d’appels (ex : fièvre ou infection, contrôler l’hémogramme). • Interrompre le traitement si modification franche de l’hémogramme, altération de la fonction hépatique ou manifestations allergiques.    - Surveillance particulière si insuffisance cardiaque, affections hépatiques ou rénales, chez le sujet âgé  adaptations posologiques.

21. C- LES ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES  Rispéridone (RISPERDAL) • Olanzapine (ZYPREXA) Indications : Indication récente dans la PMD (rappel : indication première = schizophrénie) Action sur les manies sans effets secondaires sur l’humeur + action préventive

22. Effets indésirables : Prise de poids (ZYPREXA), somnolence, dyskinésies, vertiges, constipation, hypotension, troubles sexuels, dérèglements endocriniens. Interactions médicamenteuses : -        - autres dépresseurs du SNC, alcool -        - agonistes dopaminergiques -        - lévodopa - CBZ

23. D- En cas d’échec thérapeutique des traitements médicamenteux : l’ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE. Principe : Déclencher une crise convulsive chez le patient endormi et curarisé. C’est le mécanisme neurologique qui suit la convulsion qui traite. Effet indésirable : Troubles de la mémoire

24. CONCLUSION • Le trouble bipolaire est très invalidant si absence de prise en charge • Son diagnostic est souvent tardif • Le risque suicidaire est important ++ • Engager tout l’entourage du patient dans le traitement • Importance de la relation avec l’équipe soignante

25. Thymorégulateurs = traitement du trouble bipolaire (PMD) • Ne pas donner de traitement AD à un patient bipolaire car risque de déclencher un « virage maniaque »!!! • Ne pas donner un traitement NL à un malade bipolaire car risque d’effet dépressiogène !!!