Marzo de 2008

1. Sistemas de SaludCiro Alberto Amaya COPA/PyLOLuis José Novoa COPACamilo Olaya TESONubia Milena Velasco COPA/PyLORoberto Zarama TESO Marzo de 2008

2. Agenda Justificación Retos – Frentes de acción Logística hospitalaria Teoría de la decisión Planeación y organización de sistemas Perspectivas

3. 1. Justificación (1/2) • Países de bajos ingresos • 80% de población desnutrida o con enfermedades infecciosas. • 25% de niños sin vacunas. • Mayoría de personas sin acceso a sistemas básicos de salud. • Desplazamiento vs. Crecimiento de la infraestructura de salud. • Gasto per cápita en salud para el año 2000 US$15. • USA • 46% del costo debido a actividades logísticas • Del 30% - 40% en desperdicios, exceso de inversión en IT. 90K de muertes por errores prevenibles • 20% de test perdidos o repetidos • Poca continuidad en el tratamiento Fuente: Rardin (CIHL), 2007 Tomado de: Operations Research and Health Care

4. 1. Justificación (2/2) • General • Incremento en la esperanza de vida • Incrementa el costo en salud debido a nuevas tecnologías • Inadecuada infraestructura y deficiente funcionamiento del sistema de salud. • Gastos en actividades diferentes a la función básica de los hospitales. • Falta de un adecuado modelo de gestión

5. } Entorno Reguladores, políticas, consumidores, etc. Planeación y Gestión Red Conjuntos de IPS, redes urbanas y regionales, etc. } Organización Hospitales, clínicas, laboratorios, etc. Logística Hospitalaria Equipo Cuidado de grupos y familias } Población Intervención en poblaciones de pacientes Práctica Médica Paciente Cuidado de individuos Sistemas de saludNiveles de cuidado y atención

6. 2. Retos y frentes de acción • ¿Cómo proveer un sistema de salud eficiente a los ciudadanos usando las limitaciones en recursos que se presentan? • ¿Cuáles son las necesidades básicas de los ciudadanos? • ¿Cómo mejorar y medir la calidad de la salud y todo lo relacionado con salud en todas las etapas de la vida? • ¿Cómo diseñar un sistema de salud que pueda satisfacer las necesidades en salud de la manera más efectiva y eficiente posible? Planeación y Gestión Logística Hospitalaria Práctica Médica Hospitalaria - Decisiones

7. 3. Logística Hospitalaria

8. Definición • Logística hospitalaria: tradicionalmente llamada logística interna. Actividades y procesos necesarios para mantener los servicios • procesos de adquisición, • recepción y • distribución • Según Swinehart et al. (1995): • la gestión de la demanda, • Flujo de pacientes desde su admisión hasta su dada de alta, • las actividades de logística externa y • los servicios a los pacientes. • El término logística hospitalaria reagrupa todas las actividades de transformación y de flujo de recursos y pacientes.

9. Paralelo Manufactura/LH (1/2)

10. Proyectos Primera experiencia: Identificar problemas críticos en un hospital público

11. Rutas de recolección de ropasucia SITUACIÓN ACTUAL: PROBLEMAS IDENTIFICADOS

12. Rutas de recolección de ropa sucia • ¿Qué se debehacer?: Optimizarlasrutas de recolección de ropasucia • Evitarvisitasinnecesarias a lasáreas de los hospitales • Preguntas claves: • ¿Cómovisitarlasáreas del hospital? (RutasóptimasMínimadistancia) • ¿Cuántorecoger en cadaruta?(Cantidadesóptimas) • ¿Con quéfrecuenciavisitar un área? (Frecuencia) SOLUCIÓN PROPUESTA: NUEVA CONFIGURACIÓN DEL SERVICIO

13. Rutas de recolección de ropa sucia SOLUCIÓN PROPUESTA: ¿POR QUÉ UN MODELO BASADO EN SDCVRP?

14. Almacenes - Farmacias SITUACIÓN ACTUAL: ¿POR QUÉ LA FARMACIA? MOTIVACIÓN • Principalescaracterísticas del almacén: • Cerca de 220 posiciones para asignar productos • Dos pisos y ausencia de escaleras para subir al segundo piso • 928 referencias de productos farmacéuticos con diferentes formas y tamaños • La asignación es hecha en orden alfabético

15. Almacenes - Farmacia PROBLEMAS IDENTIFICADOS

16. Almacenes - Farmacia PROBLEMA DE ASIGNACIÓN: MODELO PROPUESTO

17. Inventariosmultiescalapara la cadena de abastecimiento de medicamentos • Puntossecuenciales de almacenamiento: • Múltiples items • Items con demandaestacionaria y estocástica: Durante un intervalofijo de tiempo, el valor esperado de la demandaesconstante, por lo quepuede ser expresadacomounatasaconstante. ¿CUÁL ES EL COMPORTAMIENTO ACTUAL DE LA CADENA DE ABASTECIMIENTO DEL HOSPITAL? Proveedor externo Almacén principal Farmacias Pacientes

18. Farmacia1 Farmacia2 Farmacia 3 Farmacia4 Inventariosmultiescalapara la cadena de abastecimiento de medicamentos ¿Cuáles el interés principal? Control de inventario a lo largo de la cadena de abastecimiento: coordinando el nivel del inventario en el almacén principal con lasordenescolocadasporcadauna de lasfarmacias ENFOQUE Almacén principal

19. Inventariosmultiescalapara la cadena de abastecimiento de medicamentos MODELO PROPUESTO

20. Departamento de urgencias (DU) • Triage en el mundo • Triage en el hospital: • Otrosinconvenientes: • Ausencia de registrosdigitales, todos son hechos a mano • Sólo 3.89% de los pacientesnecesitanasistenciainmediata, 24.5% van a DU porquequieren ser atendidos el mismodía SITUACIÓN ACTUAL

21. Departamento de urgencias SITUACIÓN ACTUAL ¿QUÉ HACER?

22. Departamento de urgencias METODOLOGÍA     

23. Departamento de urgencias - Simulación • ¿Cómo resolver los iconos ? • Evaluación de diferentesalternativaspararecolección de datos: • “Marcar” los pacientes (brazaletes) • Controlarcadasituaciónllenandoformas de registro • Medición manual • Características a considerar: • Presupuesto • Magnitud del flujo de pacientes • Costos de mantenimiento • Flexibilidadparaentender el flujo de pacientes en DU ASPECTOS ADICIONALES

24. Plan de respuesta a desastres • La ciudad y el hospital debenestarpreparadosparaatenderdesastresnaturales, accidentes y actosterroristascomo: Estoseventos se caracterizanpor un importanteincremento en la demanda de servicios de urgencias SITUACIÓN ACTUAL

25. Plan de respuesta a desastres • ¿Cuáles el máximonúmero de pacientesquepuedetenerasistenciamédica en los DU de la ciudad? • ¿Cómopuede el Centro Regulador de Urgencias (CRU) coordinarlasambulancias y los DU, de maneraqueseanasignadospacientes a hospitalesminimizando el tiempo de respuesta? • ¿Quérecomendacionespuedenhacerseparamejorar los procedimientosactuales en estoscasos? • PREGUNTAS A RESPONDER

26. Plan de respuesta a desastres • El mismosistema de comunicaciónesutilizadotodos los días entre los hospitales • Enviandopacientes a hospitalesque les provean el serviciorequerido • La decisión de a qué hospital se envía un pacienteesbasada en la experiencia de unaenfermeraentrenada COMPORTAMIENTO DEL SISTEMA Y OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

27. Plan de respuesta a desastres • Minimizar: Tiempo de asignación de unacita + Tiempo de viaje a un hospital • Restricciones: • El hospital querecibe el pacientedebeprestar el serviciorequerido • La compañíaqueaseguradoradebeautorizar el servicio en el hospital seleccionado. MODELO Un modelo de programación lineal seráprobado de maneraque la decisióntomadatenga en cuenta los beneficios del paciente

28. Nuevosproyectos FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA

29. Nuevosproyectos FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL

30. Nuevosproyectos CENTRO DE INVESTIGACIONES DE LA FALCULTAD DE INGENIERIA CIFI HOSPITAL MILITAR

31. 4. TEORÍA DE LA DECISIÓN

32. Práctica clínica • Aplicación de modelos matemáticos de decisión como apoyo a la toma compartida de decisiones. • Incertidumbre en el proceso de toma de decisiones médicas • Análisis de decisiones permite la evaluación de alternativas incluyendo información relevante. • Influencia de gran cantidad de variables que dificultan el juicio clínico. • Antecedentes: variación en la práctica, involucrar al paciente, aumento en el número de opciones. • El paciente como agente activo en el proceso de toma de decisiones de tratamiento médico • Importancia de la existencia de un escenario de investigación conjunto entre médicos y conocedores del análisis de decisiones

33. Problemática • Desconocimiento del riesgo de presentar cáncer de seno • Dificultad en el seguimiento • Desconocimiento de los factores más relevantes para la población colombiana • Dificulta una prevención eficaz de la enfermedad

34. Red objetivo

35. Red inicial Probabilidades arrojadas por la base de datos Probabilidades calculadas – Teorema de Bayes Prevalencias

36. Resultados 1 Mujer de 50 años, cuya madre sufrió de cáncer de seno, su primera menstruación se presentó a los 14 años y no tiene hijos. 2 Mujer de 50 años, sin familiares con cáncer de seno, su primera menstruación se presentó a los 14 años y tuvo su primer hijo vivo a los 23 años. Factor hereditario: más influyente. Máximo riesgo evaluado en 31.82%, comparado con un máximo de 13.35% De una mujer sin este factor de riesgo. 1 2 Los resultados obtenidos se diferencian en 2 puntos porcentuales de los resultados obtenidos por Gail

37. 5. PLANEACIÓN Y GESTIÓN

38. Gestión organizacional de sistemas de salud • Gestión organizacional, planeación, coordinación, monitoreo, control • Diagnóstico organizacional y diseño de políticas • Desarrollo de simuladores computacionales apoyan procesos de toma de decisión • Áreas de trabajo: • Diagnóstico y problemas organizacionales, ej.: • Listas de espera. Tiempos de residencia. Flujos de pacientes, información y recursos. • Interacción entre diferentes áreas de un sistema de salud • Calidad en atención y prestación de servicio. Relaciones con la comunidad. • Diseño de políticas • Análisis “qué sucedería si…”. • Modelos para apoyar procesos de planeación, generación de escenarios y diseño de estrategias • Modelos para el apoyo al diseño de políticas públicas, ej. salud pública y epidemiología

39. Ejemplos de proyectos realizados • Estancia hospitalaria (H. El Tunal) • Calidad en la atención (H. El Tunal) • Diseño del servicio de medicina social (Fund. Santa Fe)

40. Estancia hospitalaria (H. El Tunal) • Estancia hospitalaria: espacio de tiempo que invierte un paciente en condición de hospitalizado en las instalaciones de un hospital. • El tiempo se empieza a contar a partir del momento en que el paciente es asignado a una camilla. • IPS incurre en costos por manutención de pacientes hospitalizados. • En promedio el 20% de los pacientes que llegan deben ser direccionados a otras unidades de salud • Se realizó un modelo de simulación de dinámica de sistemas para examinar efectos de políticas que puedan reducir la estancia hospitalaria.

41. Modelo causal

42. Resultados y políticas Escenario base: Estancia hospitalaria promedio:4.83 días. Ejemplo de política: mejoría en ICAR*. Una mejora en las condiciones higiénicas de las instalaciones previene la propagación de enfermedades y surgimiento de infecciones que aumentan las complicaciones de un paciente, y consecuentemente aumenta su estancia hospitalaria. E.g.: las camillas con pacientes siendo atendidos se encuentran a una distancia cercana al espacio proveído para la llegada de pacientes a urgencias lo que aumenta la posibilidad de infección y contagio de enfermedades, tanto para los pacientes que se encuentran en atención como para los pacientes que ingresan buscando atención. Una reducción en un 10% del ICAR reduce la estancia hospitalaria a 4,59 días. * Indice de Complicaciones Ajustado por Riesgo (ICAR): número de complicaciones sufridas en un período dividido por el número de complicaciones esperadas en función del riesgo de cada paciente

43. Fuente: VEEDURÍA DISTRITAL, Ranking Hospitales 2006 Calidad en la atención (Hospital El Tunal) • Aspecto a examinar: la calidad de atención • Según la Veeduría Distrital: • 2005: estuvo posicionado como el mejor Hospital de nivel 3 en Bogotá: 78,4 / 100 puntos. • 2006: 74,66 / 100 (segundo lugar) • Calidad = f(productividad, rendimiento, efectividad, oportunidad) “El porcentaje ocupacional que en promedio para el año 2006 fue del 109.3%, refleja una baja gestión por cuanto significa que hubo sobreutilización del recurso físico; además, en caso de presentarse una emergencia, el hospital no contaría con camas disponibles para atenderla, adicionalmente se debe tener en cuenta el tiempo necesario para los procedimientos de desinfección”. (Veeduría Distrital, 2006)

44. Modelo causal

45. Simulaciones y resultados  El factor que mayor influencia negativa tiene sobre la calidad en la atención corresponde al porcentaje de cancelación de citas por parte del hospital, ya que afecta de manera directa al indicador de oportunidad y éste a su vez es el de mayor incidencia sobre la calidad en la atención.

46. Diseño del servicio de medicina social (Fundación Santa Fe) • Proyecto en curso • Diseño del servicio de medicina familiar y visitas domiciliarias realizado por los estudiantes de la Facultad de Medicina en la Fundación • Estandarización del servicio • Coordinación entre diferentes unidades de la clínica • Planeación • Monitoreo a pacientes – observación del sistema • Medidas de desempeño • Diseño de políticas • Aprendizaje organizacional • 7 estudiantes de pregrado y uno de maestría realizan sus tesis de grado como parte de este proyecto

47. 6. Perspectiva • Integración docencia – investigación • Estudiantes de pregrado y posgrado involucrados • Material académico para los cursos • Interdisciplinariedad • Tres grupos de investigación involucrados • Visión integrada y global de sistemas de salud • dfsds